曾 超,梁俊斌,張 悅,賀香毓,鐘秋蘭,邸安琪,丘明旺,許少綿

(1.廣東省東莞道滘醫(yī)院,廣東 東莞523176；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州510006)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是一種結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病,病變局限于大腸黏膜及黏膜下層,多位于乙狀結(jié)腸和直腸,也可延伸至降結(jié)腸,甚至整個(gè)結(jié)腸,病程漫長(zhǎng),常反復(fù)發(fā)作[1]。目前該病發(fā)病機(jī)制尚不明確,可因直腸順應(yīng)性降低而引起易怒、失禁、體質(zhì)量減輕和全身不適等[2]。UC屬于中醫(yī)“泄瀉”“久痢”“腸澼”等范疇,病機(jī)多為脾腎兩虛、肝脾失調(diào)、濕熱阻滯大腸,為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為脾腎虧虛,標(biāo)實(shí)為濕、熱、瘀、毒壅滯大腸[3]。針灸作為重要的中醫(yī)治療手段,治療UC效果較好[4-6],且無(wú)明顯不良反應(yīng)。各代醫(yī)家對(duì)UC病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各異,當(dāng)今臨床醫(yī)生對(duì)該病的治療思路也有較大差異。結(jié)合已有文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐,本文探析針灸治療UC的治療思路。

1 中西醫(yī)理論分析

1.1 從中醫(yī)角度探析UC 十二經(jīng)脈與其所屬臟腑存在直接聯(lián)系,《靈樞·逆順?lè)适荨吩?“手之三陰,從臟走手；手之三陽(yáng),從手走頭；足之三陽(yáng),從頭走足；足之三陰,從足走腹。”十二經(jīng)脈通過(guò)氣血運(yùn)行,溝通體表與五臟六腑,構(gòu)成了一個(gè)如環(huán)無(wú)端的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[7]。手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)相接相通,故氣血循行從手陽(yáng)明大腸經(jīng)流入足陽(yáng)明胃經(jīng),病邪亦可據(jù)此傳變,由此表明該病有可能并發(fā)潰瘍性胃炎[8]。

UC與其他臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系同樣密切。如手太陰經(jīng)別散布于大腸,足太陰經(jīng)別絡(luò)于大腸,此外腧穴是各臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的位置,也是疾病的病理反應(yīng)點(diǎn)。研究表明,UC與脾經(jīng)、肺經(jīng)、大腸經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)存在特異性聯(lián)系,與足三里、上巨虛、大橫等穴位的關(guān)系也較密切[9],這些經(jīng)脈具有多氣多血的特點(diǎn),說(shuō)明UC病因與氣血的變化關(guān)系密切,這是臨床選穴的重要基礎(chǔ)。

1.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度探析UC 現(xiàn)代研究表明,UC可能是由遺傳易感性、環(huán)境因素、腸道免疫紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)引起[10]。該病發(fā)病存在種族差異性,常見(jiàn)于白種人,不同人種病變程度不同。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),UC患者在環(huán)境刺激下CD＋4和糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)蛋白激酶1(SGK1)過(guò)表達(dá),導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-17和IL-13分泌失衡,進(jìn)而導(dǎo)致慢性疾病[11]。結(jié)腸由腸系膜上、下神經(jīng)叢支配,神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的腦腸肽激素可以維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)。UC患者血清中腦腸肽分泌紊亂,使腸道平滑肌收縮,產(chǎn)生不合適的免疫反應(yīng),促進(jìn)炎性因子釋放,形成局部炎癥[12]。因此從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度可以認(rèn)為,UC發(fā)病機(jī)制與腸黏膜免疫反應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)。

2 針灸治療思路

UC大多為本虛標(biāo)實(shí)之證,其治則宜標(biāo)本兼顧,同時(shí)應(yīng)以急則治其標(biāo)、損其偏盛為原則,常用扶正固本、補(bǔ)益脾腎、疏肝健脾、清熱祛濕等治療方法。UC的治療思路為針灸并用,標(biāo)本兼治。治療策略重視標(biāo)本情況,或先針去標(biāo)實(shí)、后灸補(bǔ)其本,或先治其本虛、后治其標(biāo)實(shí),遵循調(diào)脾腎以補(bǔ)益本虛、調(diào)腸道以祛除標(biāo)實(shí)的原則,選穴以任脈的關(guān)元和胃經(jīng)的合穴、下合穴為主,以脾經(jīng)、肝經(jīng)及膀胱經(jīng)的穴位為輔。

