康艷楠 王瑞瑞 楊 婷 張春梅

天津中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，天津 301617

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）作為挽救危重患者生命的重要力量，扮演搶救生命、降低死亡率、維持生存的重要角色[1]。接受機(jī)械通氣的患者，有創(chuàng)操作的痛苦、溝通交流的不便，使患者出現(xiàn)心理、認(rèn)知和軀體障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量和就醫(yī)體驗(yàn)[2-3]。Roy 適應(yīng)模式是美國(guó)理論學(xué)家Roy 于1970 年提出[4]，他認(rèn)為個(gè)體必須保持自身完整性而持續(xù)進(jìn)行適應(yīng)[5]，目前已廣泛應(yīng)用于ICU[6-7]?；赗oy 適應(yīng)模式，可減輕患者機(jī)械通氣的刺激因素，促進(jìn)適應(yīng)通氣治療與護(hù)理流程，以提高生活質(zhì)量。目前此類研究逐年增多，但研究質(zhì)量、研究方法與結(jié)果各異。因此，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)基于Roy 適應(yīng)模式的ICU 護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的相關(guān)研究，評(píng)估其應(yīng)用效果，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Ebsco、Elsevier、CNKI、Wanfang Data、VIP 和CBM 數(shù)據(jù)庫(kù)中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2020 年5 月。同時(shí)追溯已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta 分析，以獲取未檢索到信息。中文檢索詞：羅伊適應(yīng)模式/羅伊/Roy 適應(yīng)模式/Roy、ICU/重癥/危重、機(jī)械通氣/肺通氣/通氣機(jī)。英文檢索詞：Roy/Roy adaptation mode/Roy adaptation model/ Roy’s adaptation model、critical care/critical illness/intensive care units/ICU/intensive care/critical* ill*、Mechanic ventilation/Mechanic ven tilat*/ventilat*/machine ventilat*/mechanical respiration。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCTs）或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（CCTs）。②研究對(duì)象。入住ICU 且年齡在18 歲以上的患者。③干預(yù)措施。對(duì)照組應(yīng)用ICU 常規(guī)護(hù)理（包括護(hù)理評(píng)估、保持呼吸道通暢、防止腸脹氣、心理護(hù)理等）；干預(yù)組應(yīng)用基于Roy 適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)，包括生理功能、自我概念、角色功能及相互依賴，貫穿ICU 護(hù)理全程。④結(jié)局指標(biāo)。脫機(jī)成功率、呼吸機(jī)天數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，生理功能評(píng)分，認(rèn)知功能評(píng)分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量低或無(wú)法獲取全文；②干預(yù)措施敘述不完整；③非中英文。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)（圖1），若遇分歧，則討論解決或詢問(wèn)第三方建議。提取資料包括：研究者、發(fā)表年份、ICU 類型、樣本量、平均年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)時(shí)間等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者依據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0 版[8]獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，包括7 項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)以“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”和“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3 個(gè)等級(jí)，完全滿足者為A 級(jí)，部分滿足為B 級(jí)，完全不滿足為C級(jí)。如遇分歧，則討論解決，或詢問(wèn)第三方建議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD），均以95%可信區(qū)間（CI）表示。通過(guò)χ2檢驗(yàn)異質(zhì)性，若P ＞0.1，I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型；若P ＜0.1，I2＞50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。若P ＜0.1 且無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，或在內(nèi)容、方法和結(jié)局指標(biāo)方面差異較大，僅行描述性分析。應(yīng)用漏斗圖判斷發(fā)表性偏倚，使用敏感性分析評(píng)估結(jié)果穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索共獲得文獻(xiàn)數(shù)283 篇，包括中文225 篇，英文58 篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得187 篇，閱讀標(biāo)題與摘要后獲得34 篇，閱讀全文后最終納入6 篇。具體檢索及篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 具體篩選與檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入6 項(xiàng)[9-14]研究，共計(jì)660 例，干預(yù)組334 例，對(duì)照組326 例，均為國(guó)內(nèi)研究、雙臂研究，均報(bào)告年齡與性別比例，兩組間基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

