唐 程，王 涵，趙錫艷*

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

作為內(nèi)科疾病的臨床常見癥狀，嘔吐既可單獨出現(xiàn)，又可并發(fā)于糖尿病胃輕癱、胃潰瘍、反流性食管炎等多種急慢性疾病。嘔吐的發(fā)生多與飲食、情志以及一系列外界因素密切相關(guān)，可伴隨呃逆、反酸、燒心、胃脹、腹瀉等癥狀[1]，現(xiàn)代醫(yī)學對于嘔吐多采取抑酸護胃、止吐、促胃動力等治療手段，針對癥狀以治標為主，若不得緩解，長期嘔吐會造成食管黏膜損傷、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等[2]，嚴重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)對于嘔吐的治療從調(diào)節(jié)氣機逆亂入手，更側(cè)重于治本。仝小林院士認為，嘔吐的核心病機在于中焦氣機逆亂、升降失常，以“逆”為主態(tài)，寒、熱、虛、實均可影響氣機升降，引發(fā)嘔吐。因此在治療上當以理燮中焦，和胃降逆為基本原則，恢復氣機升降[3]。針對兼肺胃不和，氣機逆亂之嘔吐，仝小林院士以蘇葉、黃連、生姜為靶方，調(diào)氣機之逆亂，解邪氣之纏綿。

1 探病機：肺胃逆亂，濕熱始生

中醫(yī)對于嘔吐的認識首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·舉痛論》中提到：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔吐。”《素問·至真要大論》提出：“諸嘔吐酸……皆屬于熱”，指出寒熱之邪客于腸胃，可引發(fā)嘔吐。《諸病源候論·嘔吐候》云：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆而嘔”，說明嘔吐的發(fā)生與氣機的升降有著密切聯(lián)系，其病機核心在于胃失和降，氣逆于上[4]。脾胃位于中焦，脾主運化，以升為和，而胃主受納腐熟水谷，以降為順，脾胃升降失常，為嘔吐的發(fā)生提供病理基礎(chǔ)，若附加內(nèi)外邪所誘發(fā)，即可出現(xiàn)嘔吐。仝小林院士提出，嘔吐的發(fā)生受內(nèi)外因影響，病態(tài)上有虛實之分，治療上也有急緩之別。實證嘔吐多以中焦氣機壅滯為先導，肺主宣發(fā)肅降，胃以降為順，若肺氣不宣，胃氣不降，肺胃之氣相搏，可進一步生郁、生熱、生濕，復加氣逆而上，故發(fā)嘔吐。

2 明治則：以辛開苦降，和肺胃濕熱

《濕熱病篇》中言：“肺胃不和，最易致嘔。蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃”。指出胃熱若不得清降，上擾于肺，肺氣不得宣發(fā)，下行復侵于胃。針對于此，薛生白取連蘇飲辛開苦降之功調(diào)理氣機升降，僅以黃連、蘇葉兩味藥使胃熱得以清降，肺氣得以宣發(fā)。仝小林院士在此基礎(chǔ)上進一步提出，由于嘔吐之病因復雜，在治療過程中更應(yīng)準確識態(tài)，及時調(diào)態(tài)，精準打靶。針對肺胃之氣逆亂，在調(diào)態(tài)的同時，還要對嘔吐、反酸、痞滿之具體癥靶逐個擊破。肺氣宜宣、宜通，胃氣喜降、喜潤，若肺胃之氣搏結(jié)逆亂，氣機升降失常，壅滯可進一步生變，故此在治療上應(yīng)尤重調(diào)肺胃升降逆亂之態(tài)，解邪氣壅結(jié)之態(tài)，打嘔吐、反酸、痞滿之靶。以連蘇飲為調(diào)態(tài)打靶之主方，取蘇葉之辛，開肺胃之氣郁，用黃連之苦，降胃火之逆、順勢燥濕困之擾。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合生姜，主要用意有二：止氣逆之嘔，制黃連之寒。三藥共施，態(tài)靶同調(diào)，以奏良效。

