楊浩建，房 雪，蘇布衣，倪金霞*

（1. 北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高血壓老年病科，北京101500；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科，北京 100700）

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，致死率、致殘率較高，絕大多數(shù)患者會遺留神經(jīng)功能缺損后遺癥。在腦卒中恢復(fù)期接受積極的康復(fù)治療有助于減輕病殘程度、提高患者的生存質(zhì)量[1]。目前西醫(yī)對于腦卒中的治療包括藥物溶栓、抗凝、抗血小板、保護神經(jīng)、康復(fù)訓(xùn)練等，但仍存在溶栓時間窗短、神經(jīng)元修復(fù)困難、缺血再灌注損傷、繼發(fā)再出血等問題?？祻?fù)訓(xùn)練的效果受到患者配合度、理解力的影響，個體差異較大[2]。中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)為四大難證之首，年老腎陰虧虛、水不涵木，使肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢而發(fā)病。治則以熄風(fēng)益肝、活血通絡(luò)為法[3]。針刺是中醫(yī)治療腦卒中恢復(fù)期的常用外治法，可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)[4]。熄風(fēng)益肝湯是臨床治療肝陽上亢證的經(jīng)驗方，其對腦卒中恢復(fù)期的治療效果較好，但其作用機制尚未見相關(guān)報道。本研究觀察針刺聯(lián)合熄風(fēng)益肝湯加減對腦卒中恢復(fù)期患者細胞凋亡蛋白、抗氧化指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2019 年7 月－2021 年3月收治的腦卒中恢復(fù)期患者108 例，根據(jù)是否結(jié)合中醫(yī)分為對照組和觀察組，各54 例。對照組男30 例，女24 例；年齡28 ～78 歲，平均（62.36±8.04）歲；病程14 ～90 d，平均（46.36±12.25）d；體質(zhì)量指數(shù)（24.56±1.85）kg/m2；其中缺血性卒中和出血性卒中分別為41 例和13 例。觀察組男29 例，女25 例；年齡22 ～79 歲，平均（63.14±8.75）歲；病程14 ～90 d，平均（45.82±12.16）d；體質(zhì)量指數(shù)（24.51±1.88）kg/m2；其中缺血性卒中和出血性卒中分別為36例和18 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點》[5]中腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)，且病程＜6 個月；2）18歲≤年齡≤75 歲；3）中醫(yī)符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中“中風(fēng)”，且經(jīng)《中風(fēng)病中醫(yī)特色診療》[7]進一步確診為“肝陽上亢證”；4）MRI 證實為原發(fā)中風(fēng)病，且為首次發(fā)?。?）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)由外傷、腫瘤等原因引起的偏癱及其他功能障礙；2）合并骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響肢體活動功能的疾病；3）伴有精神病或原發(fā)性癡呆；4）預(yù)計生存期＜6 個月；5）孕婦及哺乳期女性。

1.4 治療方法 對照組給予常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，給予抗血小板、調(diào)脂、降壓、降糖、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。康復(fù)訓(xùn)練：保持良肢位，進行上肢關(guān)節(jié)伸展、上肢功能訓(xùn)練、下肢站位平衡訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予針刺聯(lián)合熄風(fēng)益肝湯加減治療，針刺取穴曲池、外關(guān)、合谷、足三里、后溪、委中、陽陵泉等，下肢偏癱者加環(huán)跳、絕骨、昆侖，針刺得氣后行平補平瀉法，每10 min 行針1 次，留針30 min，隔日1次。熄風(fēng)益肝湯基本方：天麻10 g，鉤藤10 g（后下），石決明30 g（先煎），柴胡 15 g，丹參30 g，赤芍15 g，川芎15 g，雞血藤30 g，水蛭6 g，枳實10 g，龍骨30 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），甘草6 g。血瘀較甚者加紅花、桃仁；痰濁較甚者加半夏、石菖蒲；氣虛者加黃芪、黨參；陰虛者加玄參、沙參。上藥每日1 劑，水煎取汁300 mL，分早晚2 次溫服。2 組患者均治療4 周后評價療效。

1.5 觀察指標(biāo) 于治療前、治療4 周后抽取患者空腹靜脈血5 mL，取血前禁食禁飲8 h 以上。靜脈血標(biāo)本置于EDTA 抗凝管，1 h 后上離心機處理，離心轉(zhuǎn)速4 000 r/min、時間10 min，取血清采用黃嘌呤氧化酶法試劑盒（南京建成生物工程研究所）檢測SOD，采用硫代巴比妥酸比色法試劑盒（南京建成生物工程研究所）檢測MDA，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒（寧波美康生物制藥有限公司）檢測凋亡蛋白Caspase-3、Fas、FasL。檢測儀器：RT-96A 型酶標(biāo)儀（深圳邁瑞醫(yī)療電子股份有限公司）。NIHSS 評分：總分0 ～42 分，分值越高，神經(jīng)功能越差[8]。Fugl-Meyer 評分：包括肢體的反射活動、穩(wěn)健性及協(xié)調(diào)性等方面，總分100分，分值越高，運動功能越好[9]。腦卒中自我效能問卷（SSEQ）評分：包括活動功能、自我管理2 個方面，總分130 分，分值越高，自我效能感越強[10]。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)制定，其中美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分減少＞90%為臨床治愈；減少≥46%為顯效；減少≥18%為有效；減少＜18%或增加為無效。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS 19.0 處理，應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計量指標(biāo)，比較應(yīng)用t檢驗，應(yīng)用χ2檢驗比較計數(shù)資料，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n = 54） 例

