王名才 李博文 李雙慶△ 李 暄

（1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610000；四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

充血性心力衰竭（CHF）主要指的是在適宜靜脈血回流的狀況下，因心臟收縮功能或者舒張功能出現(xiàn)障礙，從而引起心排血量不能夠滿足機體代謝的需要，發(fā)生的以周圍組織血液灌注不足，水、鈉潴留為主要特征的臨床綜合征，大部分的心臟器質(zhì)性病變最終均會發(fā)展為心力衰竭。CHF已經(jīng)成為一種嚴重的公共衛(wèi)生問題，其預后較差，5年存活率與惡性腫瘤類似，病死率可以達到10%～50%，其會嚴重影響到患者的生存質(zhì)量。目前對于采用西醫(yī)介入治療、手術治療的適應證并不多，盡管有不少關于西藥治療CHF的臨床研究，但均難以達到令人滿意的臨床療效。近些年來，中醫(yī)中藥越來越廣泛用于CHF的治療。但是還沒有完全統(tǒng)一的CHF中醫(yī)證候研究，缺乏中醫(yī)辨證分型及辨證論治相關標準。通過探討CHF的中醫(yī)辨證論治，以期指導CHF的臨床治療。

1 病因病機

中醫(yī)學早就對該病有了一定的認識，在中醫(yī)學中屬于“水腫”“驚悸”“怔忡”“心水”“喘證”等范疇。對于心力衰竭的病因病機，現(xiàn)代醫(yī)家普遍認為其屬于本虛標實之證，其中本虛為陽虛或者氣虛，標實則為痰濁、水飲、瘀血，心為主要的病變臟腑，同時還與肺、腎、肝、脾等臟相關?，F(xiàn)代各醫(yī)家結合自身的理解，對心力衰竭病因病機的觀點也有所不同。有醫(yī)家［1］認為應將心衰分為早期、中期以及晚期，在早期一般為心氣虛，在中期一般為瘀血阻滯，在晚期一般為陽虛水泛。胡瑩等［2］認為心腎氣虛為心衰的根本病機，且貫穿心衰全過程，水腫與瘀血為其主要病理產(chǎn)物，且瘀血最為關鍵，水腫則為心衰嚴重階段。有醫(yī)家［3］認為心衰屬于本虛標實之證，本虛指的是氣血陰陽虧虛，標實指的是瘀、痰、水，病位為心，并與五臟密切相關，且認為不同時期，病變臟腑不同。在心衰的早期，主要以咳喘、憋悶為臨床表現(xiàn)，因此病位主要在心肺；在心衰的晚期，主要以氣喘、下肢水腫為臨床表現(xiàn)，因此病位主要在脾腎。鄧鐵濤［4］認為心衰的病位在心，但是又不僅僅局限于心，其余諸臟均會對心產(chǎn)生影響，從而出現(xiàn)心衰。并且心衰還可導致多臟器功能衰竭，心氣虛為心衰病機之本，瘀血水停為心衰病機之標。心主血脈，心氣虛，則血行緩慢，甚至閉塞不通，從而發(fā)生心衰。盡管瘀血水飲是繼發(fā)于心氣虛，但一旦有瘀血水飲形成，則會進一步對陽氣造成損傷，因虛致實，由實致虛，形成惡性循環(huán)。