蘇葉味辛，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有解表散寒，行氣和胃的功效，多用于治療風寒表證，脾胃氣滯、嘔吐等，常用于脾胃病以及呼吸系統(tǒng)疾病的治療中。《日華子本草》中言及蘇葉，稱其具有開胃、止嘔、下氣之功，可“補中益氣，治心腹脹滿，止霍亂轉(zhuǎn)筋，開胃下食，并（治）一切冷氣，止腳氣”[5]。歷代醫(yī)家取性存用，以蘇葉為君，取辛溫之性除風寒襲肺之表證，以和胃行氣之功調(diào)中焦氣機。仝小林院士在治療肺胃氣機逆亂，胃熱擾肺、肺胃不和之嘔吐中，以蘇葉芳香辛開之性，走上以通調(diào)肺胃氣機逆亂，使肺氣得宣，不與胃火相結(jié)，以達行氣止嘔之效?，F(xiàn)代研究表明，紫蘇的主要化學成分包括揮發(fā)油、脂肪酸、苷類、黃酮、三萜等，具有包括抗氧化、抗菌、抗炎在內(nèi)的多種生物活性[6]。

黃連味苦，性寒，歸心、胃、肝、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效，黃連在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，其應(yīng)用廣泛，臨床上對夜寐不安、嘔吐瀉痢、濕熱痞滿等癥靶的調(diào)整效果顯著。張元素認為：“黃連性寒味苦，氣味俱濃，可升可降，陰中陽也，入手少陰經(jīng)。其用有六：瀉心臟火，一也；去中焦?jié)駸?，二也?！秉S連氣薄味厚，降多升少，以其苦寒之性療諸多火熱濕毒侵襲。仝小林院士擅用黃連治療肺胃不和之嘔吐，以其苦降之性，使胃火得下，不擾肺氣，與行氣寬胸之蘇葉配合，辛開苦降，以調(diào)病態(tài)，除癥靶。黃連的主要藥用成分為生物堿，其中小檗堿在抗炎、抗菌方面效果顯著，同時還具有抗氧化、抗腫瘤、降血糖、降血脂、鎮(zhèn)靜催眠等多種豐富的藥理活性，因此在臨床中得以廣泛應(yīng)用[7-8]。

生姜味辛，性微溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，主要功效包括發(fā)散風寒，溫中止嘔，溫肺止咳等，多用于風寒感冒，肺寒咳嗽等肺系以及胃寒嘔吐、食少嘔吐等脾胃疾病的治療，在外可散寒解表，在內(nèi)可溫中止嘔?！督饏T要略》首次記載了以生姜為名的諸多經(jīng)典方劑，生姜素有“嘔家圣藥”的美稱，《金匱玉函經(jīng)二注》所云：“嘔為氣逆不散，故用生姜以散之”，可見生姜辛溫走散，能夠和胃降逆而止嘔[9]。仝小林院士視黃連、生姜為經(jīng)典藥對，二者合用，生姜和胃止嘔，黃連苦寒降逆，針對嘔吐之癥靶，生姜止嘔力強，兼可祛痰下氣，同時能夠制約黃連之苦寒，若胃寒更甚，可易生姜為干姜。生姜的主要化學成分包括姜辣素、姜黃素、姜精油、多糖等[10]，有研究表明，其活性物質(zhì)可能通過作用于5-HT 受體和M3 膽堿受體從而緩解嘔吐[11]。

3 權(quán)量效：精準用量，效如桴鼓

《中國藥典》記載，蘇葉臨床應(yīng)用劑量為5～ 10 g，黃連為2～ 5 g，生姜為3～ 10 g[12]。在遵循藥典指導的基礎(chǔ)上如何更好使中藥在單用、藥對、復方的運用中發(fā)揮更好的療效，是廣大中醫(yī)學者不斷探索和追求的目標。對于肺胃不和之嘔吐，仝小林院士以經(jīng)典名方連蘇飲為基礎(chǔ)，根據(jù)多年來對量效關(guān)系的探索，結(jié)合對古籍的研讀、臨床經(jīng)驗的積累以及現(xiàn)代藥理學研究成果的運用，擬定蘇葉的常用劑量為9～ 15 g，黃連為6～ 12 g，為進一步加強止嘔之力，佐制黃連苦寒，加用生姜15～ 30 g。若嘔吐頑固不止，可加旋復花、代赭石以重鎮(zhèn)降逆。此外，嘔吐多有兼癥，若患者反酸明顯者，可配伍煅瓦楞子以制酸；若嘔吐痰涎，舌苔白厚膩，可配伍半夏以化痰降逆；若胃有振水聲可配伍茯苓以利水滲濕；若兼有脾虛、脾不健運者，可配伍黨參、厚樸以健脾氣、助脾運。

