張 蕊 張巧思 梁 巍 于春晶

大連市第三人民醫(yī)院眼科，遼寧大連 116033

高度近視為近年青少年人群中高發(fā)疾病，研究提示全球范圍內(nèi)高度近視發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的升高趨勢(shì)[1]，尤其在亞洲黃種人群中更為明顯。我國(guó)高度近視人群以青少年人群為主，如未能得到及時(shí)有效的干預(yù)，將嚴(yán)重?fù)p害患者視力，甚至引起失明[2]。高度近視者隨著病程的延長(zhǎng)，其發(fā)生眼底病變的比例增高，進(jìn)而加重對(duì)患者視力的損害[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療手段與技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的高度近視患者治療上選擇手術(shù)干預(yù)[4]。以往常用的手術(shù)方法包括有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)（ICL）與角膜屈光手術(shù)[5]，其均能較大程度提高患者視力，且臨床效果穩(wěn)定，但對(duì)術(shù)后高階像差的影響[6]，極少有研究涉及，本研究則主要探討有晶體眼人工晶體植入術(shù)ICL 和全飛秒 （SMILE）治療高度近視后，患者不同瞳孔直徑時(shí)高階像差變化及其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和視力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2019年6月大連市第三人民醫(yī)院收治的80例高度近視患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男20例，女20例；年齡12～18歲，平均（16.1±1.2）歲；病程1～5年，平均（3.3±0.5）年；入組前平均等效球鏡（-6.5±0.3）D。對(duì)照組中，男19例，女21例；年齡12～18歲，平均（16.0±1.3）歲；病程1～5年，平均（3.4±0.4）年；入組前平均等效球鏡（-6.6±0.3）D。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組前均通過散瞳驗(yàn)光確診高度近視（≥-6.00 D）；②屈光度數(shù)穩(wěn)定在2年以上；③入組前1 周停止佩戴軟性角膜接觸鏡；④入組前3個(gè)月停止佩戴硬性角膜接觸鏡；⑤所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確眼部急、慢性感染、角膜斑翳、圓錐角膜、干眼癥及各種類型青光眼；②既往眼外傷史；③患有免疫系統(tǒng)疾??；④患有精神疾患；⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組實(shí)施ICL 植入術(shù)，根據(jù)ICL 晶體網(wǎng)站提示人工晶體度數(shù)與型號(hào)，在表面麻醉完善后，與顳側(cè)行寬度為3 mm 透明角膜切口，置入注射器頭置后緩慢推進(jìn)，于定位孔右前端，通過特制晶體調(diào)位鉤置入人工晶體，明確人工晶體位置，光學(xué)中心及水密切口后術(shù)畢。

對(duì)照組實(shí)施SMILE 術(shù)，先以4 g/L 鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥中國(guó)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，批號(hào)201701263）實(shí)施表面麻醉，隨后行中心定位并開啟激光掃描，根據(jù)患者角膜瓣厚度、目標(biāo)屈光度等設(shè)置調(diào)節(jié)飛秒激光儀參數(shù)（能量500 kHz，130 nJ，角膜瓣厚度100 μm，邊切角90°，透鏡直徑6.5 mm），完成角膜層間兩次深度掃描后，結(jié)合顯微分離鏟與角膜顯微鑷取出透鏡，術(shù)畢平衡鹽液沖洗、局部應(yīng)用抗生素、人工淚液并使用硬質(zhì)眼罩包眼。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后1年，比較兩組患者3 mm 與5 mm 瞳孔直徑時(shí)晶狀體高階像差；②術(shù)后1年，比較兩組患者術(shù)后3 mm 與5 mm 瞳孔直徑時(shí)全眼高階像差；③比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度；④比較兩組患者隨訪1年期間視力變化情況。

3 mm 與5 mm 瞳孔直徑時(shí)晶狀體、全眼高階像差均通過德國(guó)Allegretto Wave Light Analyzer 波陣面像差儀進(jìn)行測(cè)量；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)以Topcon 非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡實(shí)施自動(dòng)計(jì)數(shù)；視力測(cè)定通過標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者晶狀體高階像差的比較

術(shù)后1年，觀察組3 mm 與5 mm 瞳孔直徑時(shí)晶狀體高階像差水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者晶狀體高階像差的比較（±s）

表1 兩組患者晶狀體高階像差的比較（±s）

組別例數(shù) 3 mm 瞳孔直徑 5 mm 瞳孔直徑觀察組對(duì)照組t值P值40 40 0.021±0.010 0.039±0.015 6.315 0.000 0.026±0.008 0.051±0.021 7.036 0.000

