王 曄 何 敏 符文艷▲ 林育瀟 劉 笑 趙 悅 崔曉慶 安 鵬

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西西安 710004；2.延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院護(hù)理系，陜西西安 710100

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃綱要》指出：大力開展中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在慢病管理、康復(fù)促進(jìn)等方面的作用[1]，但中醫(yī)護(hù)理人力不足，知識(shí)缺乏是限制其發(fā)展的重要因素[2]。臨床護(hù)生是儲(chǔ)備中醫(yī)護(hù)理人力資源和培養(yǎng)中醫(yī)護(hù)士人力的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理的實(shí)習(xí)課程建設(shè)十分必要。但護(hù)理實(shí)習(xí)存在時(shí)間短、訓(xùn)練模式單一等問(wèn)題，使護(hù)生的分析和實(shí)踐能力不足。情景模擬示教是通過(guò)模擬場(chǎng)景讓護(hù)生主動(dòng)參與并探索解決問(wèn)題，教師引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行探索，能夠較快地提高護(hù)生的理論和實(shí)踐能力。本研究依據(jù)楊惠云等[3]主編的《臨床常見護(hù)理技能情景模擬》，根據(jù)帶教目標(biāo)及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作中常見的問(wèn)題及預(yù)處理方案經(jīng)過(guò)帶教團(tuán)隊(duì)12 次修改創(chuàng)設(shè)形成多個(gè)問(wèn)題情景，旨在通過(guò)創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景示教提高護(hù)生中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實(shí)踐能力及護(hù)理工作的評(píng)判性思維水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年6 月—2019 年2 月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)的延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院四年級(jí)實(shí)習(xí)護(hù)生74 名，其中女56 名，男18 名，2017 學(xué)年的37 名作為對(duì)照組，2018 學(xué)年的37 名作為觀察組，兩組中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的理論授課時(shí)長(zhǎng)為26 課時(shí)，實(shí)習(xí)時(shí)長(zhǎng)為6 周。對(duì)照組女29 名，男8 名，平均年齡（21.01±1.10）歲；觀察組女27 名，男10 名，平均年齡（20.67±1.08）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)習(xí)前進(jìn)行傳統(tǒng)示教法。即微信課件傳送理論知識(shí)PPT，內(nèi)容包括規(guī)范的中醫(yī)護(hù)理操作方法、目的、適應(yīng)證及禁忌證和注意事項(xiàng)等，課堂時(shí)對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行講授和技能操作示范和一對(duì)一訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用創(chuàng)設(shè)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)的臨床常見問(wèn)題情景示教。即由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2 名中醫(yī)護(hù)理技術(shù)問(wèn)題情景的帶教老師，依據(jù)《臨床常見護(hù)理技能問(wèn)題情景模擬》[3]中的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作章節(jié)為藍(lán)本，由老師扮演患者、護(hù)生扮演執(zhí)業(yè)護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。帶教老師在護(hù)生操作過(guò)程中先后演繹出臨床常見的3～5 個(gè)問(wèn)題場(chǎng)景（老師課前未向護(hù)生提及問(wèn)題場(chǎng)景的演繹內(nèi)容），由1 名護(hù)生獨(dú)自按照?qǐng)?zhí)業(yè)護(hù)士角色進(jìn)行各個(gè)場(chǎng)景護(hù)理，其余護(hù)生可以參觀但不能給予提示等交流；并且每組護(hù)生（5～7 名）先后逐個(gè)獨(dú)立進(jìn)行問(wèn)題場(chǎng)景的護(hù)理，老師逐個(gè)護(hù)生做好記錄。待所有護(hù)生操作完成后，由老師引導(dǎo)護(hù)生討論，并分別針對(duì)護(hù)生的問(wèn)題及短板，總結(jié)出問(wèn)題情景的解決原則及護(hù)理方法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①在6 周實(shí)習(xí)期結(jié)束時(shí)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的帶教組長(zhǎng)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)答案進(jìn)行護(hù)理理論成績(jī)打分；由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的操作教練按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，取均值計(jì)為護(hù)理操作成績(jī)。②評(píng)判性思維測(cè)評(píng)采用我國(guó)護(hù)理專家修訂的批判性思維能力測(cè)量表中文版（CDTI-CV）[4]，該表共70 個(gè)條目、7 個(gè)維度組成，所有條目均用Likert 6 級(jí)計(jì)分法，其中30 個(gè)正性條目按6～1 計(jì)分，40 個(gè)負(fù)性條目按1～6 計(jì)分。每維度計(jì)分得分范圍為10～60 分，≥40 分即表示為有此能力；＞30～＜40 分為中性表現(xiàn)；≤30 分為負(fù)性表現(xiàn)。量表總分為420 分，≥280 分表示有此能力；得分＞210～＜280 分為中性能力；≤210分為負(fù)性表現(xiàn)。量表內(nèi)容效度0.90，量表的Cronbach’s α 為0.85。③自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查觀察組對(duì)創(chuàng)設(shè)問(wèn)題示教模式的認(rèn)可度。共21 個(gè)條目，用Likert 5 級(jí)計(jì)分法每個(gè)問(wèn)題從很不認(rèn)可到非常認(rèn)可分別計(jì)1～5 分。量表內(nèi)容效度0.91，量表的Cronbach’s α 為0.83。

