郭舒欣，劉步平，梁?jiǎn)⒎牛R 勁，歐鐳穎，楊艷芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣州 510006；3.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州 510030）

不孕癥與惡性腫瘤、心腦血管疾病并稱影響人類生存的三大疾病[1]，已成全球性的生殖健康問(wèn)題。近年來(lái)，高齡生育群體增加[2]，40 歲以上不孕者直接采用體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization and Embryo Transfer，IVF-ET）治療漸成共識(shí)[3]。然而，作為體外受精-胚胎移植的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的取卵術(shù)，因牽拉、穿透等操作難免給患者帶來(lái)疼痛，使用止痛、麻醉等西藥雖可減輕疼痛，卻出現(xiàn)頭暈惡心、脘腹脹痛等不適癥狀，且其對(duì)卵子的質(zhì)量有無(wú)影響尚屬未知。目前，采用針刺干預(yù)體外受精-胚胎移植取卵術(shù)疼痛效果突出，故本研究比較了針刺與西藥對(duì)體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛的作用。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 2021 年2 月10 日電子檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed，檢索時(shí)限自建庫(kù)至檢索日，檢索詞中文為題名=“針刺”或“電針”或“針”加“取卵術(shù)”加“鎮(zhèn)痛”或“止痛”或“疼痛”或“痛”，英文為T(mén)itle = [“acupuncture” OR “electroacupuncture”]AND [“oocyte retrieval” OR “IVF-ET” OR “IVF”]AND [“pain” OR “ache”]，必要時(shí)聯(lián)系作者、來(lái)源方等獲取原文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合：1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；2）干預(yù)措施試驗(yàn)組含針刺且對(duì)照組不含針刺，對(duì)照組為西藥；3）結(jié)局指標(biāo)包含VAS 評(píng)分、疼痛積分、痛感反應(yīng)、有效率等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合其一：1）重復(fù)發(fā)表；2）非RCT試驗(yàn)；3）干預(yù)措施試驗(yàn)組含針刺且對(duì)照組不含針刺，對(duì)照組為西藥；4）無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不全。

1.4 文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2 軟件，由2名利益無(wú)關(guān)者獨(dú)立進(jìn)行，閱讀題目、摘要、全文，按上述標(biāo)準(zhǔn)納入及排除，交叉核對(duì)，未達(dá)統(tǒng)一時(shí)協(xié)調(diào)一致，必要時(shí)邀請(qǐng)第三者以少數(shù)服從多數(shù)決定。

1.5 資料提取 提取文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、患者例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)局評(píng)價(jià)時(shí)間及隨機(jī)、分配、盲法、隱藏、數(shù)據(jù)完整性等方法學(xué)特征。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià) 分高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、不清楚三級(jí)，分別評(píng)價(jià)隨機(jī)方法、分配隱藏、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他偏倚。

1.7 統(tǒng)計(jì)處理 數(shù)據(jù)輸入RevMan 5.3 軟件，二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度，連續(xù)性資料采用均數(shù)差，可信區(qū)間為95%，若P＞0.05 且I2≤50 采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，P＜0.05 認(rèn)為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入過(guò)程 初次檢索共獲文獻(xiàn)68篇，經(jīng)查重、閱讀題目及摘要、閱讀原文剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)10 篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入文獻(xiàn)10篇、研究10項(xiàng)，涉及患者1 896 例（試驗(yàn)組893 例、對(duì)照組1 003 例）。干預(yù)措施，治療組7 篇[4-10]為電針輔助針刺合并西藥、2 篇[11-12]為電針輔助針刺、1 篇[13]為針刺合并西藥，對(duì)照組8 篇[5-12]杜冷丁肌肉注射、1 篇[13]為吲哚美辛塞肛、1 篇[4]為苯二氮口服及阿芬太尼靜脈注射。結(jié)局指標(biāo)，4 篇[4,8-9，13]用VAS 評(píng)分、2 篇[7,10]用疼痛積分、2 篇[11-12]用VAS 評(píng)分和疼痛效應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的總有效率、1 篇[5]用疼痛效應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)的總有效率、1 篇[6]用VAS評(píng)分及疼痛積分。針刺取穴主要為百會(huì)、三陰交、合谷、內(nèi)關(guān)等體穴及神門(mén)、內(nèi)生殖器、子宮等耳穴。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)估 10 研究均為RCT。其中，隨機(jī)，6項(xiàng)[6-7，9-11，13]用隨機(jī)數(shù)字表，4項(xiàng)[4-5，8，12]提及隨機(jī)但未描述方法；分配隱藏，2 項(xiàng)[4，11]用分配隱藏（含信封[4]、隨機(jī)數(shù)字[11]各1 項(xiàng)），1 項(xiàng)[5]按取卵日分配存在高風(fēng)險(xiǎn)；盲法均未使用，無(wú)法確定是否造成偏倚；偏倚，1 項(xiàng)研究[6]納入例數(shù)與治療組、對(duì)照組的總例數(shù)不符且未說(shuō)明原因，存在高風(fēng)險(xiǎn)；1 項(xiàng)[9]未說(shuō)明結(jié)局評(píng)價(jià)的時(shí)間，可能造成偏倚；1 項(xiàng)[8]2 組杜冷丁的用量不同，造成高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。具體見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.4 Meta 分析