2.2 兩組患者全眼高階像差的比較

術(shù)后1年，觀察組3 mm 與5 mm 瞳孔直徑時(shí)全眼高階像差水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者全眼高階像差的比較（±s）

表2 兩組患者全眼高階像差的比較（±s）

組別例數(shù) 3 mm 瞳孔直徑 5 mm 瞳孔直徑觀察組對(duì)照組t值P值40 40 0.098±0.012 0.115±0.023 4.144 0.000 0.102±0.013 0.135±0.029 6.567 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較

術(shù)前兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較（個(gè)/mm2，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度的比較（個(gè)/mm2，±s）

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值40 40 2510.5±108.8 2510.6±108.7 0.004 0.997 2681.6±122.9 2568.1±113.7 4.287 0.000 6.593 2.312 0.000 0.023

2.4 兩組患者術(shù)前及隨訪期間視力變化情況

兩組術(shù)前視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年視力均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組視力高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)前及隨訪期間視力變化情況（°，±s）

表4 兩組患者術(shù)前及隨訪期間視力變化情況（°，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年觀察組對(duì)照組t值P值40 40 0.1±0.1 0.1±0.1 0.000 1.000 1.2±0.2*0.9±0.1*11.314 0.000 1.0±0.2*0.6±0.1*11.314 0.000 0.8±0.1*0.5±0.1*13.416 0.000

3 討論

屈光度在-6.0 D 及以上即可診斷為高度近視。研究提示我國(guó)青少年人群中高度近視的發(fā)病率高達(dá)20%，高中生最為明顯。高度近視患者隨著病程的延長(zhǎng)，將引起眼底病變的加劇，如視網(wǎng)膜變性、裂孔、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜的萎縮、黃斑出血等，甚至導(dǎo)致患者失明[7-8]。近年越來越多的高度近視患者選擇屈光手術(shù)進(jìn)行矯治[9]。而目前臨床上常用的矯治高度近視的屈光手術(shù)包括角膜屈光手術(shù)與ICL 手術(shù)[10]。其中ICL 植入技術(shù)被認(rèn)為其更有效地拓寬了屈光手術(shù)的適應(yīng)癥，尤其是針對(duì)超高度近視以及角膜偏薄者，其治療效果得到大大改善[11]。

針對(duì)高度近視患者，本研究觀察組使用ICL 植入，對(duì)照組應(yīng)用SMILE 技術(shù)治療，觀察組3 mm 與5 mm瞳孔直徑時(shí)晶狀體與全眼高階像差水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示高度近視患者，實(shí)施ICL 植入術(shù)相對(duì)于SMILE 技術(shù)，能更好地降低術(shù)后高階像差，確保手術(shù)效果。另外比較兩組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度發(fā)現(xiàn)，觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05）。提示高度近視患者，實(shí)施ICL 植入術(shù)相對(duì)于SMILE 技術(shù)，更利于術(shù)后角膜細(xì)胞的自我恢復(fù)，提高角膜細(xì)胞的再生能力。最后比較兩組患者隨訪期間視力變化發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，其視力均高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說明針對(duì)高度近視患者，實(shí)施ICL 植入術(shù)相對(duì)于SMILE 技術(shù)，患者術(shù)后視力恢復(fù)更明顯[12]。

針對(duì)高度近視者實(shí)施SMILE 技術(shù)，由于角膜切削區(qū)與非切削區(qū)存在較大的屈光度差異，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)入眼部的光線出現(xiàn)折射，造成成像差增大、對(duì)比度下降等視覺問題[13-14]。實(shí)施ICL 植入則能最大限度的保留生理角膜完整性，同時(shí)植入的人工晶體還在一定程度上放大了視網(wǎng)膜成像倍率，改善患者光對(duì)比敏感度，且ICL 植入不會(huì)造成角膜自身生理結(jié)構(gòu)的紊亂，可以更好的的保留人體眼部正常調(diào)節(jié)能力，從而得到更理想的手術(shù)治療效果[15-16]。實(shí)施ICL 植入術(shù)，無需術(shù)中縫合角膜組織，其可將矯正近視與散光同時(shí)進(jìn)行，被認(rèn)為是目前治療高度近視甚至超高度近視最理想的方法之一[17-18]。

綜上所述，針對(duì)高度近視患者，實(shí)施ICL 植入術(shù)，能有效地降低術(shù)后高階像差，改善角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高術(shù)后視力。