李建洪 龔瑞瑩 呂銳萍 鐵明慧 李開韻 李俊賢 龐永誠△

（1.云南省昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500；2.云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院，云南 曲靖655000）

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），易發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克甚至多器官功能障礙綜合征。其病因較多，目前認(rèn)為多由細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲感染等引起。膿毒癥發(fā)病率和病死率較高，研究顯示，全球每年有近3 000萬的患者罹患此病，病死率高達(dá)50%～70%［1-2］。中國死亡率為66.7%，高出全球平均水平［3］，已成為嚴(yán)重威脅人類健康和死亡的主要原因之一［4］。因此，治療和控制膿毒癥已成為全球醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。目前西醫(yī)常規(guī)治療中抗生素的運(yùn)用易產(chǎn)生耐藥菌，誘發(fā)不良反應(yīng)，臨床救治極為困難。而隨著中醫(yī)認(rèn)識(shí)的逐步深入，中醫(yī)藥治療膿毒癥具有一定的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)和發(fā)展空間。近年來，中醫(yī)對膿毒癥的研究越來越多。本文以“膿毒癥、病因病機(jī)、中醫(yī)藥、治療及研究”等為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)近年膿毒癥的中醫(yī)藥治療及研究概況，現(xiàn)將結(jié)果概述如下。

1 病因病機(jī)

膿毒癥屬中醫(yī)“傷寒”“外感熱病”“溫毒”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，將其歸為“傷寒”?！督饏T要略心典》云“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”［5］?，F(xiàn)代學(xué)者在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對膿毒癥有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。劉清泉教授認(rèn)為膿毒癥病機(jī)為“正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯”，病因分“外來之毒”和“內(nèi)生之毒”，外來之毒指六淫及疫癘之氣，內(nèi)生之毒指熱、瘀、痰等病理產(chǎn)物［6］。王今達(dá)教授認(rèn)為膿毒癥病機(jī)為正虛邪亢，由于邪毒入侵機(jī)體，激發(fā)體內(nèi)正氣抵抗，正邪交爭于內(nèi)，日久正氣逐漸損耗，而邪毒仍阻滯不出所致［7］。高麥倉等［8］認(rèn)為瘀毒貫穿于膿毒癥發(fā)生發(fā)展的全過程，瘀是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素，是嚴(yán)重膿毒癥的重要病機(jī)之一。岳瑞珍等［9］認(rèn)為膿毒癥起病急者多因外邪侵襲、正邪相爭，起病緩者主要由于正氣不足、外邪入侵。

2 中醫(yī)藥內(nèi)治

2.1 清熱解毒法 由于毒邪致病貫穿于膿毒癥的整個(gè)發(fā)展過程，許多醫(yī)家從毒邪致病角度創(chuàng)立了清熱解毒治法。施榮等［10］通過研究發(fā)現(xiàn)炎調(diào)方具有通腑清營之功，能有效緩解膿毒癥炎癥反應(yīng)。王林等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯可改善膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分、器官功能障礙評(píng)分、生命體征指標(biāo)及炎癥指標(biāo)，能使有效率提高20%以上。任鈺鑫等［12］觀察血必凈注射液聯(lián)合清瘟敗毒飲合涼膈散對膿毒癥熱毒熾盛證的臨床效果，結(jié)果顯示觀察組與對照組的有效率分別是77.97%、42.37%，且觀察組炎癥和凝血指標(biāo)以及預(yù)后指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組。袁曉紅等［13］觀察清熱解毒化瘀湯聯(lián)合前列腺素E對膿毒癥急性腎損傷患者血清細(xì)胞因子及機(jī)體氧化應(yīng)激的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)其能夠調(diào)節(jié)血清相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)，減輕炎癥損傷，改善預(yù)后。