2.4.1 VAS 評(píng)分 有7 項(xiàng)研究[4,6,8-9,11-13]于術(shù)后比較針刺與西藥的作用，I2= 94%，P＜0.000 01，用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果針刺組明顯低于西藥組（P＜0.01，MD = -1.28，95%CI=[-2.20，-0.37]）。見(jiàn)圖2。

圖2 針刺與西藥干預(yù)取卵術(shù)VAS 評(píng)分比較

2.4.2 疼痛積分 有3 項(xiàng)研究[6-7,10]比較針刺與西藥的作用，I2=77%，P＜0.01，用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果針刺組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，MD=-1.23，95%CI=[-2.16，-0.30]）。見(jiàn)圖3。

圖3 針刺與西藥干預(yù)取卵術(shù)疼痛積分比較

2.4.3 總有效率 有3 項(xiàng)研究[5，11-12]比較針刺與西藥的作用，I2=94%，P＜0.000 01，用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果針刺組與西藥組無(wú)顯著差異（RR=1.18，P＞0.05，95%CI=[0.94，1.37]）。見(jiàn)圖4。

圖4 針刺與西藥干預(yù)取卵術(shù)鎮(zhèn)痛總有效率比較

2.5 發(fā)表性偏倚分析[14]對(duì)其中7 項(xiàng)[4，6，8-9，11-13]以VAS評(píng)分為結(jié)局指標(biāo)的研究進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析，繪制漏斗圖如圖5，圖形不對(duì)稱，考慮存在發(fā)表性偏倚。

圖5 針刺在取卵術(shù)中清醒鎮(zhèn)痛效果Meta 分析漏斗圖

2.6 敏感性分析 互換模型后，VAS 評(píng)分及疼痛積分均P＜0.001，2 組具有可比性且結(jié)論與前述一致；總有效率P＜0.000 01，2 組具有可比性，但結(jié)論較前不一致，說(shuō)明其敏感性較高，小樣本研究對(duì)其合并效應(yīng)量影響較大，Meta 分析的結(jié)果不夠穩(wěn)定。

3 討論

取卵術(shù)[15]屬于侵入性操作，常給患者造成中度以上疼痛，引發(fā)緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，疼痛敏感者甚至因此中斷手術(shù)，影響[5]卵子質(zhì)量和體外受精-胚胎移植成功率。針刺[16]通過(guò)局部刺激，可激活組織中的感受器或神經(jīng)纖維，使神經(jīng)纖維產(chǎn)生有節(jié)奏的放電，導(dǎo)致內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，或抑制內(nèi)臟傷害性感受器激活、炎性細(xì)胞因子釋放，同時(shí)電刺激[17]可調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)蛋白基因的表達(dá)、調(diào)控信號(hào)通路等，從而緩解疼痛。且針刺通過(guò)對(duì)“神”的調(diào)養(yǎng)可平復(fù)心情，緩解緊張、焦慮等情緒[18]。本研究最終納入10 篇文獻(xiàn)，Meta 分析顯示針刺在清醒狀態(tài)下降低體外受精-胚胎移植取卵術(shù)疼痛的VAS評(píng)分和疼痛積分方面優(yōu)于西藥，但鎮(zhèn)痛總有效率沒(méi)有顯著差異且敏感性分析顯示Meta分析結(jié)果不夠穩(wěn)定，提示針刺對(duì)體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證，臨床推廣應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。

本文雖為針刺在體外受精-胚胎移植取卵術(shù)清醒鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用提供了循證依據(jù)，但對(duì)照CONSORT 聲明和STRICTA 標(biāo)準(zhǔn)尚有以下局限：1）納入文獻(xiàn)量較少，僅有1 篇外文文獻(xiàn)，且研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)報(bào)道未嚴(yán)格遵循CONSORT 聲明和STRICTA 標(biāo)準(zhǔn)，均不同程度地存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；2）納入文獻(xiàn)試驗(yàn)組干預(yù)措施雖然都含有針刺，但穴位選取和操作手法不盡相同，存在較大差別，難以進(jìn)行更具說(shuō)服力的亞組分析，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；3）觀察比較的結(jié)局指標(biāo)為VAS 評(píng)分、疼痛積分、總有效率，但前兩個(gè)指標(biāo)均源自主觀感受、存在個(gè)體差異，總有效率的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵不盡一致，且結(jié)局評(píng)定的時(shí)間點(diǎn)存在差異，因此結(jié)果的實(shí)際可比性值得關(guān)注。