王 剛 王 珍 周 磊 劉 濤 陳小娟 李旭成 范彥博 劉清泉

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430051；2.北京市中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

在新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）治療中，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要作用。筆者經(jīng)過(guò)臨床觀察，總結(jié)新冠肺炎屬中醫(yī)“寒濕疫”范疇［1］，并在該病的診療過(guò)程中廣泛使用經(jīng)方，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 衛(wèi)氣同病之新冠肺炎輕癥

患某，女性，44歲。2020年2月3日初診。主訴：發(fā)熱6 d，咳嗽咯痰2 d?；颊哂?020年1月29日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，測(cè)體溫38.5℃，口服奧司他韋膠囊（75 mg/次，每日2次）、連花清瘟膠囊（4粒/次，每日3次），并靜滴頭孢哌酮舒巴坦（4.5 g/d）5 d，午后及夜間熱甚，體溫最高達(dá)39.4℃，2 d前出現(xiàn)咳嗽咯痰?？淘\見(jiàn)：惡風(fēng)發(fā)熱，體溫38.7℃，無(wú)汗，咳嗽少痰，口干，尿黃，舌紅苔黃略厚而干，脈浮數(shù)。血氧飽和度95%；血常規(guī)：白細(xì)胞3.48×109/L，淋巴細(xì)胞比率18.8%；肺部CT提示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（疫毒犯肺，衛(wèi)氣同?。Ｖ蝿t：辛溫宣肺兼透熱。以大青龍湯加減：生麻黃15 g，桂枝10 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生石膏15 g（碎），生姜3片，大棗10 g，桔梗10 g。2劑，水煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h。給予氧療5 L/min。

2月4日二診：患者服第1劑藥后約30 min嘔吐1次，隨后全身綿綿汗出，體溫降至37.5℃，服第2劑后未再?lài)I吐，體溫降至36.5℃，仍咳嗽，少痰而黃，口干苦，尿黃，舌紅苔黃質(zhì)干，脈弦。治則：和解少陽(yáng)，養(yǎng)津宣肺。處方：柴胡16 g，黃芩10 g，生姜3片，炙甘草6 g，桔梗10 g，杏仁10 g，天花粉15 g，麥冬15 g，5劑。

2月9日三診：患者體溫正常，口干苦明顯減輕，咳嗽咯痰緩解，尿色轉(zhuǎn)清，大便正常，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。血氧飽和度96%～98%。治則：和解少陽(yáng)，宣肺止咳。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，杏仁6 g，天花粉15 g，前胡10 g，瓜蔞皮10 g，枳殼 10 g，5劑。

2月14日四診：患者口干苦不明顯，微咳無(wú)痰，略感乏力，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈細(xì)。血氧飽和度97%～99%；復(fù)查肺部CT：雙肺感染灶較前吸收明顯。1月11日、13日兩次檢測(cè)新冠肺炎病毒核酸均陰性。治則：補(bǔ)脾宣肺。處方：桔梗6 g，炙甘草6 g，生黃芪15 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，百合10 g，10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2020年2月25日電話隨訪，諸癥消失，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。囑繼續(xù)服用上方調(diào)理，鞏固療效。

按語(yǔ)：患者為中年女性，起病惡寒發(fā)熱，屬寒濕疫邪侵犯肺衛(wèi)，本應(yīng)辛溫宣散，汗出而解，但在使用抗生素后肺衛(wèi)郁閉更甚，因此惡寒、發(fā)熱加重。首診惡風(fēng)發(fā)熱、無(wú)汗脈浮、咳嗽咯痰，屬疫毒閉衛(wèi)、肺衛(wèi)失宣，口干、尿黃、苔黃干，屬內(nèi)有燥熱，治療上予大青龍湯外以辛散寒毒、內(nèi)以清熱透邪，加桔梗宣肺止咳。藥后嘔吐、口苦，考慮與生麻黃溫散太過(guò)有關(guān)，二診微汗出熱退，肺衛(wèi)得宣，邪入少陽(yáng)，見(jiàn)口苦脈弦，予小柴胡湯，因內(nèi)熱津傷口干去半夏，肺氣上逆咳嗽去人參、大棗，加杏仁、天花粉、麥冬養(yǎng)陰生津。三診燥熱減，口干緩解，尿轉(zhuǎn)清，在前方基礎(chǔ)上去麥冬，加前胡、瓜蔞皮、枳殼化痰利氣。四診諸癥均轉(zhuǎn)好，見(jiàn)乏力脈細(xì)，為肺脾氣虛表現(xiàn)，予歸芍六君子加生黃芪、桔梗、百合健脾益氣、養(yǎng)肺宣肺。