1.4 調(diào)查方法

本研究調(diào)查問(wèn)卷選用問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行。問(wèn)卷先由研究者設(shè)計(jì)好后組織6 名護(hù)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查集填寫問(wèn)題；然后對(duì)問(wèn)卷格式進(jìn)行再編輯確保運(yùn)行正常，出科時(shí)將形成的二維碼發(fā)至護(hù)生微信群，由帶教老師組織護(hù)生現(xiàn)場(chǎng)填寫。本研究為匿名問(wèn)卷，問(wèn)卷前有知情同意介紹，被調(diào)查者同意后方能進(jìn)入問(wèn)卷，本問(wèn)卷設(shè)置必須填完所有條目方可提交，故不存在缺項(xiàng)問(wèn)卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

問(wèn)卷星收齊數(shù)據(jù)后關(guān)閉填寫通道并導(dǎo)出數(shù)據(jù)，并以單項(xiàng)條目進(jìn)行人工檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題調(diào)取原始問(wèn)卷，形成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生中醫(yī)護(hù)理技術(shù)帶教成績(jī)考核比較

觀察組中醫(yī)護(hù)理理論成績(jī)?yōu)椋?6.24±1.32）分，對(duì)照組為（95.14±2.51）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.269，P=0.027）；觀察組中醫(yī)護(hù)理操作成績(jī)?yōu)椋?4.00±1.97）分，對(duì)照組為（92.55±2.85）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.504，P=0.015）。

2.2 兩組護(hù)生出科時(shí)CDTI-CV 評(píng)分比較

本次共組織掃碼填寫調(diào)查問(wèn)卷74 份，回收有效問(wèn)卷74 份，回收率為100%。兩組自信心評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組CDTI-CV 總分、尋找真理、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲及認(rèn)知成熟度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.3 觀察組護(hù)生中醫(yī)護(hù)理技術(shù)帶教模式認(rèn)可度

帶教模式認(rèn)可度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)生均表示掌握了此項(xiàng)操作；對(duì)教學(xué)方法滿意表示認(rèn)同的護(hù)生達(dá)97.30%；涉及到了一個(gè)我很擔(dān)心發(fā)生的臨床問(wèn)題表示認(rèn)同的護(hù)生達(dá)94.60%（認(rèn)可度包括非常認(rèn)同和基本認(rèn)同）。見表2。

表1 兩組護(hù)生出科時(shí)CDTI-CV 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組護(hù)生出科時(shí)CDTI-CV 評(píng)分比較（分，）

注：CDTI-CV：批判性思維能力測(cè)量表中文版

表2 觀察組護(hù)生中醫(yī)護(hù)理技術(shù)帶教模式認(rèn)可度（例）

3 討論

3.1 創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景能夠促進(jìn)護(hù)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)理論及操作技能的掌握

中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)是我國(guó)護(hù)理教育的重心，護(hù)生是未來(lái)護(hù)理事業(yè)的主力軍，中醫(yī)技術(shù)操作是中醫(yī)護(hù)士最基礎(chǔ)的技能[5]，提高在校護(hù)生的中醫(yī)護(hù)理技能顯得尤為重要。本研究是根據(jù)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)示教目標(biāo)和內(nèi)容設(shè)計(jì)的問(wèn)題場(chǎng)景，能夠使護(hù)生在遇到問(wèn)題時(shí)模擬執(zhí)業(yè)護(hù)士角色進(jìn)行探索，促進(jìn)護(hù)生養(yǎng)成遇到臨床問(wèn)題先思考的習(xí)慣[6-7]，從而幫助護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。教師在教學(xué)總結(jié)階段會(huì)逐個(gè)評(píng)價(jià)護(hù)生操作及處理問(wèn)題的優(yōu)缺點(diǎn)、錯(cuò)誤與知識(shí)漏洞，一個(gè)方面以照鏡子的方式讓護(hù)生了解自己的短板，激發(fā)其對(duì)理論知識(shí)和實(shí)踐能力的渴求[8]；另一個(gè)方面啟迪護(hù)生對(duì)理論與實(shí)踐轉(zhuǎn)化過(guò)程的思考，從而提高護(hù)生的理論知識(shí)和臨床技能。

3.2 創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景能夠提高護(hù)生評(píng)判性思維能力

