荀蘭蘭 單兆偉

1.常州金壇區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 常州 213200；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

單兆偉教授系全國名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會名譽主任，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，脾胃病專家。從醫(yī)五十余載，深得孟河醫(yī)派之精髓，組方清靈，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，德藝雙馨，尤其在消化系統(tǒng)疾病的診療方面有很高的造詣。吾隨師侍診，親聆其教誨，獲益匪淺。茲將單教授運用升陽通降法治療胃下垂的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

胃下垂是指站立時，胃的位置下降，胃小彎切跡在髂嵴水平連線以下，多見于瘦長體型、久病體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、多次腹部手術(shù)者。西醫(yī)學(xué)認為胃下垂多是由于膈肌懸吊力降低，肝胃、膈胃韌帶松弛，腹內(nèi)壓降低，腹肌松弛等原因引起。X線鋇餐透視檢查可以明確診斷，并將胃下垂分為輕、中、重度，以胃小彎切跡低于兩髂嵴連線水平1～5 cm為輕度，6～10 cm為中度，11 cm以上為重度[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病目前沒有很好地解決方法，但患者主觀感覺痛苦，對其生活質(zhì)量有較大影響。而大多數(shù)中醫(yī)認為胃下垂是中氣不足，不能升舉所致，治療以單一的升陽舉陷為主。而單兆偉教授認為，對胃下垂病因病機，不能簡單歸結(jié)為中氣下陷，大多數(shù)患者還有氣滯的一面，居于此，單教授提出了升陽降濁，恢復(fù)脾胃生理功能的基本治療原則，臨床上療效顯著。

1 病因病機

胃下垂屬于中醫(yī)“胃緩”“胃痞”“痞滿”等范疇。《靈樞·本臟》中稱之為“胃下”“胃緩”，后世醫(yī)籍中，雖未將胃緩作為專門病癥加以討論，但不少有關(guān)脾胃臟腑功能失調(diào)的病證論述中，多涉及胃下垂的癥狀，如腹脹、痞滿、噯氣等。《傷寒論·太陽病脈證并治》稱本病為“胃痞”“滿而不痛者，此為痞”。

單兆偉教授認為胃下垂病位在胃，與脾臟密切相關(guān)。脾胃乃人體生、長、化、收、藏之源泉，為“后天之本”“氣血生化之源”，二者同屬中焦，互為表里。脾主運化，輸布水谷精微，以充養(yǎng)全身；胃主受納腐熟，消磨水谷以下傳小腸，脾升胃降，共同完成對水谷的消化、吸收和輸布。但由于稟賦薄弱，長期飲食失宜，或七情內(nèi)傷，勞倦過度，或年老體衰諸因，導(dǎo)致脾胃氣虛，“后天之本”生化乏源，脾升胃降功能失常，二者升降相依，脾氣不升則胃氣不降，宿食痰飲滯留中焦。胃體既已失濡養(yǎng)又負擔(dān)過重，長此以往胃體不支而致下垂。臨床上胃下垂常表現(xiàn)為兩類癥狀：一者為脾不升清而反下陷的癥狀如：肢體疲軟，倦怠乏力，脘腹墜脹，不耐勞作，食后或久立癥狀加重，平臥時癥狀有所減輕；一者為胃不降濁而反上逆的癥狀如：脘腹脹悶，納食欠馨，噯氣呃逆，甚則惡心嘔吐，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“濁氣在上，則生脹。”

2 臨證經(jīng)驗

《素問·六微旨大論》中提出“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天”的氣機升降理論。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷完善，清代黃元御認為“氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”。單兆偉教授熟讀經(jīng)典，融會貫通，認為人生天地之間，稟承天地之精，與四時陰陽相應(yīng)，人的生命活動是氣“高下相召，升降相因”變化所致，胃下垂一病不但有“清氣不升”之因，還有“濁氣不降”之故。臨證處方遵循“治中焦如衡，非平不安”之意，在前人一味運用補陽升提治療胃下垂的基礎(chǔ)上，又提出了恢復(fù)胃的降濁功能的治法，即升清降濁，以平為期。

2.1 潛方用藥 單兆偉教授處方簡約，藥中病所，臨證處方時多選用藥性平和之品，每首處方不過八九味，多則十一二味，且每味藥用量輕巧，充分繼承和發(fā)揚了孟河學(xué)派用藥輕靈之特色。他治療胃下垂一病時，常選用補中益氣湯與枳術(shù)丸加減運用。同時根據(jù)辨證論治原則，輔以滋養(yǎng)胃陰，疏肝理氣等治法。

