任曉曉 黃 巧 李繡球 許智紅 盧少萍

跌倒是醫(yī)院內發(fā)生最為普遍的不良事件，給患者造成身體傷害的同時又延長住院時間，還成為醫(yī)療糾紛的隱患。據報道，住院患者跌倒發(fā)生率為每千住院日1.4～18.2人次[1]，這其中92%的住院患者跌倒是可以預防的[2]。近幾年，隨著防跌倒納入三甲醫(yī)院評審要求，國內許多研究者探討了防跌倒的管理體系。唐玲等[3]通過建立在醫(yī)院護理質量與安全管理委員會下的護理部-片區(qū)護士長-科護士長、護理部-護理專業(yè)學組-科室護理質量控制組三級雙路徑質量監(jiān)管模式，對預防跌倒進行質量管理，認為三級雙路徑的管理模式，能夠降低高危患者跌倒的發(fā)生率。褚婕等[4]認為，通過標準化的質量控制，可提高護理人員和患者對跌倒預防的認識，確保防跌倒措施落實到位。Coppedge等[5]通過建立防跌倒規(guī)范化流程對高?；颊哌M行管理，從而降低跌倒的發(fā)生率。

目前的管理方式都是在患者跌倒發(fā)生后對跌倒的根本原因進行分析、制定標準化的防跌倒護理措施或根據跌倒風險分級制定相應的預防措施[6]，從而避免類似跌倒事件的發(fā)生。而且對防跌倒的質量評價多采用跌倒發(fā)生率及跌倒所致傷害程度發(fā)生率進行終末質量評價[7-8]，一方面使防跌倒的護理質量是否達標等過程管理未得到針對性評價，臨床護士和護理管理者難以在護理過程中及時評判防跌倒措施的有效性，不能及時發(fā)現預防跌倒過程中存在的問題并進行護理質量改進。另一方面，跌倒和患者的生理、心理、疾病狀態(tài)、藥物和周圍環(huán)境等多元化因素相關,現有研究的防跌倒措施缺乏動態(tài)和個性化評估，不利于提高防跌倒的護理質量。因此，本研究采用基于護理結局指標構建的防跌倒過程質量監(jiān)控模式進行防跌倒質量控制，取得較好效果，現報告如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月1日—2017年1月31日，在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學研究所的14個老年病區(qū)收治的302例患者為研究對象，采用隨機數字表法，分為研究組和對照組。納入標準：①年齡≥65周歲的住院患者；②生活部分或完全自理的患者(Barthel指數評分>60分)； ③入院評估有跌倒風險的患者；④患者知情同意。

排除標準：①年齡<65周歲的住院患者；②不同意參加或調查期間外出者；③入院評估無跌倒風險的患者；④有認知功能障礙、生活完全不能自理患者。

表1 兩組患者一般資料比較 [n=151,例]

1.2 干預方法

1.2.1 對照組的管理方法 對老年住院患者的防跌倒護理質量采用常規(guī)的三級監(jiān)控，即病區(qū)護長-科護士長-護理部質控科三級監(jiān)控。①入院時責任護士測評患者的跌倒風險，住院期間，責任護士每周進行跌倒風險測評，針對評估結果，責任護士對患者給予跌倒預防干預措施。②病區(qū)護士長或高級責任護士每天檢查跌倒預防措施有無落實。③科護士長不定期到病區(qū)進行巡查，督導防跌倒護理措施的落實。④護理部質控科通過夜間巡視、季度質量檢查對防跌倒質量進行評價。⑤若患者在住院期間發(fā)生跌倒，采用廣東省人民醫(yī)院住院患者醫(yī)療安全不良事件報告系統(tǒng)進行上報，并進行原因分析和持續(xù)質量改進。

