朱明建 楊 潔 張文斌 莊 欣△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011）

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）的患者約占慢性心力衰竭發(fā)病患者的一半左右，隨著心血管疾病發(fā)病率的升高，慢性心力衰竭患者的增多，HFpEF的患者也隨之增多［1］。HFpEF是慢性心力衰竭的一種，近年來臨床醫(yī)生對(duì)HFpEF的關(guān)注程度不斷提高。HFpEF是指左室射血分?jǐn)?shù)正常或接近正常的患者出現(xiàn)心力衰竭的臨床綜合征，通常定義為射血分?jǐn)?shù)在50%或以上［2］。HFpEF的發(fā)病率約為心衰患者的一半［3］，并呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)［4］，HFpEF的發(fā)病并非單一因素導(dǎo)致，而是多種不同病理因素作用的結(jié)果，給治療帶來巨大挑戰(zhàn)，目前西醫(yī)治療無最佳方案，且需要長(zhǎng)期治療，費(fèi)用高。中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢(shì)明顯。近年來關(guān)于中醫(yī)藥治療HFpEF的報(bào)道較多，中醫(yī)通過辨證，分型論治，且與西醫(yī)結(jié)合達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。本文通過綜述近年來中醫(yī)對(duì)HFpEF的臨床研究最新情況，為中醫(yī)治療HFpEF提供依據(jù)。

1 HFpEF中醫(yī)病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)中沒有HFpEF病名，但它是心衰的一個(gè)分型，所以HFpEF屬于中醫(yī)心衰的范疇。中醫(yī)認(rèn)為心衰是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證，是多種慢性心系疾病反復(fù)發(fā)展，遷延不愈的最終結(jié)果。在中醫(yī)文獻(xiàn)中許多病名例如“心痹”“心咳”“心水”“心脹”等都與心力衰竭相符，可見中醫(yī)對(duì)心衰的研究歷史悠久。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了對(duì)心衰最早的描述，雖未提及心衰的病名，但“心脹”“心痹”的表現(xiàn)當(dāng)歸屬心衰病的范疇。心衰一詞最早見于西晉王叔和的《脈經(jīng)·脾胃論》，其曰“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”［5］，從而正式出現(xiàn)了心衰的病名。

2 HFpEF中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

心衰的發(fā)病多因久病耗傷、感受外邪、七情所傷、勞倦內(nèi)傷等因素引起心陽虧虛，血運(yùn)無力，瘀滯在心，血脈不通，內(nèi)而氣血郁阻，迫使血液外泄，抑制水津回流，導(dǎo)致心衰的發(fā)生［6］。心氣不足，心陽虧虛是心衰的根本病機(jī)。心氣心陽虧虛是病理基礎(chǔ)，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰濁和水飲是主要的病理產(chǎn)物，所以慢性心衰的病機(jī)可以用“虛”“痰”“瘀”概括［7］。對(duì)于心衰的病機(jī)，現(xiàn)代許多專家學(xué)者提出不同的見解，例如袁國(guó)強(qiáng)等［8］提出“氣陽虛乏-絡(luò)瘀水停-絡(luò)息成積”的病理機(jī)制，指出氣、血、水等病理因素相互作用影響，從而推動(dòng)心衰的發(fā)生及發(fā)展。岳良明［9］認(rèn)為心衰的發(fā)生，心腎陽虛是關(guān)鍵因素，病理實(shí)質(zhì)為氣、血、水的病理變化。華新宇等［10］基于“血不利則為水”的觀點(diǎn)認(rèn)為，瘀血存在于心衰的整個(gè)病機(jī)變化過程中，水瘀交阻是心衰惡化的關(guān)鍵因素。在心衰中醫(yī)治療上，總的治療原則是補(bǔ)氣溫陽，活血利水，兼顧陰津。早期以心肺氣虛為主，治療上補(bǔ)益心肺，中期以氣陰兩虛，瘀血內(nèi)阻為主，治療上補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀，后期以陽虛水泛、喘脫亡陽為主，治療上溫陽利水，回陽固脫。

綜上所述，HFpEF的治療應(yīng)該遵循中醫(yī)心衰的治療原則，通過溫補(bǔ)心氣心陽、活血化瘀、利水消腫、兼顧陰津，來糾正HFpEF的病機(jī)和改善其癥狀，心衰屬于慢性疾病，是多種心臟疾病發(fā)展的最終結(jié)果，中醫(yī)在調(diào)治慢性病方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和理念，并在長(zhǎng)期的歷史實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

3 HFpEF的中醫(yī)分型治療及相關(guān)研究

中醫(yī)對(duì)HFpEF的證型分類較多，根據(jù)目前的文獻(xiàn)［11］和《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》［12］，HFpEF的證型分為氣虛血瘀證、陽氣水泛證、氣陰兩虛證。