2 中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)藥治療疾病的核心在于辨證論治，盡管目前已經(jīng)認為本虛標實為心衰的主要病機，但是還沒有完全統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準。在《內(nèi)科疑難病中醫(yī)治療學》中將心衰的中醫(yī)證型分為了血脈阻滯證、痰濁壅盛證、陽虛水停證、氣陰兩虛證以及陰竭陽脫證［5］。在《中醫(yī)內(nèi)科學》中則將心衰分為了5個中醫(yī)證型：痰飲阻肺證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、氣陰兩虛證以及陰竭陽脫證［6］。2014年版的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中提出本虛標實、虛實夾雜為心衰的基本中醫(yī)證候，其中本虛主要為氣虛，往往還兼具陽虛與陰虛；標實則主要為血瘀，往往還兼有痰飲，并分為3個基本中醫(yī)證型：陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證以及氣虛血瘀證，且均兼具痰飲證［7］?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》中將心衰分為了7個中醫(yī)證型：心肺氣虛證、心腎陽虛證、痰飲阻肺證、氣虛血瘀證、氣陰兩虧證、陽虛水泛證及陰竭陽脫證［8］。通過該標準可以更好地掌控心衰中醫(yī)辨證分型施治，可以指導心衰的中醫(yī)藥治療；另外還有醫(yī)家結合自己的臨床經(jīng)驗，提出了不同辨證分型方法。有醫(yī)家［9］將心衰分為了4個中醫(yī)證型：心肝同病、濕瘀互結證，心脾兩虧、氣血不足證，心肺虧虛、痰濁壅阻證以及心腎陽虛、飲邪上泛證。任瑩璐等［10］則將心衰分為了5個中醫(yī)證型：脾腎陽虛、水凌心肺證，肺腎兩虛、痰濁壅肺證，氣陰兩虛、血瘀阻肺證，氣虛血瘀證，陰竭陽脫證。有醫(yī)家［11］認為該病基本病機為氣虛痰濕，其中左心衰以氣虛痰濁為主，右心衰以陽虛水瘀搏結為主，全心衰以陽虛欲脫、水濕瘀阻寒凝為主，危重型心衰則以陽虛欲脫、寒凝內(nèi)生為主。由于中醫(yī)辨證分型很容易受到個人主觀經(jīng)驗影響，因此難以達到標準量化，故辨證的準確性與可靠性會受到影響。因慢性心衰的病因病機復雜，與五臟、氣血津液等均密切相關，單純一種辨證分型方法難以完全包含所有病機。故有醫(yī)家認為應當聯(lián)合使用多種辨證體系辨證分型治療慢性心衰，但是各辨證體系間又有交叉重疊，因此同一患者常常會得到了多個不同辨證結果［12-13］，這樣會一定程度影響到心衰的臨床規(guī)范化治療。

3 治療法則

本虛標實為心衰的基本病機，本虛為心陰或心陽虧虛，標實為痰飲、水濕、瘀血。因此心衰的治療應當以心為本，并兼顧五臟。心衰并不是孤立發(fā)生的，不只是要重視心的病變，同時還要重視心與其他臟腑間的影響。應當找出心衰的中醫(yī)證候特點，根據(jù)其證候特點進行治療。治療時應當溫陽益氣、固本扶正治其本；化痰、活血、利水治其標；補虛不忘瀉實，活血、化瘀、利水以祛其邪。心衰的主要病理產(chǎn)物為血瘀、痰飲、水濕，主要因心陽（氣）虧虛，推動無力而致血瘀、痰飲、水濕。治療時還應通過溫心陽以化瘀通脈，降肺氣以調(diào)水道，溫腎陽以化氣利水，溫脾陽以化痰飲。心衰的發(fā)生發(fā)展過程實質(zhì)上是正虛與邪實斗爭，此消彼長的過程，故溫陽益氣，化瘀利水為基本治療法則，且以溫為主，以補為先，化瘀為次，利水為后；如果主次先后倒置，則難以奏效。

4 中醫(yī)辨證論治

盡管目前已經(jīng)有不少醫(yī)家結合自己的臨床經(jīng)驗辨證論治心衰，但是卻沒有統(tǒng)一的辨證標準與治療思路?！缎哪X血管疾病中醫(yī)診治》中將該病分為4個證型進行治療，其中心陽不足證采用葶藶生脈五苓散加減治療，脾腎陽虛證采用真武湯加減治療，氣虛血瘀證采用血府逐瘀湯加減治療，痰飲壅肺證采用瀉白散合葶藶大棗瀉肺湯加減治療［14］。杜桂琴等［15］認為氣陰虧虛證應采用自擬寧心湯治療，心氣虧虛證應采用生脈散加減治療，心腎陽虛證應采用真武湯合濟生腎氣丸加減治療，痰濁阻滯證應采用二陳湯加減治療，氣虛血瘀證應采用補陽還五湯加減治療。有醫(yī)家［16］對該病分為5個證型治療，其中心陰虛證，宜養(yǎng)益心陰，采用生脈散合炙甘草湯加減治療；心腎陽虛證，宜溫補心腎陽氣，采用附子湯加減治療；陽虛水泛證，宜溫陽化飲，采用參附湯合真武湯加減治療；氣虛血瘀證，宜益氣活血，采用桃紅四物湯合保元湯加減治療；心陽虛脫證，宜固脫救逆，采用人參湯合四逆湯加減治療。有醫(yī)家［17］則將該病分為7個證型論治：心氣虧虛證采用養(yǎng)心湯，氣陰兩虛證采用炙甘草湯合生脈散，氣虛血瘀證采用補陽還五湯，心脾陽虛證采用苓桂術甘湯合四君子湯，心腎陽虛證采用五苓散合真武湯，腎不納氣證采用大補元煎，心陽虛脫證采用參附龍牡湯。鄧鐵濤［4］將該病分為心陽虛證與心陰虛證，并分別采用暖心方與養(yǎng)心方治療。陳可冀根據(jù)中醫(yī)四辨特征，認為該病應當從“痰”“水”“瘀”辨治，氣虛血瘀證的病位主要在心肺，一般見于心衰早期，應采用加味保元湯治療；脾虛水濕證的病位主要在心脾，一般見于心衰中期，應采用苓桂術甘湯加減治療；腎虛水泛證病位主要在心腎，一般見于心衰晚期，應采用真武湯加減治療［1］。該病為本虛標實之證，通常病情危重，若未及時搶救，患者極易死亡。該病進一步發(fā)展，將會出現(xiàn)重度心力衰竭，甚至出現(xiàn)重度全心衰或者心源性休克，病變累及到心、肺、脾、腎等臟，使數(shù)臟同病，臨床辨治時應當重視［18-19］。

