楊 勇

江西省九江市第六人民醫(yī)院普外科，江西九江 332005

腹股溝疝是一種較為常見的普外科疾病，臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、局部脹痛及牽扯痛等，嚴重影響患者日常生活與工作[1-2]。目前臨床上主要采用外科修補方式治療此病，Lichenstein 于1989年首次提出開放式無張力疝修補術(shù)（TFHR）[3]。相比于傳統(tǒng)疝修補術(shù)，TFHR 可有效解決因術(shù)后修補區(qū)縫合張力較大導致患者術(shù)區(qū)疼痛的問題，現(xiàn)已成為臨床治療腹股溝疝的重要治療方式。近年隨著腔鏡技術(shù)以及微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)（TAPP）已逐漸應用于臨床并得到廣泛認可。TAPP 改變了傳統(tǒng)手術(shù)入路以及修補部位，有效提升臨床治愈率并減輕術(shù)后疼痛。但目前關(guān)于對比兩種術(shù)式的相關(guān)專項研究較少[4]，基于此，本研究旨在探討TAPP 對成人腹股溝疝患者應激激素及疼痛程度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2020年4月九江市第六人民醫(yī)院收治的80例成人腹股溝疝患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（40例）與觀察組（40例）。對照組中，男36例，女4例；年齡26～81歲，平均（57.32±14.26）歲；病程6～12個月，平均（9.12±1.34）個月；斜疝34例，直疝6例；腹股溝疝分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型27例。觀察組中，男38例，女2例；年齡24～83歲，平均（57.24±13.15）歲；病程7～13個月，平均（9.08±1.37）個月；斜疝33例，直疝7例；腹股溝疝分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：①均符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[5]中相關(guān)診斷標準；②均為原發(fā)性疝；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、肺等器官功能障礙；②手術(shù)禁忌證患者；③下腹部手術(shù)史患者；④合并惡性腫瘤患者；⑤既往恥骨弓手術(shù)史患者；⑥合并凝血功能障礙患者；⑦治療依從性不高患者。

1.2 方法

兩組患者入院后均予以腹股溝疝常規(guī)治療，包括疝氣帶、止痛以及抗感染等。

對照組予以TFHR 治療。指導患者取平仰臥位并行硬膜外麻醉，行常規(guī)消毒鋪巾處理后于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中心處做5 cm 左右切口，逐層分離組織至腹外斜肌腱膜后游離疝囊并將其置于腹膜外間隙，取網(wǎng)塞置入疝環(huán)并將其邊緣與疝環(huán)四周筋膜縫合，而后固定網(wǎng)塞并游離精索，后置入補片并將其與一側(cè)腹股溝韌帶、聯(lián)合腱及恥骨結(jié)節(jié)縫合，清洗創(chuàng)口后逐層縫合切口。

觀察組予以TAPP 治療。指導患者取平臥位并行全麻及常規(guī)消毒鋪巾處理，取10 mm 穿刺管經(jīng)臍部置入作觀察孔并建立氣腹，維持氣腹壓力12～14 mmHg，分別于患者對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平處與患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平處置入兩枚Trocar，輔助患者取頭低腳高位，置入腹腔鏡觀察腹股溝疝位置、尺寸，游離腹股溝疝附近腸管獲取術(shù)野，取內(nèi)環(huán)口上側(cè)切開壁腹膜進入腹膜前間隙，分離壁腹膜直至顯露精索并將其腹壁化；測定需分離尺寸，將補片裁減至合適尺寸置入并鋪平，后縫合腹膜。術(shù)畢觀察無明顯出血后清點手術(shù)器械、關(guān)閉氣腹并縫合穿刺孔。

兩組術(shù)后均予以抗感染等治療。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組臨床療效、應激激素水平以及疼痛程度。

①臨床療效分為顯效、有效及無效。顯效：患者臨床癥狀完全消失且無明顯不適；有效：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但術(shù)后可能存在輕微疼痛及不適；無效：患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重[6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②分別于術(shù)前和術(shù)后3 d 取患者外周靜脈血5 mL 以3000 r/min 離心提取出血清，離心15 min，離心半徑10 cm，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定兩組應激激素指標，包括皮質(zhì)醇（Cor）、醛固酮（ALD）及去甲腎上腺素（NE）；③疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[7]進行評定，滿分10分。0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)前后應激激素水平的比較

