張易從，劉紹能

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

談允賢（1461－1556），明代天順至嘉靖年間的醫(yī)家，是我國古代四大女醫(yī)之一，出身于江蘇無錫官宦與儒醫(yī)結合的書香世家。其曾祖父、祖父都曾以醫(yī)鳴。談允賢天資聰穎，自幼隨祖父母學醫(yī)，通融諸家，醫(yī)術精湛，聞名鄉(xiāng)里，一生所救婦孺無數(shù)。其所著的《女醫(yī)雜言》是四大女醫(yī)唯一傳世的著作，亦是我國現(xiàn)存最早的個人醫(yī)案之一?！杜t(yī)雜言》共收錄31 則醫(yī)案，其記錄的診療思路、治療過程、預后結局充分體現(xiàn)了談允賢辨證施治之準確與處方用藥之獨到?？v觀這31則醫(yī)案，其中脾胃疾病多達10 例，且談允賢在治療其他婦兒疾病時也多從脾胃著手或注意顧護脾胃。筆者通過對談允賢著作的研讀及查閱相關文獻資料，整理、總結了她治療脾胃病的臨證特色。

1 繼承先賢思路

縱觀《女醫(yī)雜言》一書，選方用藥多從前人經(jīng)典中來，師古而不泥古，理論與臨床實踐靈活結合。在參考引用的諸多醫(yī)家醫(yī)籍中，談允賢最為崇尚丹溪及東垣，受其影響頗深?！杜t(yī)雜言》選用的方劑中有9 首來自丹溪方，共引用12 次[1]；直接引用的東垣方雖不多，卻常見東垣方化裁，治療思路亦常效東垣，以健脾和胃、升陽瀉火、除濕醒脾等為法。

1.1 效丹溪、東垣論治脾胃朱丹溪是“滋陰派”的創(chuàng)始人，其“相火論”“陰不足論”等醫(yī)學思想對后世影響深遠。在論治脾胃病時，丹溪認為脾弱則土虧，“脾弱不能運也。脾弱則土虧矣，必脾氣之散，脾血之耗也”[2]19。對脾胃疾病的治療則主張清養(yǎng)為當，認為“言胃弱者，陰弱也，虛之甚也”[2]27，故補脾胃時亦須滋補陰血。李東垣繼承發(fā)揚了《內(nèi)經(jīng)》等古籍的脾胃理論，提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，為脾胃學說宗師，被后世尊為“補土派”鼻祖。李東垣繼《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有胃氣則生，無胃氣則死”，在《脾胃論·脾胃盛衰論》提出“夫脾胃不足，皆為血病”[3]38。

1.2 臨床治療以氣血為要談允賢的診療思路多仿效丹溪與東垣，故其論治脾胃病時亦多從氣血論治，以滋陰養(yǎng)血、健脾補氣為要。如“隔氣”一案即為診療思路的集中體現(xiàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸肮赎栃蠓e病死，而陽氣當隔，隔者當瀉，不亟正治，粗乃敗之。”[4]39理當下之以通胸膈，但患者病程較長，談允賢發(fā)現(xiàn)病因在于久郁，且“醫(yī)者任用理氣之劑，多耗元氣，以致神思倦怠，飲食不進”，致氣血耗傷，故用生血益元化痰之劑。先以溫灸之法溫通開郁，繼用六味地黃丸及四物湯合二陳湯加白術、香附等藥，共奏補養(yǎng)陰血、益氣健脾之功。其中六味地黃丸亦可起治本復元之效，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，元氣充足，病根自斷[5]。

2 灸藥結合健脾理氣

2.1 灸法溫通開郁談允賢治病多用灸法或灸藥結合，常用位于腹部的上脘、中脘、下脘等穴再配伍他穴，選穴既有本身療效又可起近治作用。脾胃病患者中焦多虛，若進食湯藥，難免有中焦失于健運難以運化藥力之虞。而灸法可溫通開郁，可外治散結開郁以治其標，為下一步藥物治療打下基礎，且艾灸暖脾，調(diào)治脾胃，促進脾胃運化與升降，猶如一劑理中溫脾之方，于脾胃病治療中能起到溫脾補虛之效，于他病治療中又有顧護脾胃以防傷正之功。溫灸法除了本身療效外還能鼓舞臟氣，激蕩氣機，促進藥物吸收發(fā)揮，增強內(nèi)服藥療效，故而談允賢在臨床實踐中常采用灸藥結合的方式，內(nèi)治服藥，外治用灸，于談氏醫(yī)案中屢見不鮮。談允賢常以溫灸腹部諸穴治其標，繼服藥物治其本。如在“泄瀉”一案中，先灸上脘、中脘、下脘、天樞，使瀉漸止，又予服和胃白術丸健脾滲濕，最后再灸膏肓、脾俞等穴，終得痊愈。此案病程較長，病因為脾胃久虛又受濕邪?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾云“濕盛則濡泄”。李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》有云“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄，故曰濕多成五泄。若土虛不能制濕，則風寒與熱皆得干之而為病”[6]221，又總結出“治瀉九法”。談允賢在此病案中明確使用了淡滲與燥脾二法，先以灸法溫脾治標止瀉，再予藥物燥濕祛邪治本，最后再灸以溫復脾胃元氣。

