周金國,耿華鋒

(1.北京和為中醫(yī)院,北京 102600;2.中國人民解放軍總醫(yī)院京東醫(yī)療區(qū),北京 101199)

痛風(fēng)是一種常見的嘌呤物質(zhì)代謝紊亂和/或尿酸排泄減少導(dǎo)致血尿酸濃度持續(xù)增高,繼而在體內(nèi)形成并沉積單鈉尿酸鹽晶體的代謝性疾病[1],其臨床表現(xiàn)為急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,最終可累及腎臟,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎功能不全[2]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)的尿酸鹽主要沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨等組織,可引起踝、足、膝關(guān)節(jié)等炎性反應(yīng),多發(fā)于40歲以上的男性[3]。目前,西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常規(guī)藥物主要有秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、非類固醇類抗炎藥等,雖對(duì)急性發(fā)作有一定程度的控制作用,但單獨(dú)用藥整體療效不佳,且不良反應(yīng)明顯[4]。

隨著我國人民生活水平的不斷提高,生活方式的改變,以及不良生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的影響,痛風(fēng)在我國的發(fā)病率不斷升高,且呈年輕化趨勢(shì)。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)歷史悠久,早在金元時(shí)期,朱丹溪在?格致余論·痛風(fēng)?中對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)及治法進(jìn)行了詳細(xì)闡述,如:“痛風(fēng)者,四肢百節(jié)走痛,書中謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也?！薄按舐室蜓軣?已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇風(fēng)取涼,或臥地當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒,污濁凝澀所以作痛,夜則痛甚,行于陰也?！薄爸?jié)腫痛,脈澀數(shù)者,此是癖血?！薄昂疂裥氨躁幏?久則化熱攻痛?！币虼?痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”等范疇,歷代醫(yī)家根據(jù)病情的不同特點(diǎn),將該病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證4個(gè)證型[5],急性期治療注重清熱解毒、活血化瘀、利濕化痰法,間歇期治療多用運(yùn)脾化濕、補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)法[6]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果顯著,如甘草附子湯、姜苓半夏湯等,具有降低血尿酸、紅細(xì)胞沉降率,改善紅、腫、熱、痛癥狀,緩解關(guān)節(jié)疼痛等作用[7-8]。牟科媛[9]從中藥功效及現(xiàn)代藥理方面明確闡釋了甘草附子方、附子湯方等對(duì)痛風(fēng)性腎病的作用機(jī)制。筆者結(jié)合歷代醫(yī)者經(jīng)驗(yàn),臨床采用甘草附子湯加減治療濕熱下注型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,收效良好,現(xiàn)介紹驗(yàn)案2則,以饗同道。

1 病案舉隅

1.1 病案1 患者,男,43歲,2014年7月8日初診?；颊哂?017年在北京大學(xué)第三醫(yī)院確診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,3年來足跟痛、第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作。3 d前上述癥狀發(fā)作,口服布洛芬緩釋膠囊、別嘌醇片、非布司他片等效果欠佳,于北京大學(xué)第三醫(yī)院行生化功能檢查,結(jié)果顯示:血尿酸(BUA)524μmol/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR)10 mm/h。查體示:右下肢踝關(guān)節(jié)及第1跖趾關(guān)節(jié)紅腫,屈伸活動(dòng)不利,壓痛明顯,伴見口苦,納差,舌暗紅,苔薄黃膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:痹證(濕熱下注證)。治以溫陽散寒,祛濕止痛。予以甘草附子湯加減治療。方藥組成:甘草片12 g,附片30 g(先煎40 min),蒼術(shù)15 g,黃柏12 g,威靈仙20 g,金銀花30 g,連翹12 g,秦艽20 g,地龍15 g,秦皮15 g,山藥15 g,生地黃20 g。7劑,水煎,分早晚2次服用。服藥1周后,患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕,上方去金銀花、連翹、黃柏,加虎杖15 g,山慈菇10 g,土茯苓20 g,土貝母20 g,以增強(qiáng)降低尿酸之力,繼服1周后,右下肢踝關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛消失?；颊叨ㄆ趶?fù)查,隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按語:患者平素嗜食辛辣肥甘之品,損傷脾胃,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)停,日久郁而化熱,濕熱下注,痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),血行不暢而瘀滯,不通則痛,故見下肢關(guān)節(jié)腫痛;濕屬陰分,故夜間疼痛較重;濕性黏膩重濁,難于排出,故病情纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作;苔黃厚膩、舌質(zhì)暗紅、脈細(xì)滑均為濕熱之象。故一診以甘草附子湯為基礎(chǔ)加山藥、生地黃補(bǔ)益肝腎,金銀花、連翹清熱解毒,威靈仙、地龍活血通絡(luò)止痛,秦艽、秦皮祛風(fēng)除濕。二診見紅腫疼痛明顯減輕,痰濕尚未除盡,苔薄黃、稍膩、脈滑。原方去金銀花、連翹、黃柏,加土茯苓、土貝母健脾滲濕化痰,虎杖通絡(luò)止痛,山慈菇清熱散結(jié)、消痰解毒,預(yù)防再發(fā)。全方行溫陽散寒、祛濕止痛、祛風(fēng)化濁之功。