5 現(xiàn)代實驗研究

相關實驗研究結果顯示［20］，心衰患者的病機以氣虛血瘀證為主，治療時應當采用益氣活血方藥進行治療，可以使左心室射血能力增強，神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平改善，血清炎癥因子水平釋放被抑制，并且可以有效提高患者的生存質(zhì)量。芪藶強心膠囊為臨床上常用的心衰治療中成藥，能夠改善患者的心功能，提高射血分數(shù)，減輕臨床癥狀。相關臨床試驗研究中［21］，采用芪藶強心膠囊治療心衰，結果患者的心臟彩超結果及神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平均得到了明顯改善。高群等［22］通過研究黃芪總提取物發(fā)現(xiàn)，該藥對心肌能量代謝的轉(zhuǎn)運體及關鍵酶具有調(diào)控作用，同時還對心肌細胞代謝紊亂具有調(diào)節(jié)作用，可有效改善心功能。有學者［23］在研究大鼠心肌舒張功能發(fā)現(xiàn)，抗心力衰竭Ⅱ號方對RAAS系統(tǒng)激活可以起到抑制作用，從而心肌細胞代謝得以改善，心肌纖維化被抑制，從而使心功能得到有效改善。岳珍珍等［24］對氣虛血瘀證慢性心衰采用振源膠囊治療，發(fā)現(xiàn)其可以有效減輕患者的臨床癥狀。譚劭杰等［25］通過相關研究發(fā)現(xiàn)，參附強心合劑對于大鼠的癥狀以及相關實驗室指標均有明顯的改善作用。張杰等［26］的研究結果顯示，芪參益氣滴丸可以抑制腎素及血管緊張素Ⅱ的表達，同時促進血管緊張素Ⅱ受體的表達，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活被抑制，從而增強大鼠的心臟血流動力。有研究［27］對陽虛水泛證心衰患者采用真武湯治療，發(fā)現(xiàn)其對心肌組織重塑具有抑制作用，且可使神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平明顯下降。相關實驗研究發(fā)現(xiàn)對大鼠慢性心衰模型采用苓桂術甘湯治療，可使血清白細胞介素-1β、核轉(zhuǎn)錄因子-κB水平及心肌組織的腫瘤壞死因子-α水平明顯降低［28］。有實驗研究結果表明，炙甘草湯能夠使大鼠缺血再灌注損傷后的左心功能明顯增強，并且可使超氧化物歧化酶活性增強，對心肌組織起到保護作用［29］。

6 總結與展望

近些年來，隨著不斷開展的相關臨床與實驗研究，中醫(yī)藥在CHF的治療方面獲得了巨大的進步，其在控制病情，減輕臨床癥狀，減少不良反應，提高生存質(zhì)量等方面有著明顯的優(yōu)勢［30］。2014年版的《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中也建議將中醫(yī)藥用于心衰的治療。但是關于該病的中醫(yī)辨證論治規(guī)范化研究并不多，也不夠深入，往往缺少客觀化評估指標，在心衰的各個發(fā)展階段也沒有規(guī)范化的辨證標準。對于該病的中醫(yī)藥治療，還需要形成一套統(tǒng)一、規(guī)范、完整的臨床研究體系，不斷開展多中心、大樣本的隨機對照研究，更多地為心衰的中醫(yī)藥治療提高循證醫(yī)學證據(jù)。盡管目前已有一些關于中醫(yī)藥治療心衰藥物作用機理的研究，但數(shù)量還較少，需要進一步深入研究，并借助客觀指標闡明中藥的具體作用機制。