2 少陽(yáng)太陰同病之新冠肺炎輕癥

患某，女性，40歲。2020年1月15日初診。主訴：發(fā)熱7 d，納差、乏力2 d。患者于1月8日17時(shí)許出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，測(cè)體溫38.5℃，自行口服阿奇霉素分散片2片，晨起體溫38℃，至社區(qū)門(mén)診靜脈點(diǎn)滴抗生素5 d（頭孢曲松鈉2 g/次，每日2次），并口服阿比多爾片，2片/次，每日3次，近2 d熱勢(shì)下降，體溫波動(dòng)37.3～37.5℃之間?？淘\見(jiàn)：低熱，體溫37.5℃，倦怠乏力，無(wú)惡寒，口苦咽干，納差，大便溏，每日1～2次，微咳少痰，舌紅苔薄白膩，脈弦緩。血氧飽和度93%；血常規(guī)：白細(xì)胞3.45×109/L，單核細(xì)胞比率5.5%，淋巴細(xì)胞比率17.5%；肺部CT提示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（少陽(yáng)太陰合?。?。治則：和解少陽(yáng)，健運(yùn)太陰。以柴胡桂枝干姜湯加減，處方：柴胡16 g，黃芩10 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉15 g，生牡蠣12 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陳皮10 g，藿香10 g，桔梗6 g。3劑，水煎取汁400 mL，分3次溫服。給予氧療5 L/min。

1月18日二診：藥后熱退，體溫波動(dòng)在36.5～36.8℃之間，口苦減清，大便溏稀，每日3～4次，氣短乏力，納差，舌紅苔白厚，脈弦緩。治則：和解少陽(yáng)，運(yùn)脾化濕。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，桂枝6 g，干姜6 g，天花粉10 g，生牡蠣10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，陳皮10 g，桔梗6 g，藿香10 g，焦白術(shù)10 g，炒谷芽45 g。5劑。

1月23日三診：患者訴口苦已不明顯，大便黃軟，每日1～2次，氣短乏力，納食較前增加，舌淡紅苔白略厚，脈弦緩。治則：運(yùn)脾化濕和中。處方：黨參15 g，炒白術(shù) 10 g，干姜6 g，炙甘草6 g，茯苓10 g，陳皮6 g，藿香6 g，炒谷芽30 g，白扁豆15 g，5劑。

1月28日四診：患者精神體力可，納食大增，大便調(diào)，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查肺部CT：雙肺感染灶吸收明顯。1月25日、27日2次檢測(cè)新冠肺炎病毒核酸均陰性。治則：健脾和中宣肺。處方：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓 10 g，炙甘草 6 g，大棗6 g，陳皮6 g，桔梗6 g，干姜3 g，10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2020年2月10日電話隨訪，諸癥消失，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者為中年女性，起病以惡寒發(fā)熱為特征，為疫邪侵犯肺衛(wèi)，宜宣肺透邪，汗出而邪退，因使用抗生素，苦寒?dāng)≈?，邪?shì)乘虛內(nèi)陷，正邪交爭(zhēng)于半表半里。少陽(yáng)樞機(jī)不利，故見(jiàn)發(fā)熱、口苦、咽干、脈弦等癥，太陰脾虛，故見(jiàn)乏力、納差、便溏、苔白膩、脈緩等癥，治療以和解少陽(yáng)、健運(yùn)太陰為法，方選柴胡桂枝干姜湯加減，此方見(jiàn)于《傷寒雜病論》第147條，傷寒名家陳慎吾先生曾言該條方證病機(jī)為“陽(yáng)證陰轉(zhuǎn)”，即是少陽(yáng)太陰合病，加藿香醒脾化濕，桔梗、陳皮宣肺化痰和中。二診熱退，溏便加重，舌苔轉(zhuǎn)厚膩，考慮藥過(guò)苦寒、戕伐脾土表現(xiàn)，因此將黃芩減至6 g，天花粉減至10 g，并加焦白術(shù)、炒谷芽健脾化濕，是280條“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”顧護(hù)脾胃思想的指導(dǎo)。三診少陽(yáng)口苦除，疲倦乏力、納一般，屬太陰脾虛證，仿理中丸加減，加茯苓、谷芽、陳皮健脾行氣和中。四診仍以理中丸加陳皮、茯苓、大棗、桔梗和中健脾、益氣宣肺善后。