2.2 2 組SOD、MDA 比較 見表2。

表2 2 組SOD、MDA 比較（± s，n = 54）

表2 2 組SOD、MDA 比較（± s，n = 54）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 SOD（U/mL） MDA（μmol/L）對照組 治療前 85.02±8.62 5.69±1.45治療后 94.14±10.02# 4.13±1.05#觀察組 治療前 83.78±9.23 5.73±1.41治療后 103.26±7.41#△ 3.54±0.79#△

2.3 2 組細胞凋亡蛋白比較 見表3。

表3 2 組細胞凋亡蛋白比較（± s，n = 54） ng/L

表3 2 組細胞凋亡蛋白比較（± s，n = 54） ng/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

組別 時間 Caspase-3 Fas FasL對照組 治療前81.05±12.07 123.03±21.05 189.25±25.36治療后53.82±10.41# 92.63±15.14# 145.25±21.76#觀察組 治療前80.56±13.63 120.47±19.66 192.05±26.74治療后36.82±8.14#△ 75.47±11.63#△110.41±14.73#△

2.4 2 組NIHSS 評 分、Fugl-Meyer 評 分、SSEQ 評 分比較 見表4。

表4 2 組NIHSS 評分、Fugl-Meyer 評分、SSEQ 評分比較（± s，n = 54） 分

表4 2 組NIHSS 評分、Fugl-Meyer 評分、SSEQ 評分比較（± s，n = 54） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

SSEQ評分對照組治療前10.56±2.05 45.33±6.26 78.63±14.89治療后 5.63±1.14# 64.25±7.01# 93.02±10.67#觀察組治療前10.43±2.26 43.91±5.06 76.92±18.03治療后 3.82±0.78#△75.62±5.83#△104.75±11.31#△組別 時間 NIHSS評分Fugl-Meyer評分

2.5 安全性 108 例患者均未發(fā)生藥物過敏、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為，中風(fēng)的發(fā)生是在素體虛弱、肝陽上亢的病理基礎(chǔ)上，受外風(fēng)侵襲而引起的病癥。腦卒中恢復(fù)期屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“偏枯”“半身不遂”等范疇。正氣存內(nèi)，邪不可干，本病機體正氣不足為本，外邪引動內(nèi)風(fēng)為標(biāo)，氣血逆亂上沖犯腦，腦脈痹阻而發(fā)病，治以熄風(fēng)益肝、活血通絡(luò)為法[11]。針刺與中藥湯劑內(nèi)服均是臨床治療腦卒中恢復(fù)期的常用方法。

針刺可激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血。本研究取曲池、外關(guān)、合谷、足三里、后溪、委中、陽陵泉等為主穴，曲池可清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)；外關(guān)聯(lián)絡(luò)氣血、補陽益氣；合谷通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表；足三里燥化脾濕、生化胃氣；后溪清心安神、通經(jīng)活絡(luò)；委中舒經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀，有“腰背委中求”之說；陽陵泉是筋之會穴，善治筋病。下肢偏癱者加環(huán)跳、絕骨、昆侖治療下肢偏癱[12]。

熄風(fēng)益肝湯方中以天麻、鉤藤共為君藥，功擅清熱平肝、熄風(fēng)定驚；石決明、柴胡為臣藥，石決明平肝潛陽、清熱明目；柴胡和解表里、疏肝解郁。佐以丹參活血祛瘀、養(yǎng)心安神；赤芍清熱涼血、養(yǎng)血柔肝；川芎行氣活血、化瘀止痛；雞血藤祛風(fēng)活血、舒筋活絡(luò)；水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥；枳實破氣消積、化痰散痞；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽。甘草為使藥，調(diào)和藥性。血瘀較甚者加紅花、桃仁以活血化瘀；痰濁較甚者加半夏、石菖蒲以祛痰化濁；氣虛者加黃芪、黨參以補中益氣；陰虛者加玄參、沙參以滋陰清熱。諸藥共奏熄風(fēng)益肝、活血通絡(luò)之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合熄風(fēng)益肝湯加減治療腦卒中恢復(fù)期可減輕神經(jīng)功能缺損、改善肢體運動功能和自我效能。這是由于熄風(fēng)益肝湯中天麻所含的天麻素及其苷元與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸具有相似的結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗驚厥、提高腦細胞耐缺氧能力、降低谷氨酸神經(jīng)毒性、抗血小板聚集等藥理作用，對神經(jīng)元產(chǎn)生保護[13]。鉤藤所含的吲哚類生物堿具有降壓、調(diào)節(jié)血流動力學(xué)等藥理作用[14]。石決明、龍骨、牡蠣等中藥的水提取物中富含鈣離子，有助于降低血壓、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性[15]。丹參所含的丹參酮可改善局部微循環(huán)、抑制血小板聚集[16]。水蛭所含的水蛭素具有良好的抗凝、抗栓作用，可防止血栓形成[17]。

腦卒中發(fā)生后局部腦組織血流供應(yīng)障礙，出現(xiàn)腦組織缺血缺氧性損傷，腦細胞的代謝途徑發(fā)生紊亂，大量自由基產(chǎn)生，引起生物膜脂質(zhì)過氧化損傷，并生成大量的副產(chǎn)物MDA。同時體內(nèi)的抗氧化物質(zhì)SOD大量耗竭，繼而引起細胞凋亡[18]。腦卒中局灶血流障礙、局部缺氧、缺血、機械牽拉、炎癥等刺激，導(dǎo)致caspase-3、 Fas及其配體FasL等細胞凋亡因子升高[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合熄風(fēng)益肝湯加減治療腦卒中恢復(fù)期可通過提高患者抗氧化能力，降低細胞凋亡蛋白的表達而發(fā)揮治療作用。這是由于針刺可通過刺激神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子表達、興奮大腦皮質(zhì)、改善細胞代謝過程等途徑抑制腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡、促進神經(jīng)功能恢復(fù)。