兩組術(shù)前各應激激素水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 d 的Cor、ALD 及NE水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d兩組Cor、ALD 及NE水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后應激激素水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后應激激素水平的比較（±s）

組別 Cor（ng/mL） ALD（ng/L） NE（ng/L）對照組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d t值P值觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后3 d t值P值203.14±17.25 241.58±22.53 8.568 0.000 18.14±1.95 31.74±3.86 19.890 0.000 219.13±21.54 264.37±24.18 8.836 0.000 t 術(shù)前組間比較值P術(shù)前組間比較值t 術(shù)后3 d 組間比較值P術(shù)后3 d 組間比較值203.29±17.18 213.47±17.42 2.632 0.010 0.039 0.969 6.243 0.000 18.09±1.84 19.47±1.92 3.282 0.002 0.118 0.906 18.000 0.000 220.08±21.41 224.16±22.05 0.840 0.404 0.198 0.844 7.771 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 的比較

兩組術(shù)前VAS 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 d 的VAS 低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后3 d 兩組VAS 均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 的比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d t值 P值對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值5.74±0.98 5.71±0.95 0.139 0.890 3.51±0.62 2.13±0.54 10.615 0.000 12.162 20.720 0.000 0.000

3 討論

腹股溝通常是指下腹壁與大腿交界處形成的三角區(qū)域，而腹股溝疝指的是患者腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)缺損所突出產(chǎn)生的包塊，又稱為“疝氣”，可分為腹股溝斜疝與腹股溝直疝[8]。目前臨床常采用TFHR與TAPP 治療此疾病，但關(guān)于兩種術(shù)式對患者應激損傷及疼痛程度的相關(guān)報道較少[9]。

本研究將兩種術(shù)式分別用于成人腹股溝疝患者，觀察兩組應激激素水平以及疼痛程度，其中應激激素主要包括Cor、ALD 及NE。Cor 可維持機體正常生理機能，能夠有效反映患者體內(nèi)應激激素水平高低；ALD 是人體內(nèi)用于調(diào)節(jié)血容量的激素，可維持體內(nèi)水鹽平衡，其水平高低亦可反映激素水平；NE 是人體內(nèi)釋放腦內(nèi)腎上腺素的主要遞質(zhì)，人體在受到疼痛時其水平會迅速上升；三者均可有效反映機體應激反應，具有靈敏度較高等特點[10-11]。本研究結(jié)果提示，觀察組臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d 觀察組Cor、ALD 及NE水平低于對照組，術(shù)后3 d 兩組Cor、ALD 及NE水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d 觀察組VAS評分低于觀察組，術(shù)后3 d 兩組VAS評分均低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其原因可能在于，TFHR 難度較小且術(shù)者易掌握，而此術(shù)式中需剪開較多肌肉組織及筋膜，故導致患者機體創(chuàng)傷較大，還可導致其神經(jīng)受損以及長時間的術(shù)后疼痛，甚至引起諸多術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者預后[12-13]。而TAPP術(shù)野清晰，操作空間較大，術(shù)者易探清腹股溝疝位置、尺寸等，可最大程度規(guī)避對于患者健康組織的損傷；且此術(shù)式可發(fā)現(xiàn)除腹股溝外的其余隱匿性疝，減輕患者可能行二次手術(shù)的痛苦；TAPP術(shù)中可避免對患者健康神經(jīng)誤縫而導致患者疼痛應激激素水平上升，且通過腹腔鏡可直視間隙是否存在主要血管及較多神經(jīng)分布，有利于補片放置，利于患者預后[14-15]。駱忠興[16]研究結(jié)果顯示，TAPP 治療成人腹股溝疝效果良好，患者術(shù)后恢復較快，與本研究結(jié)果相似，但并未在研究中探討TAPP 治療對患者應激激素水平及疼痛程度的影響。而本研究則通過觀察患者術(shù)后應激激素水平及疼痛程度的變化情況，使研究結(jié)果更為充分。

綜上所述，成人腹股溝疝患者采用TAPP 治療效果確切，術(shù)后恢復迅速，應激傷害及疼痛程度較低，值得臨床推廣。