2.2 扶正固本，以復(fù)其氣 《靈樞·本臟》曰:“脾應(yīng)肉……肉不稱身者胃下……肉不堅者胃緩”。本病主要則之于脾胃氣虛，升舉無力，而反下陷?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小皳p者益之”“勞者溫之”，單兆偉教授臨證時常仿東垣補中益氣湯“補其中，升其陽”[2]之意選用黃芪、炒白術(shù)、潞黨參為主藥，以健運脾氣、顧護中州。黃芪又名黃耆，在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為上品，李時珍《本草綱目》更是對黃芪推崇備至：“耆者長也，黃耆色黃，為補者之長?！眴握讉ソ淌谠谥委熚赶麓骨卜綍r常以生黃芪為君，取其性輕清而力銳，輕清則能升陽舉陷，氣銳則其補更速，從而振奮脾胃功能。“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補之，胃虛不納，術(shù)能助之”(《本草匯言》)。吾跟師學(xué)習(xí)時，常聽他說白術(shù)“為脾臟補氣第一要藥也”(《本草求真》)，“凡欲補脾，則用白術(shù)”(《本草崇原》)?，F(xiàn)代藥理研究[3]白術(shù)對胃腸道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用。補益之中，又可調(diào)節(jié)胃體運動，達到補而不滯之效。潞黨參具有補中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津之功?！侗静菡x》云:“黨參力能補脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運中氣，與人參不相甚遠?！蔽笧殛幫粒禐楹蜁?，方藥應(yīng)選輕靈之品，少用重濁厚味、剛勁燥烈之屬，勿使中焦痞塞[4]。潞黨參“健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，……，鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊?！?《本草正義》)正切合胃喜潤惡燥之性。三藥和用，脾胃之氣得以充養(yǎng)，中州得顧。

2.3 通降胃氣，以平為期 胃氣以降為順，胃氣不降則清氣不升，濁陰不降壅阻中焦，乃發(fā)胃病。單兆偉教授指出，在治療胃病時應(yīng)遵循胃以通為補、以降為順的生理特點，將“通降胃氣”視為重要法則貫穿疾病治療的始終。但單兆偉教授同時指出“通字須究氣血陰陽”(《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》)，維系人體臟腑正常的生理功能是升降有其常度[5]。升者有法，降者有度，臟腑功能才能井然不亂，協(xié)調(diào)有序。處方用藥多選用藥性平緩之物如枳殼?！侗静萁?jīng)疏》云：“枳殼，氣味所主，……善下達；枳殼形大，其氣散，其性緩，故其行稍遲，是以能入胸膈肺胃之分及入大腸也?！眴握讉ソ淌谥赋龉庞小拌讱ぶ胃咧螝狻敝f，枳殼味苦性降，以行氣消脹，開胸快膈見長。另有枳實一藥，雖與枳殼同出一源，“但枳實形小，其氣全，其性烈”，有破氣消痞之功，然胃下垂病人多形體消瘦，氣虛無力，貿(mào)然運用性烈之枳實，無異于雪上加霜，而犯《內(nèi)經(jīng)》的“虛虛實實”之戒。

2.4 升提清陽，用量宜輕 在治療胃下垂時，單兆偉教授認為運用補益脾氣之藥的同時稍佐以荷葉、升麻等升提脾氣的輕清之品。尊先師東垣枳術(shù)丸之法，單兆偉教授喜用荷葉一物升提清陽，以托水谷之氣。荷葉“中央空虛，……，人感之生足少陽甲膽也，甲膽者風(fēng)也，生化萬物之根蒂也”“荷葉之體，生于水土之下，……，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎”[6]。荷葉一方面能升騰脾胃之氣，從而逐步推進全身氣機運動，恢復(fù)脾胃功能；另一方面，荷葉的升發(fā)之機與枳實的下行之力相配，一升一降，人體氣機之樞得以運轉(zhuǎn)，從而加快了人體脾胃氣機運轉(zhuǎn)的恢復(fù)。單兆偉教授認為，胃下垂從其宏觀病因來看主要則之脾氣不升，胃氣不降；但就胃氣本身來說，又有胃中清氣不升及濁氣不降之分。先師東垣曾云“升麻發(fā)散陽明風(fēng)邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補衛(wèi)氣之散，而實其表，故元氣不足者，用此于陰中升陽。”《本草綱目》中亦提出：“升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，……，脾胃引經(jīng)最要藥也?！薄侗静輦湟分幸嘣撇窈拔侗馍秊殛?，主陽氣下陷，能引清氣上行”。柴胡、升麻加減運用以復(fù)胃中陽氣。

