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        經(jīng)方治療新型冠狀病毒肺炎驗(yàn)案3則*

        2021-03-28 15:31:03陳小娟李旭成范彥博劉清泉
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2021年1期
        關(guān)鍵詞:雜病論治則癥見(jiàn)

        王 剛 王 珍 周 磊 劉 濤 陳小娟 李旭成 范彥博 劉清泉

        (1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 武漢 430051;2.北京市中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010)

        在新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)治療中,中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用。筆者經(jīng)過(guò)臨床觀察,總結(jié)新冠肺炎屬中醫(yī)“寒濕疫”范疇[1],并在該病的診療過(guò)程中廣泛使用經(jīng)方,取得了較好的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 衛(wèi)氣同病之新冠肺炎輕癥

        患某,女性,44歲。2020年2月3日初診。主訴:發(fā)熱6 d,咳嗽咯痰2 d?;颊哂?020年1月29日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,測(cè)體溫38.5℃,口服奧司他韋膠囊(75 mg/次,每日2次)、連花清瘟膠囊(4粒/次,每日3次),并靜滴頭孢哌酮舒巴坦(4.5 g/d)5 d,午后及夜間熱甚,體溫最高達(dá)39.4℃,2 d前出現(xiàn)咳嗽咯痰??淘\見(jiàn):惡風(fēng)發(fā)熱,體溫38.7℃,無(wú)汗,咳嗽少痰,口干,尿黃,舌紅苔黃略厚而干,脈浮數(shù)。血氧飽和度95%;血常規(guī):白細(xì)胞3.48×109/L,淋巴細(xì)胞比率18.8%;肺部CT提示:雙肺磨玻璃樣改變;咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷:寒濕疫(疫毒犯肺,衛(wèi)氣同病)。治則:辛溫宣肺兼透熱。以大青龍湯加減:生麻黃15 g,桂枝10 g,杏仁6 g,炙甘草6 g,生石膏15 g(碎),生姜3片,大棗10 g,桔梗10 g。2劑,水煎取汁400 mL,分3次溫服,每服間隔2 h。給予氧療5 L/min。

        2月4日二診:患者服第1劑藥后約30 min嘔吐1次,隨后全身綿綿汗出,體溫降至37.5℃,服第2劑后未再嘔吐,體溫降至36.5℃,仍咳嗽,少痰而黃,口干苦,尿黃,舌紅苔黃質(zhì)干,脈弦。治則:和解少陽(yáng),養(yǎng)津宣肺。處方:柴胡16 g,黃芩10 g,生姜3片,炙甘草6 g,桔梗10 g,杏仁10 g,天花粉15 g,麥冬15 g,5劑。

        2月9日三診:患者體溫正常,口干苦明顯減輕,咳嗽咯痰緩解,尿色轉(zhuǎn)清,大便正常,舌紅苔薄黃,脈弦細(xì)。血氧飽和度96%~98%。治則:和解少陽(yáng),宣肺止咳。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,炙甘草6 g,桔梗6 g,杏仁6 g,天花粉15 g,前胡10 g,瓜蔞皮10 g,枳殼 10 g,5劑。

        2月14日四診:患者口干苦不明顯,微咳無(wú)痰,略感乏力,二便調(diào),舌紅苔薄白,脈細(xì)。血氧飽和度97%~99%;復(fù)查肺部CT:雙肺感染灶較前吸收明顯。1月11日、13日兩次檢測(cè)新冠肺炎病毒核酸均陰性。治則:補(bǔ)脾宣肺。處方:桔梗6 g,炙甘草6 g,生黃芪15 g,黨參10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,茯苓10 g,陳皮6 g,百合10 g,10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