1.2.2 研究組的管理方法 在常規(guī)的三級監(jiān)控的基礎上，采用基于護理結局指標構建的防跌倒過程質量監(jiān)控方法。①責任護士、高級責任護士或護士長采用防跌倒質量評價表對防跌倒的護理質量進行監(jiān)控：防跌倒質量評價表[10]由課題組根據護理敏感性結局指標的條目，通過專家咨詢法研制。此量表包含7項一級指標和29項二級指標，一級指標包括預防跌倒相關知識、活動相關知識、跌倒風險認知、預防跌倒行為、對防跌倒環(huán)境的評價、對防跌倒指導的評價、防跌倒措施落實的評價，每個一級指標下面有二級評價指標，評價時以該量表在某個時間點通過5分量度的方法評估患者的實際狀態(tài)，通過護理敏感性結局指標評分的高低判斷防跌倒的護理質量。該量表經過兩輪專家咨詢，專家積極系數是100%，專家協(xié)調系數檢驗有統(tǒng)計學意義，第2輪專家咨詢判斷系數為0.91，熟悉系數為0.94，權威系數為0.93。②責任護士在患者入院后的第3天使用防跌倒質量評價表自我評價防跌倒護理質量，具體內容包括預防跌倒的相關知識、活動相關知識、跌倒風險認知、預防跌倒的行為。根據患者的評估結果，再對防跌倒的護理措施進行調整及補充。③入院1周后，護士長、高級責任護士每周用防跌倒質量表再次評估患者的防跌倒相關知識、活動相關知識、跌倒風險認知和預防跌倒行為，評價患者對防跌倒環(huán)境、防跌倒指導、防跌倒措施落實的滿意程度。護士長、高級責任護士根據評估的結果，指導責任護士進行跌倒預防。④每周評價時，責任護士、高級責任護士和護士長均會對之前的防跌倒護理措施進行評價、檢查、調整和再計劃，以達到對患者防跌倒護理質量持續(xù)改進和提升。

1.3 觀察指標和評價量表

①患者跌倒效能。修訂版跌倒效能量表[11](Modified falls efficacy scale，MFES)：是預測老年人害怕跌倒的量表，MFES測定老年人進行穿衣、簡單購物等日常活動時對跌倒的自我功效或對不發(fā)生跌倒的自信程度，包括10項室內活動和4項戶外活動測試，每個條目為11個等級的評分。該量表中文版的Cronbach’s α系數為0.977 4，內容效度的相關系數為0.637～0.926。②照顧者預防跌倒知、信、行調查問卷：該問卷由研究者自行設置， Cronbach’s α系數為0.78，重測信度為0.84，內容效度為0.89。該問卷一共有4部分，第一部分是陪護的基本資料包括年齡、學歷、婚姻狀況、陪護角色、陪護年限等；第二部分為跌倒預防相關知識(10個條目，每題5分，共50分，得分越高，跌倒預防知識掌握越好)，包括：跌倒后采取首要措施及相關風險因素認知。第三部分為陪護對預防跌倒的態(tài)度(8個條目，每個條目分為5級，為完全同意、同意、無所謂、不同意或完全不同意，總分為0～ 40分)，內容包括：認同角色、責任歸屬、滿意度、積極度、參與度。第四部分為陪護預防跌倒的行為(17個條目，條目分為5級，總分為0～85分，得分越高提示正向行為傾向性越強)，內容包括： 預防跌倒的具體實施何時做、誰來做和如何做

1.4 資料收集與統(tǒng)計學方法

利用軟件包建立數據庫，所有數據雙人核對錄入，用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。人口社會學資料采用頻數、百分比、均數和標準差進行描述。計量資料用均數±標準差表示，采用雙側t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05 有統(tǒng)計學意義。

1.5 醫(yī)學倫理學

研究計劃經當地醫(yī)學倫理學會同意，對符合納入標準的患者簽署知情同意書，患者及家屬獲得疾病相關知識的權利不會受到損害；對涉及參與對象隱私和個人安全的問題完全遵循保密原則；

1.6 質量控制

1)嚴格按納入標準選擇研究對象；2)實施過程質量控制： ①采用統(tǒng)一的指導語。②研究開始前對責任護士進行培訓，內容包括研究的意義、護理敏感性結局的定義、各種量表使用的方法。

