王婷婷，何家俊，費(fèi)詩茵，周盟，劉軍，鄧登豪，陳煒煒，陳娟，王維釗，陳超伍

（1.大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院消化內(nèi)科，遼寧大連116000；2.蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇揚(yáng)州225001；3.蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州225001）

膽石癥是臨床上最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。普通成年人的膽石癥發(fā)病率約為10%～15%[1]，與一般人群相比，血液透析患者的膽石癥發(fā)病率高達(dá)28%[2]。一方面可能是因?yàn)槟蚨景Y患者的毒素清除能力下降，淤積的毒素不僅可以損傷消化道保護(hù)屏障，而且容易形成原發(fā)性膽道結(jié)石；另一方面，患者的膽固醇水平升高，膽汁中膽固醇過飽和，可進(jìn)一步誘發(fā)膽石癥。除此之外，尿毒癥患者的自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致膽汁淤積，從而增加膽石癥的發(fā)生率[3-4]。 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽總管結(jié)石的首選方案，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]。但患者基礎(chǔ)疾病越多，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)也越高。尿毒癥患者常伴有心律失常、貧血、凝血功能障礙、水電解質(zhì)平衡失調(diào)和酸堿平衡紊亂等多系統(tǒng)病變[6]，當(dāng)治療合并尿毒癥的膽總管結(jié)石患者時(shí)，ERCP 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而且一旦發(fā)生膽道梗阻、感染和出血，治療往往很棘手。本研究選取在本院行ERCP手術(shù)治療的膽總管結(jié)石合并尿毒癥患者17例，分析其臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月－2020年12月17 例于蘇北人民醫(yī)院行ERCP治療的膽總管結(jié)石合并尿毒癥患者的臨床資料。其中，男8例，女9例，年齡36～87歲，平均（64.18±14.48）歲。3 例患者因膽囊結(jié)石曾行膽囊切除術(shù)。臨床表現(xiàn)為上腹部不適者1例、發(fā)熱7例、黃疸1例、腹痛15例。所有患者術(shù)前均由實(shí)驗(yàn)室檢查、CT 和磁共振胰膽管成像等確診為膽總管結(jié)石合并尿毒癥，并進(jìn)行血液透析治療。17 例患者中， 8 例行單純內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），9 例行EST+內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。

1.2 手術(shù)器械

日本Olympus JF240、 TJF260 十二指腸鏡，GF260 胃鏡；南京微創(chuàng)醫(yī)療公司器械：乳頭切開刀、導(dǎo)絲、12～20 mm擴(kuò)張氣囊、膽道引流支架、取石網(wǎng)籃、球囊、鼻膽管和鈦夾等。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備17例患者術(shù)前均行無肝素血液透析治療，其中1例出現(xiàn)消化道出血的患者，在輸血支持后行無肝素血液透析治療?；颊咝g(shù)前禁食8 h，告知手術(shù)益處與風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.3.2 手術(shù)治療內(nèi)鏡操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)前采用丙泊酚靜脈麻醉，全程監(jiān)測(cè)生命體征?；颊呷∽髠?cè)臥位，進(jìn)鏡至十二指腸降段后取直鏡身，將十二指腸乳頭放置于視野中央，根據(jù)情況選用切開刀進(jìn)行插管造影，插管成功后根據(jù)情況選擇單純切開乳頭括約肌或聯(lián)合氣囊擴(kuò)張術(shù)，再用取石球囊或網(wǎng)籃取石，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流。對(duì)于一次未能取盡結(jié)石需多次取石者，行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或內(nèi)鏡下膽道內(nèi)支架置入術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）。對(duì)于結(jié)石直徑大于1.5 cm 者，先行ERBD，待全身癥狀改善后再擇期取石。對(duì)于乳頭括約肌創(chuàng)面較大者，使用鈦夾封閉創(chuàng)面，以預(yù)防遲發(fā)性出血。術(shù)后禁食禁飲12 h，常規(guī)給予抑酸、補(bǔ)液和抗感染治療，密切觀察患者癥狀，積極監(jiān)測(cè)生命體征，并繼續(xù)常規(guī)行血液透析治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者插管成功率、行ERCP 取石治療的次數(shù)、手術(shù)操作方式、術(shù)中出血情況、操作時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及處理情況。ERCP 術(shù)后并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、出血、膽道感染和腸穿孔[7]。插管成功是指成功完成選擇性膽總管或胰管造影；ERCP 成功是指成功完成預(yù)期內(nèi)鏡下完整或部分取石。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡治療情況

本組17 例患者的插管成功率為100.0%，共行19次ERCP，平均1.1次/例。其中，15例一次取石成功；1例由于結(jié)石較大、數(shù)量較多，無法一次取盡，先行ENBD后擇期再次行ERCP成功取石；1例取石失敗系結(jié)石較大，考慮患者基礎(chǔ)條件差，易并發(fā)出血，先實(shí)施ERBD 引流，擬待患者病情改善后擇期取石。1例首次ERCP 術(shù)成功取石后發(fā)生膽道感染，保守治療無效，再次經(jīng)ERCP 行膽道支架引流后好轉(zhuǎn)。ERCP成功率為94.1%（16/17），內(nèi)鏡操作時(shí)間平均為（29.05±13.41）min。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中有2例患者發(fā)生乳頭肌切緣滲血，給予腎上腺素鹽水噴灑后有效止血，均未發(fā)生遲發(fā)性出血。5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率為29.4%（5/17）。其中，發(fā)生胰腺炎2 例（均為輕型胰腺炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)）、遲發(fā)性出血1 例（兩次內(nèi)鏡下止血，輸注紅細(xì)胞2 u 后出血停止）、膽道感染2 例（其中1例再次經(jīng)ERCP行膽道支架引流后好轉(zhuǎn)，1例經(jīng)保守治療恢復(fù)）。