1.2 病案2 患者,男,39歲,2016年8月2日初診。主訴:下肢多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作3年,發(fā)作1 d。患者于2019年7月22日在北京大學(xué)第三醫(yī)院首次診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。近日由于過度勞累,加之飲食不節(jié),誘發(fā)雙足跖趾關(guān)節(jié)劇痛,微腫,左踝關(guān)節(jié)疼痛,伴見口干口苦,納差,眠差,大便溏,小便調(diào),舌暗紅,苔滑厚膩,脈細(xì)滑。查體示:雙側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛明顯,雙足跖趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛,活動(dòng)受限,局部皮膚色紅,捫之發(fā)熱。生化功能檢查示:BUA 562μmol/L,ESR 9 mm/h。中醫(yī)診斷:痹證(濕熱下注證)。治以甘草附子湯加減。方藥組成:甘草片12 g,附片30 g(先煎40 min),蒼術(shù)15 g,黃柏12 g,威靈仙20 g,金銀花30 g,連翹12 g,秦艽20 g,地龍15 g,秦皮15 g,山藥15 g,生地黃20 g。7劑,水煎,分早晚2次服用。服藥1周后,患者關(guān)節(jié)疼痛等明顯減輕,腫脹未完全消除。上方去金銀花、連翹、黃柏,加虎杖15 g,山慈菇10 g,土茯苓20 g,土貝母20 g,豬苓12 g,萆薢12 g,以增強(qiáng)祛濕消腫之力,服藥1周后,疼痛、腫脹等癥狀基本消失?；颊叨ㄆ趶?fù)查,隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按語:患者素體陽虛,平素勞逸失宜,飲食不節(jié),嗜食肥甘辛辣,以至脾胃損傷,脾失健運(yùn),故見便溏;水濕內(nèi)停,聚濕生痰,痰濁凝聚,煎灼則成濕熱,流注于經(jīng)絡(luò),以致氣機(jī)紊亂,氣滯血瘀,不通則痛,故見關(guān)節(jié)紅腫熱痛;濕邪屬陰,故夜間發(fā)作或疼痛較甚;濕邪重濁黏膩,可致病情纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作;舌苔黃厚膩、質(zhì)暗紅、脈細(xì)滑數(shù)均為濕熱下注之象。故一診以甘草附子湯為基礎(chǔ)加山藥、生地黃補(bǔ)益肝腎,金銀花、連翹清熱解毒,威靈仙、地龍活血通絡(luò)止痛,秦艽、秦皮祛風(fēng)除濕。二診見關(guān)節(jié)疼痛等減輕明顯,腫脹尚未完全消除,痰濕猶在,舌質(zhì)暗、苔薄黃膩、脈滑。原方去金銀花、連翹、黃柏,加土茯苓、土貝母滲濕化痰消腫,豬苓、萆薢滲濕泄?jié)?虎杖通絡(luò)止痛,山慈菇清熱散結(jié)、消痰解毒,預(yù)防再發(fā)。全方行溫陽散寒、祛濕止痛、祛風(fēng)化濁之功。

2 討論

甘草附子湯出自醫(yī)圣張仲景?傷寒論?,其言:“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼痛,掣痛不得屈伸,近之則痛劇……或身微腫者,甘草附子湯主之。”方由甘草、附子、白術(shù)、桂枝4味藥組成。桂枝祛風(fēng)通陽,附子溫經(jīng)止痛,白術(shù)健脾祛濕,三藥合用,表里俱走,溫陽散寒,祛濕止痛;甘草和中緩急,祛除濕邪。筆者臨床應(yīng)用時(shí)在原方基礎(chǔ)上,隨癥加減,如加熟地黃、山藥以補(bǔ)益肝腎;加蒼術(shù)以芳香燥濕強(qiáng)脾;黃柏入肝腎,以清下焦?jié)駸?促進(jìn)尿酸排泄;加土茯苓、山慈菇、秦皮、車前子、虎杖清熱利濕,泄?jié)峤舛?利關(guān)節(jié);地龍、蜈蚣、絲瓜絡(luò)通經(jīng)絡(luò),消骨腫,通痹止痛;生地黃、威靈仙、秦艽清熱涼血,活血通絡(luò),祛瘀止痛。通過泄?jié)峄?調(diào)節(jié)機(jī)體升清降濁的代謝機(jī)制,使熱毒、濕濁、瘀血得以祛除。

現(xiàn)代藥理研究表明,甘草附子湯中的四味藥有不同程度的抗炎、鎮(zhèn)痛作用,四藥合用,具有良好的劑量依賴性,抗炎、鎮(zhèn)痛的作用進(jìn)一步增強(qiáng)[10]。其中大劑量附子久煎毒性顯著降低,但仍有較強(qiáng)的抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[11]。在該方基礎(chǔ)上,隨癥加減配伍熟地黃、山藥可提升機(jī)體免疫力[12-13];黃柏、蒼術(shù)、土茯苓、山慈菇、絲瓜絡(luò)、威靈仙等可降低血尿酸水平[14];秦皮提取物秦皮總香豆素可能通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性,調(diào)控相關(guān)蛋白的表達(dá),從而降低尿酸水平[15];地龍、蜈蚣作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),起到明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用[16-17]。臨床中,筆者根據(jù)中醫(yī)辨證論治思路,依癥狀加減用藥,療效顯著,與現(xiàn)代藥理研究結(jié)果相互印證。

隨著痛風(fēng)發(fā)病率的逐漸升高、發(fā)病群體的日漸年輕化,人們對(duì)于痛風(fēng)的關(guān)注增多。中醫(yī)藥治療痛風(fēng)歷時(shí)悠久,臨床優(yōu)勢(shì)顯著。同時(shí)借助中藥現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果,進(jìn)一步闡釋中醫(yī)藥有效治療痛風(fēng)的機(jī)制。基于此,筆者認(rèn)為在臨床治療痛風(fēng)時(shí),應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)辨證與中醫(yī)藥理學(xué)研究成果相結(jié)合,應(yīng)用甘草附子湯加減可獲得較好的療效。