3 肺胃同病之新冠肺炎重癥

患某，男性，38歲。2020年1月10日初診。主訴：發(fā)熱5 d，喘氣2 d?；颊哂?020年1月5日出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，體溫38.7℃，自行口服連花清瘟膠囊（3粒/次，每日3次）、莫西沙星片（1片/次，每日1次）5 d，癥狀未見(jiàn)緩解，近2 d出現(xiàn)喘氣、胸悶?？淘\見(jiàn)：發(fā)熱，午后為甚，體溫最高達(dá)39.2℃，氣喘胸悶，動(dòng)則心慌，口干，尿黃，腹脹，便秘，舌紅苔黃厚而燥，脈數(shù)。血氧飽和度90%；血常規(guī)：白細(xì)胞3.33×109/L，淋巴細(xì)胞比率18.1%；肺部CT提示：雙肺磨玻璃樣改變；咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：寒濕疫（疫毒閉肺，肺胃同?。Ｖ蝿t：宣肺解毒，降氣平喘。以麻杏石甘湯合小承氣湯加減，處方：生麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏30 g（碎），炙甘草 6 g，桔梗 30 g，全瓜蔞 30 g，枳實(shí) 15 g，生大黃 10 g（后下）。2劑，水煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h。給予氧療5 L/min。

1月12日二診：患者服藥1劑，解臭穢稀便2次，體溫降至38.4℃，藥進(jìn)2劑，全身綿綿汗出，體溫降至37.4℃，氣喘胸悶明顯減輕，咳嗽，黃痰少許，尿淡黃，口干，舌紅苔黃厚，脈數(shù)。血氧飽和度92%，治則：宣肺透熱，化痰止咳。處方：淡豆豉6 g，生山梔子10 g，桔梗10 g，蘆根30 g，生薏苡仁30 g，前胡10 g，浙貝母15 g，杏仁10 g，枳實(shí)10 g，全瓜蔞15 g。3劑。

1月15日三診：患者體溫正常，動(dòng)則微喘微咳，胸悶偶作，二便正常，舌紅苔薄黃，脈滑，血氧飽和度93%～95%。治則：宣肺化濕，平喘止咳。處方：蘆根15 g，桃仁10 g，生薏苡仁15 g，冬瓜子15 g，前胡10 g，浙貝母15 g，杏仁10 g，法半夏10 g，全瓜蔞15 g，桔梗6 g，5劑。

1月20日四診：患者不喘，微咳咽癢，無(wú)胸悶，飲食、二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈緩。血氧飽和度96%～98%；復(fù)查肺部CT：雙肺感染灶較前吸收明顯。治則：宣肺化痰止咳。處方：桔梗6 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，牛蒡子6 g，白茅根15 g，蘆根15 g，4劑。

1月24日五診：患者不咳不喘，舌淡苔薄白，脈緩。血氧飽和度98%～100%。1月21日、23日2次檢測(cè)新冠肺炎病毒核酸均陰性。治則：健脾補(bǔ)肺。處方：黨參10 g，生白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，桔梗6 g，陳皮6 g，10劑。出院至隔離點(diǎn)觀察。

2020年2月5日電話隨訪，精神、體力可，飲食、二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者為青年男性，起病則發(fā)熱無(wú)汗、喘氣胸悶，為疫毒閉結(jié)肺衛(wèi)表現(xiàn)，口渴、尿黃、腹脹、便秘、苔黃燥，為胃腸燥熱腑實(shí)表現(xiàn)，故首診以麻杏石甘湯宣肺清熱，小承氣湯去厚樸泄熱通腑消脹，加桔梗、全瓜蔞宣肺寬胸。二診汗、下得法，全身氣機(jī)通暢，余熱挾濕留滯，以梔子豉湯合千金葦莖湯透熱解郁、化痰除濕，加前胡、杏仁、浙貝母化痰利氣。三診體溫正常，見(jiàn)咳嗽咳痰，為濕熱停肺，繼續(xù)以千金葦莖湯清肺化痰除濕。四診痰少咽癢，乃肺濕熱傷津，以桔梗湯宣肺止咳，加薄荷、牛蒡子疏風(fēng)透熱，白茅根、蘆根養(yǎng)陰生津清熱。五診諸癥減，苔薄白，脈緩，屬肺脾氣虛，以五味異功散加桔梗健脾益氣宣肺。