        2020年2月25日電話隨訪,諸癥消失,精神、體力可,飲食、二便調(diào)。囑繼續(xù)服用上方調(diào)理,鞏固療效。

        按語(yǔ):患者為中年女性,起病惡寒發(fā)熱,屬寒濕疫邪侵犯肺衛(wèi),本應(yīng)辛溫宣散,汗出而解,但在使用抗生素后肺衛(wèi)郁閉更甚,因此惡寒、發(fā)熱加重。首診惡風(fēng)發(fā)熱、無(wú)汗脈浮、咳嗽咯痰,屬疫毒閉衛(wèi)、肺衛(wèi)失宣,口干、尿黃、苔黃干,屬內(nèi)有燥熱,治療上予大青龍湯外以辛散寒毒、內(nèi)以清熱透邪,加桔梗宣肺止咳。藥后嘔吐、口苦,考慮與生麻黃溫散太過(guò)有關(guān),二診微汗出熱退,肺衛(wèi)得宣,邪入少陽(yáng),見(jiàn)口苦脈弦,予小柴胡湯,因內(nèi)熱津傷口干去半夏,肺氣上逆咳嗽去人參、大棗,加杏仁、天花粉、麥冬養(yǎng)陰生津。三診燥熱減,口干緩解,尿轉(zhuǎn)清,在前方基礎(chǔ)上去麥冬,加前胡、瓜蔞皮、枳殼化痰利氣。四診諸癥均轉(zhuǎn)好,見(jiàn)乏力脈細(xì),為肺脾氣虛表現(xiàn),予歸芍六君子加生黃芪、桔梗、百合健脾益氣、養(yǎng)肺宣肺。

        2 少陽(yáng)太陰同病之新冠肺炎輕癥

        患某,女性,40歲。2020年1月15日初診。主訴:發(fā)熱7 d,納差、乏力2 d?;颊哂?月8日17時(shí)許出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,測(cè)體溫38.5℃,自行口服阿奇霉素分散片2片,晨起體溫38℃,至社區(qū)門(mén)診靜脈點(diǎn)滴抗生素5 d(頭孢曲松鈉2 g/次,每日2次),并口服阿比多爾片,2片/次,每日3次,近2 d熱勢(shì)下降,體溫波動(dòng)37.3~37.5℃之間。刻診見(jiàn):低熱,體溫37.5℃,倦怠乏力,無(wú)惡寒,口苦咽干,納差,大便溏,每日1~2次,微咳少痰,舌紅苔薄白膩,脈弦緩。血氧飽和度93%;血常規(guī):白細(xì)胞3.45×109/L,單核細(xì)胞比率5.5%,淋巴細(xì)胞比率17.5%;肺部CT提示:雙肺磨玻璃樣改變;咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷:寒濕疫(少陽(yáng)太陰合?。V蝿t:和解少陽(yáng),健運(yùn)太陰。以柴胡桂枝干姜湯加減,處方:柴胡16 g,黃芩10 g,桂枝6 g,干姜6 g,天花粉15 g,生牡蠣12 g,炙甘草6 g,茯苓15 g,陳皮10 g,藿香10 g,桔梗6 g。3劑,水煎取汁400 mL,分3次溫服。給予氧療5 L/min。

        1月18日二診:藥后熱退,體溫波動(dòng)在36.5~36.8℃之間,口苦減清,大便溏稀,每日3~4次,氣短乏力,納差,舌紅苔白厚,脈弦緩。治則:和解少陽(yáng),運(yùn)脾化濕。處方:柴胡10 g,黃芩6 g,桂枝6 g,干姜6 g,天花粉10 g,生牡蠣10 g,炙甘草6 g,茯苓15 g,陳皮10 g,桔梗6 g,藿香10 g,焦白術(shù)10 g,炒谷芽45 g。5劑。

        1月23日三診:患者訴口苦已不明顯,大便黃軟,每日1~2次,氣短乏力,納食較前增加,舌淡紅苔白略厚,脈弦緩。治則:運(yùn)脾化濕和中。處方:黨參15 g,炒白術(shù) 10 g,干姜6 g,炙甘草6 g,茯苓10 g,陳皮6 g,藿香6 g,炒谷芽30 g,白扁豆15 g,5劑。

        1月28日四診:患者精神體力可,納食大增,大便調(diào),舌淡苔薄白,脈弦細(xì)。復(fù)查肺部CT:雙肺感染灶吸收明顯。1月25日、27日2次檢測(cè)新冠肺炎病毒核酸均陰性。治則:健脾和中宣肺。處方:黨參10 g,炒白術(shù)10 g,茯苓 10 g,炙甘草 6 g,大棗6 g,陳皮6 g,桔梗6 g,干姜3 g,10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

