李艷超 譚百宏 李樹蕾 崔佳樂 劉佳梅

（吉林大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，1組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室；2 實驗教學(xué)中心，長春 130021）

隨著科技進步，醫(yī)學(xué)教育模式正發(fā)生著巨大的變化，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程正向著前沿化、綜合化的趨勢發(fā)展[1，2]。《組織學(xué)與胚胎學(xué)》是一門發(fā)展迅速的前沿學(xué)科，同時也是銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科以及臨床醫(yī)學(xué)的“橋梁”學(xué)科[3]。作為高校課程建設(shè)中心環(huán)節(jié)，教材建設(shè)直接影響教學(xué)質(zhì)量、效果和學(xué)生培養(yǎng)的方向[4，5]。目前我國《組織學(xué)與胚胎學(xué)》教材既有國家級規(guī)劃教材，也有各種協(xié)編和自編教材，在形式和內(nèi)容上各具特色[6]?？v觀各種版本的教材，前7章多為總論，除第1章緒論外，其余6章講授4種基本組織，其中結(jié)締組織的內(nèi)容有3章；后12章為各論，講授除運動系統(tǒng)外的九大系統(tǒng)的主要器官，這些器官分別按照組織、細胞、亞細胞和分子4個層次進行授課[7-12]。

根據(jù)學(xué)科發(fā)展和形態(tài)學(xué)認知規(guī)律，組織學(xué)教材編寫過程中遵循著一條“宏觀-微觀-宏觀”的內(nèi)在整合線索：組織學(xué)總論將不同器官的共同結(jié)構(gòu)特征從微觀角度抽象概括成4種基本組織；組織學(xué)各論按照4種組織的構(gòu)成方式分別描述不同器官的結(jié)構(gòu)和功能[7-12]。然而，組織學(xué)各論并非單純講述器官的微觀特征，而是在總論的基礎(chǔ)上將4種基本組織還原成器官的立體結(jié)構(gòu)，旨在將解剖學(xué)宏觀結(jié)構(gòu)與組織學(xué)微觀結(jié)構(gòu)整合在一起，從而使受教者對人體結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生一個多維統(tǒng)合的認識。這是一條傳統(tǒng)組織學(xué)教學(xué)特有的內(nèi)在線索，符合形態(tài)學(xué)發(fā)展和認知規(guī)律，同時也是組織學(xué)發(fā)揮學(xué)科“橋梁”作用的關(guān)鍵所在。但是，組織學(xué)教材內(nèi)容安排和實際授課過程中總論教學(xué)多側(cè)重微觀結(jié)構(gòu)特征，而各論教學(xué)缺乏從組織學(xué)角度重構(gòu)器官三維結(jié)構(gòu)的環(huán)節(jié)。因此總論與各論、器官與組織彼此脫節(jié)，導(dǎo)致現(xiàn)有組織學(xué)教學(xué)并沒有很好地發(fā)揮其特有的功能。

1 總論側(cè)重微觀結(jié)構(gòu)特征，缺乏器官水平的宏觀視角

組織學(xué)總論的核心是4種基本組織，這部分內(nèi)容是組織學(xué)規(guī)律性知識的高度總結(jié)，也是組織學(xué)的精華。雖然組織學(xué)內(nèi)容安排采用總論-各論的形式，但現(xiàn)有教材總論內(nèi)容側(cè)重于組織和細胞水平，對4種基本組織在器官內(nèi)的分布規(guī)律描述不清，這導(dǎo)致總論內(nèi)容與各論器官脫節(jié)，使總論失去了應(yīng)有的鋪墊作用，現(xiàn)具體表現(xiàn)如下。