未來(lái)的工作常常需要做出正確的臨床決策[9]，護(hù)生必須要具備批判性思維能力來(lái)迎接復(fù)雜的信息挑戰(zhàn)[10]，故評(píng)判性思維對(duì)于護(hù)生非常關(guān)鍵[11]，被定為護(hù)理教育的目標(biāo)之一[12]。但目前我國(guó)護(hù)生多為獨(dú)子，其服務(wù)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)較薄弱，進(jìn)入實(shí)習(xí)階段遇到臨床問(wèn)題常常不知所措，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)效果[13]。護(hù)生以執(zhí)業(yè)角色進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)獨(dú)立工作從而加強(qiáng)護(hù)生分析處理問(wèn)題及溝通的能力[14]。護(hù)生通過(guò)對(duì)患者的合理評(píng)估和整體分析正確提取信息做出科學(xué)的對(duì)癥護(hù)理[15]，故本法促進(jìn)了批判性思維是解決問(wèn)題的認(rèn)知過(guò)程[16]。教育是影響評(píng)判性思維發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，并且越早越好[17]，本研究結(jié)果顯示開放思想等維度得分會(huì)隨著教育而提高，與Kaya 等[18]的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的帶教方法護(hù)生獨(dú)立思考的能力過(guò)于依賴?yán)蠋焄19]，不良的問(wèn)題情景為護(hù)理教育者提供了一種新的示教模式且更具有優(yōu)勢(shì)。本研究在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)示教中創(chuàng)設(shè)不良問(wèn)題情境，為護(hù)生提供了犯錯(cuò)誤且積極改正的成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，這個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程正是批判性思維的運(yùn)用過(guò)程。既解答當(dāng)前遇到的問(wèn)題，又重視護(hù)生分析解決問(wèn)題的能力和獨(dú)立思考能力[20]。

3.3 創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景能夠提高護(hù)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)帶教模式的認(rèn)可度

基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)是護(hù)生的核心課程，其帶教質(zhì)量對(duì)護(hù)生日后的發(fā)展有著不可忽視的作用，但其因理論瑣碎、流程繁多，傳統(tǒng)帶教模式的弊端日益突顯，為培養(yǎng)護(hù)生邏輯思維能力，教師應(yīng)充分重視帶教范式的構(gòu)建[21-22]。目前我國(guó)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)教材只講解了標(biāo)準(zhǔn)操作，即操作進(jìn)展理想狀態(tài)的流程，但對(duì)臨床不良情景設(shè)計(jì)較少，本示教模式考慮到了操作過(guò)程不順利等情景，給護(hù)生帶來(lái)新的挑戰(zhàn)及體驗(yàn)感，大大激發(fā)了護(hù)生的實(shí)習(xí)欲望，使其更有信心投入后期的臨床實(shí)踐，有益于提高護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力。觀察組中94.60%的護(hù)生同意“涉及到了一個(gè)我很擔(dān)心發(fā)生的臨床問(wèn)題”的說(shuō)法，89.19%的護(hù)生表示未來(lái)更加有信心獨(dú)立完成中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。說(shuō)明新的帶教模式影響了護(hù)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和學(xué)習(xí)效果。此外，帶教老師發(fā)現(xiàn)創(chuàng)設(shè)的問(wèn)題情景常常能夠引發(fā)護(hù)生間以及師生間的探討和交流，促進(jìn)護(hù)生主動(dòng)性和學(xué)習(xí)熱情[23]，同時(shí)也讓教師在教學(xué)活動(dòng)中提升自身素質(zhì)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量[24]。

綜上所述，本研究的創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情景示教能夠?yàn)樽o(hù)生提供獨(dú)立操作的職業(yè)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)生借助對(duì)臨床常見護(hù)理問(wèn)題的解答和應(yīng)對(duì)，有效提高了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)理論和實(shí)踐能力，提高了帶教模式的認(rèn)可度，提高了護(hù)生的評(píng)判性思維能力。尤其在疫情等所致的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間壓縮時(shí)，值得推廣應(yīng)用。建議護(hù)理教育者在護(hù)理技術(shù)示教時(shí)多設(shè)計(jì)一些可以體驗(yàn)護(hù)理操作失敗、不良事件發(fā)生等帶教內(nèi)容，示教老師應(yīng)注意對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，不斷探索切實(shí)有效的教學(xué)方式，促進(jìn)護(hù)生理論與實(shí)踐的結(jié)合能力[25]。本研究樣本均來(lái)源于同一所學(xué)校同一所醫(yī)院，不能全面反映普遍的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)教學(xué)情況。今后可針對(duì)不同地區(qū)、不同專業(yè)的護(hù)生情況進(jìn)行研究，還可以從中醫(yī)護(hù)理院校、中醫(yī)護(hù)理教育背景等層面制訂不同的干預(yù)策略，從而促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實(shí)習(xí)效果。