        2020年2月10日電話隨訪,諸癥消失,精神、體力可,飲食、二便調(diào)。

        按語(yǔ):患者為中年女性,起病以惡寒發(fā)熱為特征,為疫邪侵犯肺衛(wèi),宜宣肺透邪,汗出而邪退,因使用抗生素,苦寒?dāng)≈校皠?shì)乘虛內(nèi)陷,正邪交爭(zhēng)于半表半里。少陽(yáng)樞機(jī)不利,故見(jiàn)發(fā)熱、口苦、咽干、脈弦等癥,太陰脾虛,故見(jiàn)乏力、納差、便溏、苔白膩、脈緩等癥,治療以和解少陽(yáng)、健運(yùn)太陰為法,方選柴胡桂枝干姜湯加減,此方見(jiàn)于《傷寒雜病論》第147條,傷寒名家陳慎吾先生曾言該條方證病機(jī)為“陽(yáng)證陰轉(zhuǎn)”,即是少陽(yáng)太陰合病,加藿香醒脾化濕,桔梗、陳皮宣肺化痰和中。二診熱退,溏便加重,舌苔轉(zhuǎn)厚膩,考慮藥過(guò)苦寒、戕伐脾土表現(xiàn),因此將黃芩減至6 g,天花粉減至10 g,并加焦白術(shù)、炒谷芽健脾化濕,是280條“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動(dòng)故也”顧護(hù)脾胃思想的指導(dǎo)。三診少陽(yáng)口苦除,疲倦乏力、納一般,屬太陰脾虛證,仿理中丸加減,加茯苓、谷芽、陳皮健脾行氣和中。四診仍以理中丸加陳皮、茯苓、大棗、桔梗和中健脾、益氣宣肺善后。

        3 肺胃同病之新冠肺炎重癥

        患某,男性,38歲。2020年1月10日初診。主訴:發(fā)熱5 d,喘氣2 d?;颊哂?020年1月5日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒,體溫38.7℃,自行口服連花清瘟膠囊(3粒/次,每日3次)、莫西沙星片(1片/次,每日1次)5 d,癥狀未見(jiàn)緩解,近2 d出現(xiàn)喘氣、胸悶??淘\見(jiàn):發(fā)熱,午后為甚,體溫最高達(dá)39.2℃,氣喘胸悶,動(dòng)則心慌,口干,尿黃,腹脹,便秘,舌紅苔黃厚而燥,脈數(shù)。血氧飽和度90%;血常規(guī):白細(xì)胞3.33×109/L,淋巴細(xì)胞比率18.1%;肺部CT提示:雙肺磨玻璃樣改變;咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷:寒濕疫(疫毒閉肺,肺胃同?。?。治則:宣肺解毒,降氣平喘。以麻杏石甘湯合小承氣湯加減,處方:生麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏30 g(碎),炙甘草 6 g,桔梗 30 g,全瓜蔞 30 g,枳實(shí) 15 g,生大黃 10 g(后下)。2劑,水煎取汁400 mL,分3次溫服,每服間隔2 h。給予氧療5 L/min。

        1月12日二診:患者服藥1劑,解臭穢稀便2次,體溫降至38.4℃,藥進(jìn)2劑,全身綿綿汗出,體溫降至37.4℃,氣喘胸悶明顯減輕,咳嗽,黃痰少許,尿淡黃,口干,舌紅苔黃厚,脈數(shù)。血氧飽和度92%,治則:宣肺透熱,化痰止咳。處方:淡豆豉6 g,生山梔子10 g,桔梗10 g,蘆根30 g,生薏苡仁30 g,前胡10 g,浙貝母15 g,杏仁10 g,枳實(shí)10 g,全瓜蔞15 g。3劑。

        1月15日三診:患者體溫正常,動(dòng)則微喘微咳,胸悶偶作,二便正常,舌紅苔薄黃,脈滑,血氧飽和度93%~95%。治則:宣肺化濕,平喘止咳。處方:蘆根15 g,桃仁10 g,生薏苡仁15 g,冬瓜子15 g,前胡10 g,浙貝母15 g,杏仁10 g,法半夏10 g,全瓜蔞15 g,桔梗6 g,5劑。

        1月20日四診:患者不喘,微咳咽癢,無(wú)胸悶,飲食、二便調(diào),舌紅苔薄白,脈緩。血氧飽和度96%~98%;復(fù)查肺部CT:雙肺感染灶較前吸收明顯。治則:宣肺化痰止咳。處方:桔梗6 g,炙甘草3 g,薄荷3 g,牛蒡子6 g,白茅根15 g,蘆根15 g,4劑。

        1月24日五診:患者不咳不喘,舌淡苔薄白,脈緩。血氧飽和度98%~100%。1月21日、23日2次檢測(cè)新冠肺炎病毒核酸均陰性。治則:健脾補(bǔ)肺。處方:黨參10 g,生白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g,桔梗6 g,陳皮6 g,10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