灸法不僅可用于一般性的脾胃疾病，對于病程較久或病因復雜難治之疾，使用灸法也有較好的療效?！夺t(yī)學入門·灸法》曰：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！盵7]在用藥不效、藥力難及的情況下，灸法可化瘀通脈，且無滯氣礙邪之弊。談允賢治一癥積患者，患者病史長達27 年，疼痛劇烈，但諸藥不效。談允賢先灸中脘、建里、承滿，后予服功能化瘀散結、消痰軟堅的蚶殼丸，使原有頑疾得愈，且十余年不再復發(fā)。治療關鍵就在于先灸中脘等穴，一來能通氣機、化痰飲、散結塊，二來這些穴位均可健脾和胃，起補益中焦之作用。以灸法祛邪補虛，使中焦得以健運，從而能夠運化藥力，再予丸藥治療，可使藥力透達病所，且邪退而不傷正。

2.2 以藥調(diào)暢氣機《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！盵4]336張景岳又云：“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病……。所以病之生也，不離乎氣，而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知氣之虛實，及氣所從生耳。”[8]且脾胃為后天之本，同居中焦，生理上脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃共為氣機升降之樞紐。脾胃升降有序，納運協(xié)調(diào)，才能維持人體正常生理機能，正如《吳醫(yī)匯講·辨脾胃升降》所言“俾升降失宜，則脾胃傷，脾胃傷則出納之機失其常度，而后天之生氣已息，鮮不夭扎生民者已”，故“治脾胃之法，莫精于升降”[9]。談允賢治療脾胃病重視調(diào)理氣機，善用消法、下法，俟氣機調(diào)暢，則中焦得運，五臟乃和。于具體用藥則常見香附、枳實等理氣藥的使用。如治一癥積患者，探得其病因為愁憂而致腹中結塊，《靈樞·本神》有言“愁憂者，氣閉塞而不行”[4]936。故治療重在理氣消積，予香砂調(diào)中湯合枳實丸，既健運中焦，又可順氣消積。談允賢以理氣為要的診療思路不僅體現(xiàn)于這一案例，其他脾胃病病案乃至婦兒?？萍膊《伎梢姷狡涫褂孟愀?、砂仁、枳實、陳皮、厚樸等藥以調(diào)暢脾胃氣機，且累試不爽。

3 治病求本重在脾胃

3.1 治病必究病因《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之?！盵3]38脾胃疾病往往病程較長，病因病機復雜，又常涉及他臟及氣血津液，外在表現(xiàn)常具迷惑性。談允賢主治婦兒內(nèi)科雜病，古代婦女受到多方面壓迫，易致諸般情緒郁結，正如《丹溪心法·六郁》中所言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵2]故婦人病多與情志有密切關系，而情志致病多端，必須探究病源，方可明辨標本，有的放矢。所治病例中有一位孕婦患“疊日瘧痢”三月而不愈，卻并非感染瘧邪，而是孕期受到公婆責罵，郁結成痰，發(fā)為痰瘧所致。故治療當理氣化痰燥濕，理中焦而調(diào)治瘧痢。而兒科又名“啞科”，以小兒難以準確描述自身病情，而家人代述又難免有不盡不實之處，因此亦不可僅憑臆斷治療。例如談允賢治一小兒“白瀉”，表現(xiàn)為小兒泄瀉且大便色白稀薄。其他醫(yī)家誤以為是疳積所致泄瀉，以疳積治療不效。而談允賢細究病源，辨明病因為小兒受溺愛太過導致傷食致瀉，予艾灸及保和丸而愈。結合以上病例可見談允賢在診療病程較長、病因復雜、表現(xiàn)各異的脾胃病時并未被疾病表象所惑，而是細心窮究病源，方能明確診斷，以便準確施治。

3.2 治他病亦顧脾胃《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》曰：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！盵6]82脾胃作為后天之本，其在人體的重要性不言而喻?！霸撸瑸槿f物之本也”。人體健康之本在于先天之元氣，而元氣之根在于脾胃之氣，若脾胃受到損傷，導致元氣虛衰，就無人體健康可言，疾病隨之發(fā)生。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“人以水谷為本”“有胃氣則生，無胃氣則死”等理論。而李東垣綜合《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之說，認為“真氣別名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不及滋之”，并進一步在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》闡述了“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”[3]32。脾胃于人體整體生理病理的重要性可見一斑。談允賢在臨證過程中，即使是治療婦兒?？萍膊r，治療過程中亦多從調(diào)理脾胃出發(fā)論治，而善后時亦重視顧護脾胃，體現(xiàn)了對李東垣脾胃學說的繼承。

談允賢作為女醫(yī)，行醫(yī)范圍受到限制?！杜t(yī)雜言》一書中所載31 例病案均為不同年齡段的女性，但辨證論治時談氏不拘于?？扑悸罚褂闷⑽覆∠嚓P方劑的頻次高達用藥次數(shù)的一半之多，尤擅使用補中益氣湯、和胃白術湯、香砂調(diào)中湯等治療婦科病。例如“血淋”一案，患者初為崩漏，三月不止后自行轉為血淋，病三年而不愈。談允賢問明病因，為勞碌太過所致，則病位不在下焦，核心病機為元氣虧損而致氣不攝血，故用補中益氣湯加減以益氣升陽攝血，

4 小結

談允賢作為我國古代少有的留下著作的女性醫(yī)家，《女醫(yī)雜言》具有較高的學術價值和臨床價值。從著作中可以發(fā)現(xiàn)，談允賢深受丹溪和東垣影響，在臨證中重視脾胃，并在脾胃疾病治療方面頗具個人特色。談允賢細究疾病根源，重視補益氣血，調(diào)理脾胃氣機，尤擅用灸法外治以溫補脾胃，繼承發(fā)揚了東垣的脾胃學說，且不拘泥于?？扑悸?。談允賢《女醫(yī)雜言》體現(xiàn)的學術經(jīng)驗可為現(xiàn)代脾胃疾病及婦兒內(nèi)傷雜病的治療提供借鑒。