2 結果

2.1 兩組患者入院時和出院時跌倒效能的比較

兩組患者在入院時，跌倒效能的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在出院時，兩組患者的跌倒效能的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且兩組患者入院和出院時患者跌倒效能的改變值存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者跌倒效能改變情況比較

2.2 兩組患者照顧者入院時和出院時防跌倒知識、態(tài)度、行為的比較

兩組患者入院時，照顧者的知識、態(tài)度、行為比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。出院時，研究組照顧者知識、態(tài)度和行為的改變值和對照組比較，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者照顧者入院時和出院時跌倒預防知識、態(tài)度、行為的比較

2.3 兩組患者跌倒發(fā)生率比較

兩組患者跌倒的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院跌倒例數比較 (n=151,n)

3 討論

護理質量評價貫穿于護理全過程，沒有測量就沒有改善[12-13]，將質量問題用可測量的指標對質量進行判斷，通過數據分析尋找改善工作質量的方法，使管理者由經驗性管理向精細化科學管理模式轉變[14]。本研究采用護理敏感性結局指標構建防跌倒的過程監(jiān)控模式對防跌倒質量進行監(jiān)控，能夠提升患者跌倒自我效能和照顧者防跌倒的知識、態(tài)度和行為。

3.1 護理敏感性結局指標量化地評估了防跌倒的護理質量，增強了老年住院患者和照顧者防跌倒的知識、信念和行為

趙敏等[15]研究認為臨床護士執(zhí)行干預措施未細致精準、主要照顧者安全陪護能力欠缺等是老年住院患者跌倒管理的難點。不同老年患者預防跌倒的知識、活動相關知識、防跌倒認知水平和防跌倒的行為有差異，責任護士根據評估的量化結果，能夠識別防跌倒措施執(zhí)行不到位的地方，從而進一步補充和強化護理措施，提升防跌倒護理質量。而且，護理人員在評價跌倒預防質量時，有針對性地向患者提問包括預防跌倒的相關知識、活動的相關知識，使患者熟悉防跌倒的相關知識和活動時的注意事項，提升了老年患者跌倒效能。楊桂燕等[16]的研究也認為，精細化的護理以患者個體差異為依據，通過制定規(guī)范、系統(tǒng)的護理計劃，在提升住院患者疾病認知、活動能力和預防不良事件等方面發(fā)揮著重要作用。此外，防跌倒護理質量定期的評價和檢查，使防跌倒措施落到了實處，影響了照顧者防跌倒的知識、態(tài)度和行為。

3.2 采用護理敏感性結局指標構建防跌倒的過程監(jiān)控模式使管理者能夠對防跌倒的過程進行督導檢查，做到責任護師-高級責任護士-護士長三級質控，持續(xù)改進護理質量

責任護士、高級責任護士和護長通過評價體系中量化的評價指標，動態(tài)地了解老年患者的跌倒認知、行為和信念，對防跌倒存在的難點和易忽略的問題進行討論、分析，制定個性化的防跌倒措施，持續(xù)地改進防跌倒的護理質量。姚虹[17]的研究也認為，對護理活動進行過程控制和服務對象呈現出的反應與結果進行評價分析，有助于改善服務質量。此外，高級責任護士和護長通過量表中的量化指標定期對患者的防跌倒環(huán)境、防跌倒指導和防跌倒措施落實進行評價，這種以患者為中心、了解患者對防跌倒管理的真實感受的質量評價方式，能夠切實反饋管理漏洞，持續(xù)改進防跌倒護理質量[18]。

本研究的創(chuàng)新之處在于通過護理敏感性結局指標對防跌倒的護理質量進行量化評價，通過防跌倒質量評價表對防跌倒的質量進行過程監(jiān)控，使臨床護士和管理者能夠及時發(fā)現防跌倒管理過程中存在的問題，并及時進行改進防跌倒的護理措施。由于樣本量不夠大，跌倒的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，今后將跌倒預防質量評價表進一步推廣使用，開展大樣本多中心的研究評價跌倒預防的質量。