        2020年2月5日電話隨訪,精神、體力可,飲食、二便調(diào)。

        按語(yǔ):患者為青年男性,起病則發(fā)熱無(wú)汗、喘氣胸悶,為疫毒閉結(jié)肺衛(wèi)表現(xiàn),口渴、尿黃、腹脹、便秘、苔黃燥,為胃腸燥熱腑實(shí)表現(xiàn),故首診以麻杏石甘湯宣肺清熱,小承氣湯去厚樸泄熱通腑消脹,加桔梗、全瓜蔞宣肺寬胸。二診汗、下得法,全身氣機(jī)通暢,余熱挾濕留滯,以梔子豉湯合千金葦莖湯透熱解郁、化痰除濕,加前胡、杏仁、浙貝母化痰利氣。三診體溫正常,見(jiàn)咳嗽咳痰,為濕熱停肺,繼續(xù)以千金葦莖湯清肺化痰除濕。四診痰少咽癢,乃肺濕熱傷津,以桔梗湯宣肺止咳,加薄荷、牛蒡子疏風(fēng)透熱,白茅根、蘆根養(yǎng)陰生津清熱。五診諸癥減,苔薄白,脈緩,屬肺脾氣虛,以五味異功散加桔梗健脾益氣宣肺。

        4 《傷寒雜病論》與寒濕疫關(guān)系

        東漢末年,社會(huì)動(dòng)蕩,戰(zhàn)事頻繁,大疫流行,針對(duì)當(dāng)時(shí)大規(guī)模疫病流行,張仲景在充分繼承前賢的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了《傷寒雜病論》,其在序言中言“余宗族素多,向余二百。建安紀(jì)年以來(lái),猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七……為《傷寒雜病論》,合十六卷”??梢?jiàn),《傷寒雜病論》主要是治療疫病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),屬?gòu)V義傷寒范疇,而《傷寒雜病論》主要針對(duì)寒邪侵犯六經(jīng)后發(fā)生不同的病理變化而辨證施治,另外《金匱要略》分3篇(《痙濕暍病篇》《痰飲咳嗽病篇》《水氣病篇》)專門(mén)針對(duì)水飲痰濕辨病論治,仲景用藥辛溫屬陽(yáng)居多,因此可以推測(cè)《傷寒雜病論》主要是針對(duì)寒濕類疫病的論著,所以我們借鑒經(jīng)方治療新冠肺炎是完全可行的,這與顧植山教授認(rèn)識(shí)一致:“也許《傷寒雜病論》的內(nèi)容難以盡括后世發(fā)生的疫病規(guī)律,但這與《傷寒雜病論》能否用于疫病辨治是兩個(gè)性質(zhì)完全不同的問(wèn)題。排斥《傷寒雜病論》于疫病治法之外,未免矯枉過(guò)正。應(yīng)重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)《傷寒雜病論》在疫病辨治中的價(jià)值”[2]。

        5 新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律

        新型冠狀病毒被證實(shí)主要通過(guò)飛沫傳播,這一點(diǎn)與疫病“溫邪上受,首先犯肺”“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”符合,疫病通過(guò)口鼻受病,而肺常常是首發(fā)病位。

        寒濕疫毒相合,從口鼻而入,始則襲人肺衛(wèi),肺衛(wèi)郁閉,宣發(fā)失職,癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、無(wú)汗,咳聲不揚(yáng)或干咳少痰,舌淡苔薄白而潤(rùn)或白而微厚。邪在肺衛(wèi),治宜辛溫宣散,處方以荊芥、藿香、蒼術(shù)、羌活、紫蘇葉常用,如惡寒、泡沫痰明顯,病機(jī)屬外寒內(nèi)飲,宜用小青龍湯,這里需要說(shuō)明的是,小青龍湯中生麻黃解表,其病位層次應(yīng)在肺衛(wèi)之外,但仍可借用麻黃宣散肺衛(wèi),然不可過(guò)用,恐汗法太過(guò),傷及肺衛(wèi),導(dǎo)致邪入肺氣。邪在肺衛(wèi),臨床以輕癥居多,汗出熱退邪除,正所謂“在衛(wèi)汗之可也”。若衛(wèi)閉熱郁燥生,癥見(jiàn)口渴尿黃,苔黃干燥,治宜宣肺散寒兼透熱解郁,處方以大青龍湯為宜。若肺胃同病,癥見(jiàn)下利尿清,苔白中微厚,治宜葛根湯宣衛(wèi)散寒、升清止利。邪在肺衛(wèi),是治療的關(guān)鍵點(diǎn),此期必須堅(jiān)持以宣肺透邪為要,一旦過(guò)早、過(guò)量使用抗生素或不恰當(dāng)運(yùn)用苦寒中藥,導(dǎo)致正氣失守,戕伐脾胃,邪勢(shì)必乘虛內(nèi)攻,盤(pán)踞于肺氣。