4 《傷寒雜病論》與寒濕疫關(guān)系

東漢末年，社會(huì)動(dòng)蕩，戰(zhàn)事頻繁，大疫流行，針對(duì)當(dāng)時(shí)大規(guī)模疫病流行，張仲景在充分繼承前賢的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了《傷寒雜病論》，其在序言中言“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七……為《傷寒雜病論》，合十六卷”?？梢?jiàn)，《傷寒雜病論》主要是治療疫病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，屬?gòu)V義傷寒范疇，而《傷寒雜病論》主要針對(duì)寒邪侵犯六經(jīng)后發(fā)生不同的病理變化而辨證施治，另外《金匱要略》分3篇（《痙濕暍病篇》《痰飲咳嗽病篇》《水氣病篇》）專(zhuān)門(mén)針對(duì)水飲痰濕辨病論治，仲景用藥辛溫屬陽(yáng)居多，因此可以推測(cè)《傷寒雜病論》主要是針對(duì)寒濕類(lèi)疫病的論著，所以我們借鑒經(jīng)方治療新冠肺炎是完全可行的，這與顧植山教授認(rèn)識(shí)一致：“也許《傷寒雜病論》的內(nèi)容難以盡括后世發(fā)生的疫病規(guī)律，但這與《傷寒雜病論》能否用于疫病辨治是兩個(gè)性質(zhì)完全不同的問(wèn)題。排斥《傷寒雜病論》于疫病治法之外，未免矯枉過(guò)正。應(yīng)重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)《傷寒雜病論》在疫病辨治中的價(jià)值”［2］。

5 新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律

新型冠狀病毒被證實(shí)主要通過(guò)飛沫傳播，這一點(diǎn)與疫病“溫邪上受，首先犯肺”“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”符合，疫病通過(guò)口鼻受病，而肺常常是首發(fā)病位。

寒濕疫毒相合，從口鼻而入，始則襲人肺衛(wèi)，肺衛(wèi)郁閉，宣發(fā)失職，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱、無(wú)汗，咳聲不揚(yáng)或干咳少痰，舌淡苔薄白而潤(rùn)或白而微厚。邪在肺衛(wèi)，治宜辛溫宣散，處方以荊芥、藿香、蒼術(shù)、羌活、紫蘇葉常用，如惡寒、泡沫痰明顯，病機(jī)屬外寒內(nèi)飲，宜用小青龍湯，這里需要說(shuō)明的是，小青龍湯中生麻黃解表，其病位層次應(yīng)在肺衛(wèi)之外，但仍可借用麻黃宣散肺衛(wèi)，然不可過(guò)用，恐汗法太過(guò)，傷及肺衛(wèi)，導(dǎo)致邪入肺氣。邪在肺衛(wèi)，臨床以輕癥居多，汗出熱退邪除，正所謂“在衛(wèi)汗之可也”。若衛(wèi)閉熱郁燥生，癥見(jiàn)口渴尿黃，苔黃干燥，治宜宣肺散寒兼透熱解郁，處方以大青龍湯為宜。若肺胃同病，癥見(jiàn)下利尿清，苔白中微厚，治宜葛根湯宣衛(wèi)散寒、升清止利。邪在肺衛(wèi)，是治療的關(guān)鍵點(diǎn)，此期必須堅(jiān)持以宣肺透邪為要，一旦過(guò)早、過(guò)量使用抗生素或不恰當(dāng)運(yùn)用苦寒中藥，導(dǎo)致正氣失守，戕伐脾胃，邪勢(shì)必乘虛內(nèi)攻，盤(pán)踞于肺氣。