3 討論

ERCP 可有效治療90%以上的膽總管結(jié)石[8]，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和死亡率低等優(yōu)勢(shì)，已成為膽總管結(jié)石的首選治療方法。本研究中，插管成功率為100.0%，ERCP 成功率達(dá)94.1%，說明ERCP治療合并尿毒癥的膽總管結(jié)石患者也有較好的效果。

ERCP 術(shù)后并發(fā)癥常出現(xiàn)于術(shù)后72 h 內(nèi)，包括急性胰腺炎、出血、膽道感染和腸穿孔等。一般人群的總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，死亡率為0.3%[9]。最近的一項(xiàng)多中心回顧性分析[3]表明，膽總管結(jié)石合并尿毒癥患者行ERCP 的總體并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%，其中出血為13.1%、膽管炎為6.6%，本研究的ERCP 總體并發(fā)癥發(fā)生率高于該文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。尿毒癥患者行ERCP術(shù)后出血主要與患者自身存在血小板功能異常、凝血功能障礙有關(guān)。且血液透析需要使用抗凝劑，也可能對(duì)手術(shù)存在不利影響。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，EST 與術(shù)后出血明顯相關(guān)，而采用EPBD 替代EST可明顯降低術(shù)后出血發(fā)生率，且兩者膽總管結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中，所有患者術(shù)前均臨時(shí)行無肝素透析治療，以避免使用抗凝劑造成術(shù)后出血，術(shù)中乳頭肌切緣滲血及遲發(fā)性出血均發(fā)生于行單純EST 的患者，而采用EST+EPBD的患者均未發(fā)生出血。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：膽總管結(jié)石合并尿毒癥患者行ERCP時(shí)，術(shù)前最后一次透析應(yīng)常規(guī)使用無肝素透析，術(shù)中應(yīng)盡量選擇中小乳頭切開或行小切開聯(lián)合EPBD，也可根據(jù)情況采用單純EPBD，操作時(shí)需注意動(dòng)作輕柔；對(duì)于結(jié)石較大的患者，應(yīng)盡量避免直接選擇具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的EST操作，最好先行塑料支架引流，待引流充分、膽道梗阻改善、感染控制后，再擇期行ERCP。急性胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，一般人群的發(fā)生率為5%～10%[11]，本研究中急性胰腺炎發(fā)生率為11.8%（2/17），與該文獻(xiàn)報(bào)道相似。

術(shù)后膽道感染是ERCP 較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，但不常見[12]。本研究中有2 例發(fā)生膽道感染，其中1例經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，另1 例行ERCP 術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)合并膽管中下段惡性狹窄，考慮可能需擇期行外科手術(shù)治療，術(shù)中予以放置鼻膽管引流，后期患者拒絕接受外科手術(shù)治療并自行拔除鼻膽管，導(dǎo)致膽汁引流不暢，再次行ERCP術(shù)，術(shù)中于膽道內(nèi)留置覆膜金屬支架1枚，充分引流膽汁后患者逐漸好轉(zhuǎn)，說明膽道引流通暢對(duì)于預(yù)防膽道感染至關(guān)重要。臨床上雖常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，但感染率仍較高。筆者的體會(huì)是：由于尿毒癥可引起機(jī)體多系統(tǒng)功能紊亂，一旦合并膽道梗阻，極易出現(xiàn)嚴(yán)重感染，影響患者的預(yù)后。因此，對(duì)于膽總管結(jié)石合并尿毒癥的患者，早期保證膽道引流通暢很有必要。若首次取石困難，應(yīng)早期行ENBD 或ERBD，并控制感染，待患者全身情況好轉(zhuǎn)后選擇合適時(shí)機(jī)再次取石。即使取石成功，鑒于尿毒癥患者易發(fā)生感染等原因，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)鼻膽管放置的時(shí)間，保證膽道充分引流。對(duì)抗感染治療無效的患者應(yīng)及時(shí)行影像學(xué)檢查以明確梗阻情況，避免延誤再次行ERCP解除膽道梗阻的時(shí)機(jī)。此外，術(shù)前科學(xué)合理地使用抗生素亦需引起重視。筆者建議：對(duì)于膽總管結(jié)石合并尿毒癥的患者，應(yīng)常規(guī)選用對(duì)腎臟毒副作用小、覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素。

綜上所述，尿毒癥容易并發(fā)膽總管結(jié)石，ERCP可以有效解除膽總管結(jié)石合并尿毒癥患者繼發(fā)的膽道梗阻，但具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和操作難度，應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后出血和膽管炎等。乳頭括約肌的切開大小可能與術(shù)中和術(shù)后出血有關(guān)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用無肝素透析、預(yù)防性使用抗生素，確保膽道引流通暢，從而進(jìn)一步提高尿毒癥患者行ERCP手術(shù)的安全性。但本研究為回顧性分析，且納入的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來研究證實(shí)。