1.1 上皮組織內(nèi)容與器官教學(xué)脫節(jié)之處

上皮組織種類較多、功能復(fù)雜，但是結(jié)構(gòu)相對簡單。雖然上皮組織在總論教學(xué)中所占比重較小，但是這部分內(nèi)容卻與各論器官教學(xué)密切相關(guān)。例如，消化道、呼吸道、泌尿和生殖道的粘膜上皮直接暴露在外面，上皮組織的功能就代表所在器官的功能。上皮組織總論部分把不同器官內(nèi)有關(guān)上皮組織的共性部分提煉出來，旨在使受教者了解上皮組織結(jié)構(gòu)特征的同時，掌握它們分布和功能的一般規(guī)律。然而實際上，上皮組織一章側(cè)重點多為上皮細胞極性面的超微結(jié)構(gòu)，沒有做到從器官的角度認識上皮組織的一般規(guī)律。

有關(guān)基膜內(nèi)容的紕漏就是一個明顯的例子?；は喈斢凇皟擅婺z”，通過細胞外基質(zhì)和連接蛋白將上皮組織連接固定到鄰近的結(jié)締組織上，同時還能把結(jié)締組織與肌組織以及神經(jīng)組織分隔開來。因此基膜不是上皮組織特有的結(jié)構(gòu)，除了具有遷移能力的細胞不帶基膜外，上皮、脂肪、肌和周圍神經(jīng)膠質(zhì)等細胞都有基膜?；な且粋€“界標性”概念，但是總論教學(xué)沒有利用好這個“界標”將4種基本組織的關(guān)系清楚地體現(xiàn)出來。

上皮細胞側(cè)面存在4種連接方式，其中縫隙連接還存在于平滑肌、心肌、骨骼以及神經(jīng)組織內(nèi)。不同組織內(nèi)的縫隙連接功能也有所不同：在上皮組織內(nèi)縫隙連接能夠轉(zhuǎn)運水和電解質(zhì)；在心血管和胃腸道內(nèi)縫隙連接能夠傳遞電信號，使心肌或平滑肌同步收縮；在神經(jīng)組織內(nèi)縫隙連接通常被稱為電突觸，參與神經(jīng)信號的傳遞。

有些上皮組織進入結(jié)締組織內(nèi)，形成排列緊密、具有基膜包裹的細胞團，叫上皮樣組織。很多教材并沒有介紹上皮樣組織的概念，但是各論內(nèi)卻出現(xiàn)了感覺上皮（感官和味覺感受器）、肌樣上皮（腺體外周）等所謂上皮樣組織。類似的紕漏沒有為各論教學(xué)起到鋪墊作用，受教者在各論學(xué)習(xí)時遇到陌生名詞后將不可避免地產(chǎn)生不解和疑惑。

1.2 結(jié)締組織內(nèi)容與器官教學(xué)脫節(jié)之處

結(jié)締組織內(nèi)容較多，在總論內(nèi)分為三章：結(jié)合性（疏松、致密）結(jié)締組織、支持性結(jié)締組織（軟骨和骨）以及血液和淋巴。目前，結(jié)合性結(jié)締組織授課內(nèi)容多側(cè)重結(jié)締組織的3種纖維和7種細胞成分，現(xiàn)有教材沒有歸納結(jié)締組織在不同器官內(nèi)的分布規(guī)律和功能特性，這導(dǎo)致受教者對結(jié)締組織缺乏整體性概念，在各論實習(xí)過程中分不清結(jié)締組織，對結(jié)締組織的類型發(fā)生混淆。

通讀組織學(xué)全部內(nèi)容后我們會發(fā)現(xiàn)，疏松結(jié)締組織分布在：①表皮下方構(gòu)成真皮淺層，使皮膚具有一定的滑動性；②消化道、呼吸道和泌尿生殖道粘膜上皮的下方構(gòu)成粘膜固有層；③包裹在外分泌腺導(dǎo)管和腺上皮的外周；④包裹在微動脈、微靜脈和毛細血管的外周。不規(guī)則致密結(jié)締組織分布在：①皮膚表皮下方、疏松結(jié)締組織的深處，使皮膚能抵御不同方向的牽拉；②在中空器官粘膜疏松結(jié)締組織下方構(gòu)成粘膜下層，使器官能抵抗牽拉和擴張；③在實質(zhì)性器官外面構(gòu)成被膜，能維持器官的形狀和結(jié)構(gòu)的完整性。

