楊才佳，胡翀妮，崔 星，黃劍浩，王澤宇

（1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院＜福田＞，廣東 深圳 518034；2.深圳平樂骨傷科醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

哮喘又稱支氣管哮喘（bronchial asthma）是呼吸科常見病，由多種炎癥性細胞（嗜酸性粒細胞）、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞和氣道上皮細胞參與的異質(zhì)性疾病，具有氣道的慢性炎癥、高反應性、重塑以及黏液分泌增多[1-2]等特點，癥狀多為反復發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶或氣急、嚴重時不能平臥，腰膝酸軟等。結(jié)合仝院士態(tài)靶辨治思想及“臟腑風濕”理論，采用淫羊藿、巴戟天、枇杷葉三味小方，補腎陽平喘，補肺化痰止咳，臨床上治療老年陽虛哮喘，取得了良好的療效。

1 風、寒、濕邪與肺腎功能不足

祖國醫(yī)學將哮喘歸屬于“哮證”，哮病分急性期有冷哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮、虛哮等；緩解期則多為肺虛、脾虛、腎虛等素體不足所致。其病因多為風、寒、濕侵襲人體和腎陽虛所致?！吨T病源候論》言：“肺主氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，喘息不通。”本病的病位在肺，肺居上焦，六淫邪氣侵犯首先累及肺臟，肺臟為貯痰之器，脾胃虛弱運化無力，肺臟功能失司，氣機不暢，其貯藏在肺內(nèi)痰液不能及時排除，形成病理產(chǎn)物，故出現(xiàn)咳痰、喘、氣短等表現(xiàn)；腎為元陽，腎陽足則可溫煦推動機體排除體內(nèi)痰邪，陽虛時則痰濁無力排出，阻塞氣道，出現(xiàn)哮喘的典型癥狀。依據(jù)本病病位在肺，腎陽盛衰是肺臟受邪輕重的關鍵，與西醫(yī)中認為本病是一種多基因遺傳疾病的認識相一致[3]。

老年哮喘，大多伏邪為病，最是纏綿，病情長久不愈，是濕邪表現(xiàn)；哮喘日久正氣虧耗出現(xiàn)腰膝酸軟，是腎陽不足表現(xiàn)。而新感引發(fā)，正是除痰之最佳時機，此乃臟腑風濕之謂也。仝小林院士療本病，重點在緩解期溫補腎陽，固護肺氣。

2 溫補腎陽為基本治法

仝小林院士認為，老年哮喘緩解期的治療應以溫補腎陽為先，《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也,起居衰矣”。老年人素體虛弱，免疫力低下，腎陽衰弱，腎失納氣功能，進而肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，氣機失調(diào)，肺中痰邪無法排出，故發(fā)為哮喘。腎陽為元陽真火，具有溫煦，納氣等諸多作用。肺是水上之源，腎主水，肺司呼吸，腎主納氣為諸陽之本。腎陽虛損，其氣化功能減退，水液內(nèi)停，上泛于肺，則肺失宣降，發(fā)為哮喘；腎陽不足，損及肺氣，失于攝納，導致腎不納氣則為哮喘。以上可知老年哮喘當以溫補腎陽為先。態(tài)靶結(jié)合，以淫羊藿、巴戟天溫補腎陽而調(diào)態(tài)，溫煦臟腑，補腎益精，同時也不能忽視枇杷葉化痰止咳以打靶，清肺中之痰。若喘甚者，還可加蛤蚧粉以溫腎納氣，是態(tài)靶結(jié)合之藥。《癥因脈治·哮病》有云：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)”，可知伏痰是本病的主要病理因素。在哮喘的起始階段，肺臟受外部邪氣而引觸“伏痰”導致氣道壅滯，肺臟功能失調(diào)，依據(jù)五行中母病及子從而傷及腎臟，若治療拖延，則肺腎兩臟可彼此影響而虛損加重更甚，肺腎雙方的生理功能失斯加重，疾病纏綿不愈?！毒霸廊珪费裕骸疤捣遣”?，乃病之標，必有所以致者?！币虼酥尾∏蟊竟シ抵皩嵰膊豢珊鲆暺浠搭^，一并治之。在祛除伏痰時，補益肺腎二臟使正氣強盛也是治療本病的要點。根據(jù)該疾病的病機特點，以補腎陽為主。腎陽足則腎精旺盛有助于溫煦臟腑、推動氣化的作用，用以增強機體御邪能力，在補腎陽的同時不可忽視溫補肺腎陰，使肺臟呼吸、腎臟攝納功能正常，機體功能由此恢復，正氣也恢復平衡。補益肺腎時需兼顧機體陰陽平衡[4]。

3 藥物作用特點

淫羊藿又名仙靈脾，味辛、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，其藥物功效為補腎壯陽，強筋健骨，祛風濕。含有黃酮、多糖、生物堿及木脂素等化學成分。具有抗炎、抗氧化、增強免疫力、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌物質(zhì)代謝等作用。淫羊藿能夠促進下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的功能，推動內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌，進而減輕哮喘氣道炎性癥狀[5]。亦有實驗研究證實淫羊藿苷能抑制支氣管平滑肌增厚、抑制杯狀細胞增生，改善氣道高反應性、氣道重塑，緩解哮喘癥狀[6-8]。