3.1 氣虛血瘀證 氣虛血瘀證的HFpEF患者多為心氣虛衰，氣能推動(dòng)血液運(yùn)行，因心氣虛衰無力推動(dòng)血液運(yùn)行導(dǎo)致心血瘀阻?，F(xiàn)代藥理研究顯示，益氣、活血可以增強(qiáng)心肌收縮功能，從而增加左心室的排血量，進(jìn)而提高心肌耐缺氧能力，同時(shí)還可以促進(jìn)微循環(huán)［13］。

趙丹丹等［14］通過益氣活血法治療并總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該療法可以緩解患者胸悶憋喘等臨床癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量；改善心肌能量代謝；同時(shí)抑制炎性細(xì)胞因子活性；改善血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)；抑制心室重構(gòu)，達(dá)到治療目的。周愛民等［15］運(yùn)用保元湯合血府逐瘀湯治療HFpEF發(fā)現(xiàn)，治療組效果明顯高于對(duì)照組，方中運(yùn)用人參、黃芪、桃仁、紅花等大量益氣活血的藥物，改善氣虛血瘀型心力衰竭的臨床癥狀，降低炎性因子的反應(yīng)，減少心肌細(xì)胞凋亡，抑制心室結(jié)構(gòu)重塑，效果明顯。陳彤等［16］通過運(yùn)用參芪保心湯治療HFpEF的氣虛血瘀證患者臨床療效顯著，并認(rèn)為心氣虛是本病的根本病機(jī)，補(bǔ)益心氣，氣能行血，推動(dòng)血液運(yùn)行，增加排血量，可以改善心臟功能、中醫(yī)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，并且安全可靠，進(jìn)一步證明中醫(yī)辨證論治對(duì)治療HFpEF有明顯的優(yōu)勢(shì)。另外吳煒［17］也做了類似的研究，其對(duì)黃芪保心湯治療HFpEF的臨床療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)黃芪保心湯可益氣活血，改善心臟射血分?jǐn)?shù)、提高心功能，增強(qiáng)患者活動(dòng)耐力，改善患者胸悶心悸及憋喘癥狀，其他理化指標(biāo)亦得到明顯改善，黃芪保心湯有助于更好地改善心功能，其療效要比單用西藥治療更明顯。楊勇娟［18］通過研究自擬益氣養(yǎng)心湯治療心力衰竭臨床療效顯著，并認(rèn)為心衰因心功能受損，出現(xiàn)瘀血、炎性反應(yīng)，治療組明顯改善患者心功能，降低炎癥炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平，從而改善臨床癥狀，因而自擬益氣養(yǎng)心湯可以用來治療HFpEF。

由此可見，對(duì)于氣虛血瘀證HFpEF的治療，益氣活血法是治療大法，貫穿治療的始終，益氣可以改善心氣虛衰，增強(qiáng)心肌功能，降低心肌耗氧，因?yàn)楸静“l(fā)病的中心環(huán)節(jié)為血瘀，活血可以改善標(biāo)實(shí)的臨床表現(xiàn)。

3.2 陽虛水泛證 陽虛水泛多為心陽虛衰，無法溫煦水液，水液停留心臟，出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、水腫等癥狀。溫陽利水法早在張仲景的《傷寒論》中就得到了運(yùn)用，在涉及心衰的3個(gè)方劑的運(yùn)用上，都取得了良好的效果［19］。近年來中醫(yī)藥治療HFpEF（陽虛水泛證）的研究和報(bào)道比較多，倪晉寶［20］在葶藶大棗瀉肺湯合真武湯治療心力衰竭的效果分析中指出本方中熟附子、白術(shù)可以溫補(bǔ)心陽心氣，改善心功能，葶藶子、茯苓、車前子等可以利水強(qiáng)心，減輕心臟負(fù)擔(dān)，整方具有增加心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷、增加心臟射血量?jī)?yōu)勢(shì)，因此葶藶大棗瀉肺湯合真武湯治療HFpEF（陽虛水泛證）均有良好的效果。張秋［21］進(jìn)一步證實(shí)葶藶大棗瀉肺湯合真武湯治療心力衰竭的有效性，認(rèn)為該方明顯改善慢性心衰患者的左室射血分?jǐn)?shù)，降低患者的BNP水平，提高冠脈血流量，降低心肌耗氧。高旭陽［22］運(yùn)用溫陽利水法治療心衰的臨床療效顯著，認(rèn)為此治療方法可以抑制血小板產(chǎn)生，降低血栓發(fā)生率，改善心衰進(jìn)程中淤血帶來的問題，延緩病情進(jìn)展。張民昌［23］亦運(yùn)用溫陽利水法治療心力衰竭，以桂枝、附子溫通經(jīng)脈，助陽行水達(dá)到治療目的，通過助陽行氣、燥濕利水緩解患者癥狀，改善心功能。有學(xué)者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行臨床研究，亦取得良好的效果。張念民［24］研究顯示單純西藥不能有效控制心力衰竭，運(yùn)用溫陽利水的中藥配合，能有效緩解心力衰竭的臨床癥狀，改善患者心臟功能和TNF-α水平，發(fā)揮協(xié)同治療作用。李輝［25］將參附強(qiáng)心湯應(yīng)用于HFpEF患者治療中，運(yùn)用黨參、附子溫補(bǔ)心陽，認(rèn)為其功效相當(dāng)于西藥之正性肌力藥，車前子、葶藶子利尿滲濕，類似于利尿劑，從而達(dá)到溫陽利水的效果使心陽得溫，水飲得利，不僅能改善患者的心功能，緩解臨床癥狀，還能進(jìn)一步提高治療效果。張?zhí)K潔等［26］也對(duì)參附強(qiáng)心湯治療HFpEF進(jìn)行研究，得到相似的結(jié)論，進(jìn)一步證明了溫陽利水法的有效性。