邪初入氣分，肺氣郁遏，宣肅失司，癥見(jiàn)午后低中熱，咳嗽胸悶，舌苔白膩，治宜辛宣散寒化濕，微汗而病愈，處方宜麻黃杏仁薏苡仁甘草湯，此“透氣轉(zhuǎn)衛(wèi)”之法。若疫邪深入氣分，瘀熱與濕毒相合，癥見(jiàn)午后發(fā)熱，頭汗黏膩，咳嗽，黃痰，胸悶，小便黃，舌紅苔黃膩，治宜透邪解郁、清肺化濕，處方宜梔子豉湯合千金葦莖湯。若正邪交結(jié)相搏，少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦水道不利，癥見(jiàn)寒熱往來(lái)、口苦咽干、嘔惡納呆、舌赤苔黃者，治宜和解少陽(yáng)、化濕通利三焦，處方宜小柴胡湯合三仁湯。此期介于輕癥與重癥之間，仍然是治療的關(guān)鍵，進(jìn)則病重，退則病輕，以微汗、尿轉(zhuǎn)清為疾病轉(zhuǎn)歸向愈的表現(xiàn)。若疫毒深重，肺氣閉阻，癥見(jiàn)高熱無(wú)汗，身熱不揚(yáng)，氣喘胸悶，口渴尿黃，舌赤苔黃厚，治宜宣肺清熱、解毒除濕，處方宜麻杏石甘湯合小承氣湯。喘促不能平臥者，加葶藶大棗瀉肺湯。或失治誤治，毒邪橫逆三焦，“逆?zhèn)餍陌?，蒙蔽神竅，癥見(jiàn)譫語(yǔ)神昏，舌赤苔垢膩，治宜通利三焦、化痰開(kāi)竅，處方以柴胡加龍骨牡蠣湯合菖蒲郁金湯等。這期患者多表現(xiàn)為危重癥，也是新冠肺炎炎癥風(fēng)暴高發(fā)的階段，一旦爆發(fā)，則容易引起急性呼吸窘迫和多臟器功能衰竭。此期中醫(yī)治療重點(diǎn)在通過(guò)宣清和化，達(dá)到宣暢氣機(jī)目的，否則“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！薄?/p>

若濕毒內(nèi)陷胃腸，癥見(jiàn)腹痛腹瀉，大便不爽，舌中黃厚膩，治宜清化濕熱，處方宜葛根芩連湯合白頭翁湯。若手足太陰同病，癥見(jiàn)低熱，倦怠乏力，納差便溏，治宜健脾化濕宣肺，處方宜桂枝人參湯合人參敗毒散。若少陽(yáng)太陰合病，癥見(jiàn)口苦咽干、納差便溏，治宜和解少陽(yáng)、溫運(yùn)太陰，處方宜柴胡桂枝干姜湯。若寒濕疫毒直中太陰，癥見(jiàn)精神萎靡，倦怠無(wú)力，納差，便溏或水泄，腸鳴腹脹，胸悶氣短，治宜溫脾化濕，處方宜理中丸合藿香正氣散。若老者染病，肺腎同病，癥見(jiàn)低熱，四肢不溫，嗜睡，小便清長(zhǎng)，舌淡苔薄白，治宜外散內(nèi)溫，處方宜麻黃附子細(xì)辛湯。

若內(nèi)閉外脫，屬熱者，癥見(jiàn)胸腹灼熱，四肢逆冷，治宜通腑泄熱，處方宜大承氣湯，屬寒者，額頭冷汗淋漓，治宜溫里散寒固脫，處方宜茯苓四逆湯。

病情至恢復(fù)期，肺脾氣陰兩虛，癥見(jiàn)氣短乏力，納谷不香，或大便軟散，口干不欲飲，或咽干，咯痰不利，治宜健脾補(bǔ)肺、調(diào)和陰陽(yáng)，處方宜炙甘草湯合六君子湯。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”，仲景《傷寒雜病論》全書(shū)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，因此脾胃功能的正常直接關(guān)系著疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

6 結(jié) 語(yǔ)

新冠肺炎中醫(yī)病機(jī)演變雖符合衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證規(guī)律，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)歸屬于中醫(yī)“寒濕疫”范疇，而《傷寒雜病論》主要針對(duì)外感寒濕立法遣方，所以可將仲景方廣泛運(yùn)用于新冠肺炎辨證論治過(guò)程中，臨床病案表明取得了較好的療效，值得我們進(jìn)一步研究。