巴戟天，味甘、辛，性微溫，歸腎、肝經(jīng)。具有補腎陽，強筋骨，祛風濕之功效，溫而不熱、補而不膩、益元陽、填陰水，為溫陽藥中的潤劑。其內(nèi)含有多種蒽醌類的化合物，蒽醌類化合物具有抗腎衰、明目，益智，抗衰老，抗腫瘤等作用[9-10]。現(xiàn)代藥理的研究顯示巴戟天具有抗炎、平衡脂質(zhì)代謝，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少自由基產(chǎn)生對細胞因子具有正向作用[11-13]。

枇杷葉，味苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)。其功效為清肺止咳，降逆止嘔。其內(nèi)主要含有三萜酸、黃酮、有機酸、揮發(fā)油等化學成分，具有抗炎、止咳、抗氧化、抗過敏反應[14]、抗腫瘤、抗肺纖維化等藥理作用。

4 合理用量獲良效

《中國藥典》2015 版中記載，臨床應用范圍淫羊藿為 6 ～10 g，巴戟天 3 ～ 10 g，枇杷葉6 ～10 g[15]。臨床應用時，根據(jù)患者的實際情況酌情調(diào)整劑量，分析病 “態(tài)”關系，足量使用。仝小林院士在運用淫羊藿、巴戟天、枇杷葉治療哮喘時，三味藥均可用至15 g，臨床中根據(jù)病情，其最大劑量可調(diào)整為30 g，但須注意淫羊藿、巴戟天類激素作用對患者的影響。

5 病案舉例

王某，女，71 歲，2020 年10 月15 日初診。身高158 cm，體質(zhì)量57 kg，BMI：22.83 kg/m2。主訴：反復咳嗽咳痰、喘憋20 余年，再發(fā)10 余天。現(xiàn)病史：20 余年前患者因反復咳嗽，咳痰、氣喘氣促，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管哮喘”，每年發(fā)作4 ～5 次，間斷口服“氨茶堿緩釋片”“布地奈德福莫特羅粉吸入劑”等對癥治療，癥狀控制不佳。10 余天前，患者受涼后咳嗽咳痰、氣喘氣促加重，查CT 胸部平掃示慢性支氣管炎、肺氣腫改變，雙肺下葉慢性炎癥?？滔掳Y見：患者咳嗽咳痰，咳白色黏痰或白色泡沫痰，氣喘氣促，活動后加重，鼻塞流清涕，腰膝酸軟，雙下肢水腫，納可，寐差，小便頻而清長，大便尚可。舌暗苔少，脈弦。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：哮?。êＬ幏剑荷涓陕辄S湯加哮喘三味小方，藥物組成：射干18 g，麻黃9 g，款冬花15 g，五味子12 g，前胡15 g，地龍9 g，黨參18 g，白術15 g，茯苓18 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，枇杷葉15 g，大棗3 枚。每日1 次，早晚分服。2020 年10 月30 日復診：患者咳嗽咳痰明顯減輕，痰白質(zhì)稀，痰量明顯減少，靜息下氣喘氣促不明顯，活動后氣喘氣促明顯減輕，無鼻塞流涕，無腰膝酸軟，雙下肢水腫明顯消退，納寐尚可，二便調(diào)。舌淡暗、苔薄白，脈弦。復查肺部CT 示慢性支氣管炎、雙肺下葉慢性炎癥明顯好轉(zhuǎn)。故沿用諸藥，守方治療。

按：伏邪為病，最是纏綿，尤以哮喘、風心病、腎炎為甚。每遇感冒，病必加重。穩(wěn)定期不堅壁清野，加重期不力克新感，則客邪不斷，藏伏益深，病必漸重，治之唯透邪扶正[16]。緣患者起居不調(diào)，寒痰內(nèi)伏于肺，復因風寒等外邪引動，以致痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆，發(fā)為哮病，故見咳嗽咳痰、氣喘氣促；寒邪內(nèi)犯，肺為寒邪所遏，以致肺失清肅，治節(jié)失常，肺氣不宣，邪毒停聚鼻竅而致鼻塞流清涕；腎陽不足，無以溫煦臟腑筋骨，故腰膝酸軟；陰盛于內(nèi)，陽氣不能宣達，水濕不化，故見雙下肢浮腫；肺腎陽虛，無以溫煦，腎氣不固，腎陽不足，膀胱約束失調(diào)，故見小便頻而清長。而舌暗苔少，脈弦均為寒盛之象。方中射干入肺經(jīng)，散結(jié)氣，降逆，消痰利咽，以苦泄之；麻黃宣肺平喘，款冬花止咳平喘祛痰，以辛瀉之；五味子斂肺生津；大棗甘以緩其下行；前胡降肺氣、化痰止咳；地龍清肺息風平喘、疏風止痙，搜風剔絡以消痰瘀；黨參、白術健脾益氣；茯苓健脾滲濕、利水消腫；針對其“因態(tài)”首要補腎助陽，故用淫羊藿補腎壯陽，益精氣，充養(yǎng)腎精，引腎氣歸元，以復腎氣攝納之司；巴戟天溫而不熱，既益元陽，復填陰水，溫補命門，大補腎水，補虛損勞傷，壯陽道，復腎陽；枇杷葉針對咳喘之靶，清肺止咳，降逆平喘，肅肺氣，調(diào)暢氣機，而消痰止咳。肺為氣主，腎為氣根，全方合用，外達肺經(jīng)，內(nèi)通肺腎之臟，泄肺之苦，遂肺之欲，補肺腎之正，溫肺腎之陽，全方虛實兼顧，肺腎通調(diào)，直達病所，故臨床療效甚捷。