        邪初入氣分,肺氣郁遏,宣肅失司,癥見(jiàn)午后低中熱,咳嗽胸悶,舌苔白膩,治宜辛宣散寒化濕,微汗而病愈,處方宜麻黃杏仁薏苡仁甘草湯,此“透氣轉(zhuǎn)衛(wèi)”之法。若疫邪深入氣分,瘀熱與濕毒相合,癥見(jiàn)午后發(fā)熱,頭汗黏膩,咳嗽,黃痰,胸悶,小便黃,舌紅苔黃膩,治宜透邪解郁、清肺化濕,處方宜梔子豉湯合千金葦莖湯。若正邪交結(jié)相搏,少陽(yáng)樞機(jī)不利,三焦水道不利,癥見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦咽干、嘔惡納呆、舌赤苔黃者,治宜和解少陽(yáng)、化濕通利三焦,處方宜小柴胡湯合三仁湯。此期介于輕癥與重癥之間,仍然是治療的關(guān)鍵,進(jìn)則病重,退則病輕,以微汗、尿轉(zhuǎn)清為疾病轉(zhuǎn)歸向愈的表現(xiàn)。若疫毒深重,肺氣閉阻,癥見(jiàn)高熱無(wú)汗,身熱不揚(yáng),氣喘胸悶,口渴尿黃,舌赤苔黃厚,治宜宣肺清熱、解毒除濕,處方宜麻杏石甘湯合小承氣湯。喘促不能平臥者,加葶藶大棗瀉肺湯?;蚴е握`治,毒邪橫逆三焦,“逆?zhèn)餍陌?,蒙蔽神竅,癥見(jiàn)譫語(yǔ)神昏,舌赤苔垢膩,治宜通利三焦、化痰開(kāi)竅,處方以柴胡加龍骨牡蠣湯合菖蒲郁金湯等。這期患者多表現(xiàn)為危重癥,也是新冠肺炎炎癥風(fēng)暴高發(fā)的階段,一旦爆發(fā),則容易引起急性呼吸窘迫和多臟器功能衰竭。此期中醫(yī)治療重點(diǎn)在通過(guò)宣清和化,達(dá)到宣暢氣機(jī)目的,否則“出入廢,則神機(jī)化滅;升降息,則氣立孤?!?。

        若濕毒內(nèi)陷胃腸,癥見(jiàn)腹痛腹瀉,大便不爽,舌中黃厚膩,治宜清化濕熱,處方宜葛根芩連湯合白頭翁湯。若手足太陰同病,癥見(jiàn)低熱,倦怠乏力,納差便溏,治宜健脾化濕宣肺,處方宜桂枝人參湯合人參敗毒散。若少陽(yáng)太陰合病,癥見(jiàn)口苦咽干、納差便溏,治宜和解少陽(yáng)、溫運(yùn)太陰,處方宜柴胡桂枝干姜湯。若寒濕疫毒直中太陰,癥見(jiàn)精神萎靡,倦怠無(wú)力,納差,便溏或水泄,腸鳴腹脹,胸悶氣短,治宜溫脾化濕,處方宜理中丸合藿香正氣散。若老者染病,肺腎同病,癥見(jiàn)低熱,四肢不溫,嗜睡,小便清長(zhǎng),舌淡苔薄白,治宜外散內(nèi)溫,處方宜麻黃附子細(xì)辛湯。

        若內(nèi)閉外脫,屬熱者,癥見(jiàn)胸腹灼熱,四肢逆冷,治宜通腑泄熱,處方宜大承氣湯,屬寒者,額頭冷汗淋漓,治宜溫里散寒固脫,處方宜茯苓四逆湯。

        病情至恢復(fù)期,肺脾氣陰兩虛,癥見(jiàn)氣短乏力,納谷不香,或大便軟散,口干不欲飲,或咽干,咯痰不利,治宜健脾補(bǔ)肺、調(diào)和陰陽(yáng),處方宜炙甘草湯合六君子湯。

        脾胃為后天之本,氣血生化之源,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“有胃氣則生,無(wú)胃氣則死”,仲景《傷寒雜病論》全書(shū)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣,因此脾胃功能的正常直接關(guān)系著疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

        6 結(jié) 語(yǔ)

        新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)演變雖符合衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證規(guī)律,但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)“寒濕疫”范疇,而《傷寒雜病論》主要針對(duì)外感寒濕立法遣方,所以可將仲景方廣泛運(yùn)用于新冠肺炎辨證論治過(guò)程中,臨床病案表明取得了較好的療效,值得我們進(jìn)一步研究。

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