2.5 臨證加減，靈活多變 單兆偉教授從醫(yī)多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并始終以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，處方靈活，藥物加減運用精當(dāng)。在臨床中，單兆偉教授通常根據(jù)病人的自覺癥狀不同而適當(dāng)加減。如脾虛甚者，加以淮山藥、太子參、炒苡仁等清補之味，使補而不滯；若虛脹甚者，在補脾的基礎(chǔ)上，加用佛手、香櫞皮等理氣之品，行氣而不破氣；若肝郁氣滯之人，則加以玫瑰花、合歡皮等輕疏肝郁而不傷氣之品；若兼食滯者，加用炒麥芽、炒谷芽、萊菔子等消食行滯。

3 驗案舉隅

患者趙某某，女，36歲，2011年5月20日至江蘇省中醫(yī)藥名醫(yī)堂求診于單兆偉教授，門診號Z03719266。主訴：胃脘部不適2年余?；颊?年來胃脘脹痛不舒，多地求醫(yī)無效。查胃鏡示：輕度慢性淺表性胃炎，HP(-)。2011年5月19日行上消化道鋇餐、X線檢查顯示：胃小彎下降至髂嵴連線距離達7 cm，為Ⅱ度胃下垂?？滔拢何鸽涿浲床贿m，噯氣，納呆食少，食后脹甚，平躺后稍緩解，畏寒，寐差，月經(jīng)已4月未行，便可，舌暗紅，苔薄白，脈細。身高158 cm，體重37 kg，不能從事任何體力勞動。否認懷孕。證屬脾胃氣虛，中氣下陷。治當(dāng)補中益氣、養(yǎng)血溫經(jīng)。擬補中益氣湯合枳術(shù)丸加減。方藥：生黃芪10 g，潞黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒枳殼10 g，炙升麻5 g，荷葉10 g，干姜2 g，春柴胡5 g，百合15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，每次200 mL,治療兩周后，胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，納食有所增加，夜寐安和，畏寒較前好轉(zhuǎn)。2011年6月04日二診：原方去干姜，百合，甘草，加炒當(dāng)歸10 g，砂仁2 g(后下)，廣陳皮6 g，雞血藤15 g。再進14劑，水煎服，每次200 mL。后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨證加減，服藥4個月后，患者體重增加后3 kg，月經(jīng)來潮?；颊咭罄^續(xù)服藥，仍據(jù)二診方隨癥加獲神15 g，間斷服藥1年半后，患者胃脘脹痛不顯，納可，寐安，復(fù)查上消化道鋇餐已正常，月經(jīng)按時來潮。體重較初診時增加10 kg，并在當(dāng)?shù)赝婢邚S打工，6個月后隨訪，未有發(fā)作。

按語：此患者青年女性，脾胃氣虛，中氣下陷，清氣不升，濁氣不降，盤踞中焦。正所謂：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生脹”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃氣虛無力不能腐化食物，則納呆食少，納后脹甚，噯氣頻頻，四肢乏力。女子按月來潮，以血為基，血之生成，需脾胃運化水谷精微，入心化赤，脾胃無力運化水谷，心氣心血易不足，無以化血，此女則月經(jīng)不至，夜寐難安。單兆偉教授以生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)健脾補氣，枳殼配白術(shù)；又能補中有降；黨參配干姜、甘草有理中湯之意，氣虛生內(nèi)寒，溫補相合以治內(nèi)生之寒；炙升麻、荷葉、春柴胡取其升提之意，百合養(yǎng)心安神，亦可制約全方之溫燥。全方攻補結(jié)合，升降相宜，溫補相合，一診治療2周癥狀好轉(zhuǎn)，患者信心大增，二診加當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血補血，調(diào)經(jīng)活血；砂仁、陳皮理氣調(diào)中，和胃醒脾，患者體重增加，月經(jīng)來潮，病情基本告愈。

4 小結(jié)

胃下垂，雖不復(fù)雜，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效而簡便的治療手段，而中醫(yī)藥在治療此病方面療效顯著，胃下垂患者常常主觀感覺較重，病情甚者波及學(xué)習(xí)、工作、生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。單兆偉教授運用古方，又不拘泥于古方，通過汲取孟河一派之精髓及多年臨床實踐，運用補中益氣湯合枳術(shù)丸加減運用治療胃下垂，補而不滯，寓降于升，用藥清靈，處方精當(dāng)，使脾胃功能恢復(fù)，則諸癥自除。