6 項(xiàng)研究[9-14]評(píng)價(jià)結(jié)果均為B 級(jí)。分組方法有1 項(xiàng)[10]采用入院先后順序。由于護(hù)理措施的特殊性，主要考慮結(jié)局測(cè)評(píng)者施盲，2 項(xiàng)研究[10,13]涉及肺功能由檢驗(yàn)科完成，客觀性強(qiáng)評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)，但其結(jié)局還涉及主觀指標(biāo)，因此判斷為風(fēng)險(xiǎn)不清楚。文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2。

2.4 meta 分析結(jié)果

2.4.1 脫機(jī)成功率 4 項(xiàng)研究[9-12]進(jìn)行了報(bào)道，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示干預(yù)組脫機(jī)成功率顯著高于對(duì)照組[RR=1.27，95%CI（1.16，1.38），P ＜0.000 01]，證明基于Roy 適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)，患者脫機(jī)成功率高于常規(guī)護(hù)理。見(jiàn)圖3。

2.4.2 呼吸機(jī)天數(shù) 4 項(xiàng)研究[9-12]進(jìn)行了報(bào)道，各研究間同質(zhì)（P=0.13，I2=47%），采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量發(fā)現(xiàn)干預(yù)組使用呼吸機(jī)天數(shù)顯著低于對(duì)照組[MD=-3.88，95%CI（-4.15，-3.61），P ＜0.000 01]，顯示以Roy 適應(yīng)模式為參考實(shí)行護(hù)理，有助于降低患者的呼吸機(jī)使用天數(shù)。見(jiàn)圖4。

表1 文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 偏移風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4.3 住院天數(shù) 以此為結(jié)局指標(biāo)的研究有4 項(xiàng)[9-12]，各研究間同質(zhì)（P=0.16，I2=42%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示干預(yù)組住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組[MD=-3.13，95%CI （-3.74，-2.52），P ＜0.000 01]，顯示以Roy 適應(yīng)模式為基礎(chǔ)實(shí)行護(hù)理干預(yù)，患者的住院天數(shù)顯著減少。見(jiàn)圖5。

2.4.4 住院費(fèi)用 有4 項(xiàng)研究[9-12]作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.74，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量發(fā)現(xiàn)干預(yù)組住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組[MD=-0.04，95%CI（-0.08，-0.02），P ＜0.01]，顯示與常規(guī)護(hù)理比較，實(shí)施基于Roy 的護(hù)理干預(yù)可顯著降低患者住院費(fèi)用。見(jiàn)圖6。

圖3 兩組患者脫機(jī)成功率的meta 分析

圖4 兩組患者呼吸機(jī)天數(shù)的meta 分析

圖5 兩組患者住院天數(shù)的meta 分析

2.5 描述性分析

2.5.1 生理功能評(píng)分 李梅等[10]以PSQI、ADL 作為結(jié)局指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組應(yīng)用Roy 適應(yīng)模式治療后PSQI指數(shù)低于對(duì)照組、ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。陳玉宇等[13]對(duì)重癥機(jī)械通氣患者給予羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)后，與對(duì)照組比較，干預(yù)組PSQI 得分顯著降低（P ＜0.05）。

圖6 兩組患者住院費(fèi)用的meta 分析

2.5.2 認(rèn)知功能評(píng)分 蔣美芳[14]探討Roy 適應(yīng)模式對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組格拉斯哥評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P ＜0.05）。

2.6 發(fā)表偏倚

納入分析的4 項(xiàng)研究[9-12]漏斗圖呈現(xiàn)不完全對(duì)稱，本研究存在一定發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖7。

圖7 納入4 項(xiàng)研究的漏斗圖

2.7 敏感性分析

將進(jìn)行meta 分析的4 項(xiàng)研究[9-12]去除最大樣本量，或逐項(xiàng)去除，以同樣方法分析，各研究間異質(zhì)性降低，結(jié)果顯示干預(yù)組脫機(jī)成功率、呼吸機(jī)天數(shù)與住院天數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組。而去除邵艷等[12]的研究后，發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用分析結(jié)果與原結(jié)果不一致[MD=-0.01，95%CI（-0.07，0.05），P ＞0.05]，推測(cè)原因?yàn)樽≡嘿M(fèi)用受到樣本量的影響較大，此項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果穩(wěn)定性較差，需要進(jìn)一步判定其有效性。