2.1 針灸并用,標(biāo)本兼治 中醫(yī)認(rèn)為,UC患者多素體脾虛或脾胃受損,易感濕熱之邪,而濕熱邪氣是導(dǎo)致UC發(fā)病及病情進(jìn)展的重要原因之一。因此,要認(rèn)清標(biāo)本輕重緩急,若體質(zhì)虛弱者,應(yīng)先艾灸補(bǔ)益脾腎以固本,再行清熱祛濕之法以祛邪；若體質(zhì)強(qiáng)壯者,則可先行瀉法?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“盛則瀉之,虛則補(bǔ)之,熱則疾之,寒則留之,陷下則灸之?！闭f(shuō)明應(yīng)根據(jù)標(biāo)本具體情況實(shí)施恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā！端貑?wèn)·異法方宜論》曰:“圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也?！标U明臨證可使用多種方法,按照標(biāo)本輕重進(jìn)行綜合治療。鄭麗紅等[13]采用溫針灸配合愈腸栓治療寒熱錯(cuò)雜型潰瘍性結(jié)腸炎,標(biāo)本兼治,有良好的臨床療效。

2.2 經(jīng)絡(luò)和穴位選擇的治療策略 ①經(jīng)絡(luò)選擇方面,針灸治療UC多取足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴位[14-16]。脾胃乃氣血生化之源,且足陽(yáng)明胃經(jīng)多氣多血,屬胃絡(luò)脾,循腹里,該經(jīng)穴位可健脾益氣除濕。任脈循腹而上,行經(jīng)中焦,鄰近脾胃,該經(jīng)穴具有健脾和胃、理氣寬中之功效；經(jīng)脈所過(guò),主治所及,通過(guò)刺激任脈可對(duì)足陽(yáng)明胃經(jīng)產(chǎn)生一定作用,達(dá)到行氣活血、疏經(jīng)止痛之功效。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背俞穴為臟腑之氣輸注于背部的穴位,該經(jīng)穴位與臟腑功能具有密切的聯(lián)系。②穴位選擇方面,針灸治療UC常取足三里、天樞、關(guān)元、上巨虛、長(zhǎng)強(qiáng)等[17-18]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,胃的下合穴,“合治內(nèi)腑”,《四總穴歌》有“肚腹三里留”之說(shuō),均表明足三里為治療腸腑疾病的要穴。募穴是臟腑經(jīng)氣在胸腹部聚集之處,腑病取募穴,天樞是大腸經(jīng)募穴,是陽(yáng)明脈氣所發(fā),為腹部要穴；關(guān)元為小腸經(jīng)募穴,既可調(diào)理臟腑氣機(jī),又可扶正培元。三陰交為足太陰脾經(jīng)穴位,治療腹痛、腹瀉、便溏等腸道疾病。陰陵泉為脾經(jīng)合穴,乃利濕要穴。上巨虛乃大腸經(jīng)下合穴,可疏通大腸經(jīng)氣,取“合治內(nèi)腑”之義。脾俞、腎俞補(bǔ)益脾腎。長(zhǎng)強(qiáng)為督脈絡(luò)穴,位于會(huì)陰區(qū),局部取穴可以斂腸止瀉。諸穴合用,具有調(diào)理腸腑氣機(jī)、健脾益腎之效。