2.2 活血化瘀法 膿毒癥以正虛為本，虛證每多兼瘀，運(yùn)用活血化瘀法治療多能奏效。該治法主要以各類逐瘀湯為代表，還包括血必凈注射液、丹紅注射液、丹參注射液等。多具有活血化瘀，止血而不留瘀功效，可用于瘀毒內(nèi)阻、氣虛血瘀及血不循經(jīng)之證。研究顯示，血必凈注射液與膿毒癥凝血、炎癥類靶點(diǎn)間有作用效應(yīng)分子較多，具有廣泛的抗凝血、抗炎癥效應(yīng)，可通過降低尿腎損傷分子1表達(dá)及肌紅蛋白的釋放，保護(hù)膿毒癥患者腎功能［14］。研究顯示，舒血寧注射液、芪參活血顆粒以及清營活血湯可分別通過清除體內(nèi)一氧化氮，降低炎癥反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)免疫功能等，提高膿毒癥治療效果，改善預(yù)后［15-17］。韓冬等［18］采用化瘀解毒湯口服治療膿毒癥患者，可有效降低APACHEⅡ及ISTH DIC評(píng)分，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)外周血樹突狀細(xì)胞表面物質(zhì)表達(dá)有關(guān)。

2.3 扶正固本法 膿毒癥大多屬本虛標(biāo)實(shí)證，運(yùn)用扶正固本法有利于抗邪，預(yù)防病情進(jìn)展，調(diào)和陰陽。此類方劑主要包括黃芪注射液、生脈注射液、參附注射液等。黃美紅等［19］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液能通過抑制心肌損傷改善心功能，對于膿毒癥并發(fā)心肌損傷具有較好的治療效果。研究顯示，參麥注射液可通過減輕腸道黏膜損傷、減少機(jī)體對內(nèi)毒素的吸收、改善免疫、炎癥指標(biāo)，改善膿毒癥患者胃腸功能障礙、調(diào)節(jié)促炎-抗炎平衡等作用［20-21］。左阿芳等［22］探討參苓白術(shù)散對老年膿毒癥合并腸功能障礙的療效及血液流變學(xué)指標(biāo)、免疫功能的影響，結(jié)果觀察組臨床療效及IgA、IgG水平明顯高于對照組，而觀察組治療后血液黏稠度明顯低于對照組，證實(shí)參苓白術(shù)散對老年膿毒癥合并腸功能障礙具有明顯療效，可改善腸功能障礙、血液流變學(xué)和免疫功能。

2.4 攻下通里法 建立在“六腑以通為用”“肺與大腸相表里”理論基礎(chǔ)上，故攻下通里在該病治療中顯得至關(guān)重要。此類方藥以承氣湯為代表，常以大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝、瓜蔞等組成。胡星星等［23］研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯可降低膿毒癥小鼠炎癥介質(zhì)水平，改善肺血管通透性，對肺臟起保護(hù)作用。復(fù)方清下湯是在大承氣湯的基礎(chǔ)上加用清熱解毒藥組成，有研究發(fā)現(xiàn)其能減少腸源性內(nèi)毒素的吸收，抑制單核細(xì)胞的活化，減少炎癥因子釋放［24］。陳曦［25］研究通里攻下法對膿毒癥合并急性胃腸損傷患者的炎癥指標(biāo)及預(yù)后的影響，可有效改善患者腹部癥狀，降低炎癥因子水平，改善病情及預(yù)后。王前等［26］觀察錦紅湯對重癥膿毒癥患者PCT及LPS水平的影響，發(fā)現(xiàn)其能促進(jìn)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)改善，降低器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，利于病情恢復(fù)。

3 中醫(yī)藥外治

3.1 中藥灌腸 肺與大腸相表里，肺朝百脈。中藥灌腸至大腸，經(jīng)大腸至肺，再通過肺擴(kuò)散至全身血脈而發(fā)揮療效。劉佳麗等［27］觀察大承氣湯保留灌腸治療嚴(yán)重膿毒癥患者64例，有效率為86.82%，高于清潔灌腸的46.35%，說明該方治療膿毒癥效果更明顯。徐震宇等［28］觀察清熱解毒灌腸方對膿毒癥初期療效，結(jié)果有效率高于對照組，認(rèn)為聯(lián)用清熱解毒灌腸方灌腸的臨床效果顯著，且能緩解炎癥反應(yīng)，安全有效。劉苗礦等［29］觀察大黃甘草湯類方灌腸治療膿毒癥腸功能障礙患者，有效率明顯高于對照組，并能明顯改善腸功能。廖陸雷等［30］采用大黃芒硝湯保留灌腸治療膿毒癥合并腸功能障礙62例，結(jié)果提示該方能減輕膿毒癥患者炎癥反應(yīng)，改善膿毒癥患者的腸功能，并能改善預(yù)后、降低病死率。