3 討論

3.1 基于Roy 適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者的效果評(píng)價(jià)

3.1.1 脫機(jī)成功率、呼吸機(jī)天數(shù)、住院天數(shù)與住院費(fèi)用應(yīng)用Roy 模式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，作出護(hù)理診斷、確定護(hù)理重點(diǎn)、制訂護(hù)理計(jì)劃，給予貫穿ICU 全程的護(hù)理干預(yù)[15-16]，從生理功能、自我概念、角色功能與醫(yī)患依賴4 個(gè)方面促進(jìn)患者適應(yīng)，患者理智面對(duì)機(jī)械通氣的不良刺激[17-18]，使其順利完成脫機(jī)，減少呼吸機(jī)使用天數(shù)與住院天數(shù)，住院費(fèi)用隨之下降[20]。但研究者對(duì)該模式的理解不同，使研究出現(xiàn)陰性結(jié)果[12,14]，建議開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化研究，為臨床護(hù)理提供更準(zhǔn)確客觀的依據(jù)。

3.1.2 生理功能評(píng)分 實(shí)施Roy 適應(yīng)模式的護(hù)理方案、早期運(yùn)動(dòng)以及睡眠干預(yù)，可提高生理功能。侯芳等[20]、趙巧英[21]應(yīng)用早期活動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)RC 肌力評(píng)分顯著升高，ICU 獲得性衰弱發(fā)生率顯著降低。李艷等[22]干預(yù)后發(fā)現(xiàn)患者睡眠結(jié)構(gòu)分期所占比例與對(duì)照組比較均呈現(xiàn)顯著差異，睡眠質(zhì)量得到明顯改善[23]。但該模式對(duì)睡眠質(zhì)量好的患者產(chǎn)生積極影響，反之出現(xiàn)陰性結(jié)果[24]。Roy 適應(yīng)模式對(duì)患者生理功干預(yù)結(jié)果不甚統(tǒng)一，建議開(kāi)展高質(zhì)量的研究以證實(shí)。

3.1.3 認(rèn)知功能評(píng)分 Roy 適應(yīng)模式可提高患者格拉斯哥評(píng)分，譫妄治療中也發(fā)揮一定作用。劉媛媛等[25]將Roy 模式應(yīng)用于程序化脫機(jī)拔管，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組有效降低譫妄發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間。國(guó)外研究者[26]在干預(yù)第4 天發(fā)現(xiàn)患者譫妄發(fā)生率、譫妄嚴(yán)重程度明顯好于對(duì)照組。李爽等[27]還研究了患者28 d 死亡率，發(fā)現(xiàn)護(hù)理干預(yù)可在短期內(nèi)減少患者的死亡例數(shù)。但目前研究多探討患者的短期指標(biāo)，遠(yuǎn)期影響尚不明確，建議進(jìn)一步隨訪長(zhǎng)期干預(yù)效果，為臨床工作提供參考。

3.2 研究異質(zhì)性來(lái)源與局限性

①納入研究隨機(jī)分組不夠標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)局測(cè)評(píng)均未描述施盲情況，結(jié)局指標(biāo)涉及較多且分散。②研究收到了樣本量，研究對(duì)象個(gè)體差異，具體干預(yù)措施的不同的影響，是本研究異質(zhì)性的主要來(lái)源。③ICU 機(jī)械通氣患者的護(hù)理較為復(fù)雜，本研究?jī)H對(duì)貫穿ICU 全程的干預(yù)進(jìn)行meta 分析，在討論中補(bǔ)充具體研究現(xiàn)狀。

基于Roy 適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)可提高ICU 機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率、減少呼吸機(jī)天數(shù)與住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用?？蓪?duì)患者的生理與認(rèn)知功能產(chǎn)生一定積極影響。但目前臨床干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)不一，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，期望開(kāi)展大樣本、多中心的標(biāo)準(zhǔn)化研究，形成統(tǒng)一的護(hù)理方案，并隨訪患者遠(yuǎn)期干預(yù)影響，為ICU 機(jī)械通氣患者開(kāi)展應(yīng)用Roy 適應(yīng)模式的護(hù)理研究提供參考依據(jù)。