4 病案舉例

患者劉某，女，53 歲，2020 年5 月17 日初診。主訴：間斷嘔吐、反酸5 年，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者近5 年來時常出現(xiàn)嘔吐、反酸，曾自行口服奧美拉唑腸溶片、莫沙必利片、嗎丁啉等，癥狀反復?？滔拢簢I吐、反酸、噯氣，偶有胃部脹痛，胃中嘈雜、有燒灼感，口苦，乏力困倦，睡眠不佳，小便調(diào)，大便1～2 d 一行，舌體胖大，苔黃厚膩，脈弦滑。既往史：2 型糖尿病史7 年，現(xiàn)服格列齊特緩釋片1 片，每日1 次，慢性淺表性胃炎病史10 余年?？崭寡牵?.7 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，胃鏡示：慢性淺表性胃炎，食管返流。身高163 cm，體質(zhì)量68 kg，BMI：25.6 kg/m2。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病，糖尿病胃輕癱，慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘔吐（肺胃不和）。治法：辛開苦降，和胃降逆。藥用：蘇葉15 g，黃連9 g，生姜15 g，煅瓦楞子9 g，清半夏9 g，厚樸15 g，陳皮15 g，山藥30 g，酸棗仁30 g。15 劑，日1 劑，2 次分服。

2020 年6 月1 日二診：服上方15 劑，嘔吐、反酸減輕20%，噯氣好轉(zhuǎn)40%，仍有胃脹、乏力，胃中嘈雜好轉(zhuǎn)30%，睡眠尚可。予上方加枳實15 g，黨參9 g。余守法守方繼服15 劑。

2020 年6 月16 日三診，服上方15 劑，嘔吐、反酸減輕50%，噯氣好轉(zhuǎn)60%，胃脹明顯減輕，偶有胃中嘈雜，乏力減輕30%，睡眠可，二便調(diào)?；颊哂陂T診規(guī)律復診，以上方加減，病情穩(wěn)定，嘔吐、反酸減輕明顯，發(fā)作次數(shù)顯著減少。

按：患者為中年女性，早年飲食習慣不佳，既往有糖尿病史，近5 年反復發(fā)作嘔吐、反酸，自行口服抑酸護胃、促胃動力等藥物后癥狀可短暫緩解，時常發(fā)作。針對嘔吐，若病勢急重，首以治標為要，若病勢緩，則尤重治本。肺氣以宣發(fā)為通，胃氣以通降為順，飲食不節(jié)，可致中焦氣機壅滯，升降失常，若胃火不得降，復擾于肺，則出現(xiàn)肺胃不和，氣機逆亂，引發(fā)嘔吐。在治療上，針對肺胃之氣逆亂，以蘇葉、黃連、生姜為基礎(chǔ)方，蘇葉行氣寬中，黃連清熱燥濕，一升一降，辛開苦降以調(diào)態(tài)，辛能開宣肺氣之郁，苦能降胃中上逆之火，使郁得開、熱得清、濕得化。此外，方中黃連除降胃氣、瀉胃熱外，對于基礎(chǔ)疾病糖尿病還可起到降糖效用；嘔家圣藥生姜止嘔的同時制約黃連之苦寒；制酸靶藥煅瓦楞子緩解反酸癥狀；厚樸、陳皮強于行氣，復加胃動力藥枳實助氣機得暢；山藥、黨參健脾益氣，祛邪不忘守正。權(quán)衡態(tài)靶，謹守量效，以中醫(yī)經(jīng)典方劑為基石，充分借鑒現(xiàn)代藥理學研究成果，古今融合，臨證施用，每獲良效。