3.2 針刺治療 針灸能疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣活血，扶正祛邪，可改善膿毒癥患者的臨床癥狀。卓劍豐等［31］運(yùn)用用針灸治療膿毒癥胃腸功能紊亂患者，結(jié)果觀察組嘔吐時(shí)間、反流、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及排便次數(shù)等指標(biāo)均優(yōu)于對照組。李海峰等［32］運(yùn)用針刺華佗夾脊穴治療膿毒血癥胃腸功能障礙患者，與對照組相比較，觀察組APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓及胃殘余量均降低，腸鳴音升高，臨床效果明顯。唐藝丹等［33］通過Meta分析研究針灸對膿毒癥的療效與安全性，認(rèn)為針灸是潛在的治療膿毒癥的方法之一。劉超等［34］觀察針刺聯(lián)合多潘立酮對膿毒癥急性胃腸損傷患者的臨床療效，結(jié)果觀察組腹內(nèi)壓、腸鳴音均優(yōu)于對照組，有效率明顯高于對照組，認(rèn)為該法能促進(jìn)患者腸鳴音恢復(fù)，改善胃腸動(dòng)力，且安全性高。

3.3 穴位貼敷 神闕為穴位貼敷的常用穴，其位于人體腹部肚臍，人體經(jīng)絡(luò)皆交匯于此，故該處有利于藥物吸收。宋麥芬等［35］研究消脹貼貼敷神闕穴對膿毒癥患者的療效，研究發(fā)現(xiàn)該法能顯著增強(qiáng)患者胃腸耐受性，且能降低腸功能障礙評(píng)分。王芳芳等［36］運(yùn)用酒制吳茱萸粉和丁香粉貼臍治療膿毒癥胃腸功能紊亂患者，結(jié)果提示該法可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率，從而改善預(yù)后。梁靜等［37］觀察中藥貼敷神闕穴治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，結(jié)果觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)耐受率為69.2%，明顯高于對照組的45.3%。劉暢等［38］觀察消脹貼神闕穴貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)證候療效，結(jié)果該法能有效改善患者胃腸功能障礙，治療組總有效率76.7%，對照組43.3%，且兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 其他外治法 其他外治法如熱熨療法、穴位按摩及穴位注射等逐漸成為膿毒癥的輔助治療方式。有研究運(yùn)用吳茱萸熱奄包熱敷神闕穴治療膿毒癥腸功能紊亂患者，結(jié)果顯示能有效促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，減輕腹腔壓力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并對整體病情有改善作用［39］。在毒癥胃腸功能障礙患者的護(hù)理中，采用穴位按摩可減輕膿毒癥患者癥狀，改善胃腸功能，并能降低胃腸功能障礙發(fā)生率［40］。通晴等［41］采用新斯的明穴位注射足三里聯(lián)合大承氣湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，結(jié)果治療組APACHEⅡ及SOFA評(píng)分低于對照組，炎癥指標(biāo)CRP、IL-6、MAD水平明顯低于對照組。

4 小結(jié)與展望

目前西醫(yī)在膿毒癥的治療上仍無法取得突破性進(jìn)展，而中醫(yī)以辨證論治為指導(dǎo)，治病求本，注重扶正祛邪、標(biāo)本兼治的原則，能有效減少膿毒癥死亡率。但目前中醫(yī)治療膿毒癥尚缺乏統(tǒng)一的辨證及分期標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥治療膿毒癥缺乏全面的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。所以，中醫(yī)治療膿毒癥應(yīng)該在全面分析病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，系統(tǒng)化辨證論治，分期論治，分期與分型相結(jié)合，病證統(tǒng)一，綜合運(yùn)用中醫(yī)治法包括內(nèi)治及外治法進(jìn)行辨證施治。本文結(jié)合近年來各位醫(yī)家對膿毒癥的認(rèn)識(shí)，簡單論述了膿毒癥的中醫(yī)病因病機(jī)，進(jìn)而從中醫(yī)內(nèi)治包括清熱解毒法、活血化瘀法、扶正固本法、通里攻下法及中醫(yī)外治包括中藥灌腸、針灸及穴位貼敷法等方面對膿毒癥的中醫(yī)治療及研究進(jìn)行介紹，以期為臨床治療及膿毒癥研究提供理論指導(dǎo)。