2.3 針灸治療的作用機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于UC的病因與發(fā)病機(jī)制未完全闡明。目前普遍認(rèn)為,其發(fā)病與免疫調(diào)節(jié)紊亂、遺傳易感性、感染及環(huán)境等因素有關(guān)[19]?，F(xiàn)階段的研究表明,針灸對(duì)UC具有針對(duì)性治療作用,主要通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腸動(dòng)力等體內(nèi)多個(gè)靶點(diǎn)的生理平衡,進(jìn)而有效控制腸道炎癥,其治療機(jī)制與發(fā)病機(jī)制相關(guān)[20]。①在臨床研究方面,張博等[21]研究發(fā)現(xiàn),自擬扶正平潰湯聯(lián)合針灸能顯著緩解慢性UC患者的臨床癥狀、體征,抑制患者腸道黏膜炎性損害,機(jī)制可能與改善腸道菌群失調(diào),促進(jìn)輔助性Th17細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Th17/Treg細(xì)胞)免疫平衡,從而抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。②在動(dòng)物研究方面,陳艷萍[22]研究發(fā)現(xiàn),針灸能通過(guò)下調(diào)UC模型大鼠結(jié)腸組織中γ-干擾素和IL-12水平,上調(diào)IL-4和IL-10水平,從而保持Th1/Th2細(xì)胞間平衡,進(jìn)而改善免疫功能,達(dá)到治療UC的作用。王程玉林等[23]研究發(fā)現(xiàn),電針足三里、關(guān)元可以治療UC模型小鼠,其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)UC小鼠Treg/Th17細(xì)胞免疫平衡相關(guān),針灸可通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、皮質(zhì)酮(CORT)和5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)調(diào)節(jié)腦-腸軸,這可能是其緩解UC焦慮樣行為的重要機(jī)制[24]。綜上研究,針灸治療UC是通過(guò)抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫平衡、調(diào)節(jié)腸道菌群等多水平、多靶點(diǎn)方式進(jìn)行調(diào)節(jié)。

3 病案舉隅

患者,女,35歲,2019年3月3日初診。主訴:間斷性腹痛、腹瀉、黏液膿血便2年。外院電子結(jié)腸鏡示UC。經(jīng)口服美沙拉嗪腸溶片腹痛減輕,但腹瀉、黏液膿血便仍纏綿不愈?？滔掳Y:間斷性腹痛,腹瀉、黏液膿血便,每日4～5次,口干口苦,心煩不安,納呆,眠可,小便黃,舌暗紅、苔黃厚,脈弦細(xì)數(shù),余未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:UC。中醫(yī)診斷:泄瀉。證型:濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃虧虛。治法:祛濕化濁,健運(yùn)脾胃。治療方法:針刺雙側(cè)足三里、上巨虛、水道、公孫、合谷、曲池,得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法,然后在天樞(雙)、關(guān)元、氣海行艾灸補(bǔ)法,長(zhǎng)強(qiáng)斜刺行補(bǔ)法,可加灸行溫針灸,時(shí)間均為30 min。1個(gè)療程(6 d)后復(fù)診,患者腹痛、腹瀉減輕。繼續(xù)維持原方案治療,2個(gè)療程后患者腹痛、腹瀉癥狀基本消失?；颊呃^續(xù)針刺治療,調(diào)節(jié)飲食,保持心情愉悅,隨訪半年,未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者間斷腹痛伴黏液膿血便為典型UC癥狀,兼見(jiàn)心煩,納呆,小便黃,舌紅,苔黃,脈數(shù),可診斷為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虧虛型UC。針刺瀉法,取足三里、上巨虛、水道等調(diào)理臟腑氣機(jī)、泄腸腑濕熱,后灸天樞、關(guān)元、氣海培元固本、補(bǔ)脾養(yǎng)胃,長(zhǎng)強(qiáng)針刺或溫針灸斂腸止瀉、扶陽(yáng)固本,同時(shí)配合情志調(diào)節(jié),保持心情愉悅,病乃除。

4 小結(jié)

UC的治療重在增強(qiáng)免疫功能,維持免疫平衡,針灸可以對(duì)免疫系統(tǒng)相關(guān)因子起到針對(duì)性的作用。針灸治療該病采用針灸并用、標(biāo)本兼治的治療方法。UC病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),治療需做到辨清標(biāo)本、輕重、緩急、虛實(shí),結(jié)合針刺和灸法,視輕重、緩急而采取先去其標(biāo)實(shí)再補(bǔ)其本虛,或標(biāo)本同治,或先治本虛后去標(biāo)實(shí),才能達(dá)到補(bǔ)益氣血、調(diào)理腸腑氣機(jī)、補(bǔ)脾益腎的目的,因此辨清疾病標(biāo)本、虛實(shí)極為重要。針刺可調(diào)理臟腑、祛除病邪,艾灸可補(bǔ)脾益腎、扶正培元,兩法相合,療效更佳。因此,辨清基本標(biāo)本、虛實(shí)是治療疾病的首要任務(wù),再以針灸并用,方可標(biāo)本兼治。