綜上所述，陽虛水泛證由于心氣（陽）不足，推動(dòng)血液無力，供血和供氧也相應(yīng)不足，無法滿足機(jī)體的代謝需求，繼而產(chǎn)生呼吸困難、疲憊、呼吸困難、疲憊、體液潴留等癥狀，溫陽可以改善心功能，改善血循環(huán)，利水可以糾體液潴留等，標(biāo)本兼治，為臨床治療HFpEF（陽虛水泛型）提供了借鑒。

3.3 氣陰兩虛證 心之氣陰兩虛，表現(xiàn)為心氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，心陰虛不能濡養(yǎng)心脈，導(dǎo)致心功能受損。氣陰兩虛是難治性心衰的病理基礎(chǔ)，而在整個(gè)病理過程中，血脈瘀滯又為病機(jī)中的主要環(huán)節(jié)。黃瑄等［27］認(rèn)為，益氣養(yǎng)陰法可以改善心臟功能，減緩臨床癥狀，改善心臟射血分?jǐn)?shù)、降低BNP等客觀指標(biāo)有一定療效。韓景榮等［28］用益氣養(yǎng)陰?kù)铕龇ㄖ委烪FpEF的臨床研究表明，中藥配合西藥聯(lián)合治療，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂，減輕心臟負(fù)荷，緩解臨床癥狀，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)衰竭心臟，降低高危心律失常，減少死亡率。桂青等［29］研究表明生脈散及其加味方配合常規(guī)西藥可提高慢性心力衰竭的臨床療效，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，改善心臟功能，有效抑制心室重構(gòu)，并且可增加患者活動(dòng)耐力，提高患者生活質(zhì)量。潘春梅等［30］研究發(fā)現(xiàn)，具有益氣養(yǎng)陰功效的參麥注射液能夠改善心臟舒張功能，降低患者血漿BNP、LVEDD，增加E/A比值、6MWT，降低中醫(yī)證候積分，提高患者生活質(zhì)量，臨床效果好，安全性好。魯英杰等［31］研究顯示，益氣養(yǎng)陰法治療老年慢性心衰具有改善心功能，降低血清炎性反應(yīng)的作用，提高生活質(zhì)量方面臨床療效確切。HFpEF患者中疑難、危重患者可以運(yùn)用益氣養(yǎng)陰的方法輔助常規(guī)西藥治療，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心臟功能，降低高?；颊叩男穆墒С＃档退劳雎?，是一種較好的治療方案。

4 討 論

中醫(yī)辨證論治，辨病辨證相結(jié)合，整體觀念，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案，可以根據(jù)HFpEF患者的具體的，病因、病機(jī)、證型制定具體的治療方案。李劉英等［32］通過運(yùn)用強(qiáng)心益脈湯治療射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（氣虛水停夾瘀型）是中醫(yī)個(gè)性化治療方案的較好證明，他們根據(jù)辨證，對(duì)氣虛水停夾瘀型患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)益氣利水、活血化瘀的方案配合西藥治療HFpEF可進(jìn)一步提高射血分?jǐn)?shù)保留性心衰患者的治療效果。HFpEF是心衰中起病比較隱匿，病因錯(cuò)綜復(fù)雜，鑒別診斷比較困難，西醫(yī)治療效果不佳。我們可以發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，擬定個(gè)性化的治療方案，輔助西醫(yī)常規(guī)藥物治療，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，為患者提供個(gè)體化的治療方案。目前研究大多屬于單中心、小規(guī)模研究報(bào)道，因此仍需大規(guī)模多中心研究，以期為HF-pEF中醫(yī)治療提供理論基礎(chǔ)和新的治療方案。