1.3 4種組織之間缺乏必要銜接

4種組織的結(jié)構(gòu)和分布雖然不同，但是在不同器官內(nèi)的組織方式卻具有一定規(guī)律。事實上，結(jié)締組織在人體內(nèi)是一個互相連續(xù)的組織，為了維持不同器官的正常結(jié)構(gòu)和形態(tài)，其他組織要么包裹在結(jié)締組織外面（如上皮組織）；要么鑲嵌在結(jié)締組織內(nèi)部（如肌組織和神經(jīng)組織）。鑒于結(jié)締組織的這種特性，總論教學(xué)需要總結(jié)結(jié)締組織與其他3種組織的關(guān)聯(lián)和區(qū)別。

“營養(yǎng)支持”是結(jié)締組織的主要功能之一。例如，上皮組織借助基膜固定在結(jié)締組織上，上皮組織內(nèi)沒有血管，所需營養(yǎng)成分需要借助基膜從結(jié)締組織內(nèi)的組織液獲取。

結(jié)締組織另外一個功能是“連接固定”，賦予其他組織不同的機械特性。疏松結(jié)締組織內(nèi)膠原纖維稀疏且分散，主要起到填充和粘合作用，因此填充在表皮下方（乳頭層），使皮膚具有一定的滑動性；不規(guī)則致密結(jié)締組織內(nèi)膠原纖維交織成網(wǎng)狀，能夠抵抗不同方向的張力，因此分布在皮膚疏松結(jié)締組織下方（網(wǎng)狀層），使皮膚能抵御不同方向的牽拉。類似規(guī)律也存在與中空器官當中。

結(jié)締組織在肌組織和神經(jīng)組織內(nèi)參與了內(nèi)膜、束膜和外膜的形成，因此結(jié)締組織與肌組織以及神經(jīng)組織在結(jié)構(gòu)和功能上密切相關(guān)。

2 各論單純講授器官的組織學(xué)特征，沒有從組織學(xué)角度重新認識器官

組織學(xué)各論按照組織種類把實質(zhì)性器官由表及里、中空性器官從內(nèi)向外分成幾層或幾部分，逐一分述它們的微細結(jié)構(gòu)及其相關(guān)功能。組織學(xué)教學(xué)的終極目的是通過微觀解析使受教者從組織細胞的角度對器官獲得更高層次的認識，實現(xiàn)解剖學(xué)與組織學(xué)、形態(tài)學(xué)與生理學(xué)的整合。因此，各論教學(xué)不僅需要在授課前引入器官的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而且還應(yīng)在微細結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上按照組織學(xué)層次重塑器官的三維結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)從微觀向宏觀的真正回歸。

實際上，由于課時限制或者為了突出重點，授課教師對解剖和生理內(nèi)容往往略講或不講。如果解剖學(xué)和組織學(xué)的內(nèi)容不加整合，受教者對器官很難建立起統(tǒng)一的認知。這是因為組織切片和插圖通常只提供了平面圖像，無論細節(jié)如何生動，終究只是停留在二維水平[13，14]。由于真實的結(jié)構(gòu)是立體的、動態(tài)的，授課教師如果無法把二維圖像還原成器官的三維結(jié)構(gòu)，那么醫(yī)學(xué)生會很難從組織微觀回歸到解剖宏觀水平，因此也就無法建立起真正的器官和系統(tǒng)觀念。

以肝為例，授課教師無論怎樣詳細介紹肝的位置、韌帶、分葉以及毗鄰關(guān)系，都不會讓受教者把組織學(xué)所見的肝小葉還原成肝的立體結(jié)構(gòu)，他們花費大部分時間來學(xué)習(xí)肝小葉和肝細胞的結(jié)構(gòu)，但是很少有人能夠明白肝細胞的6個面如何分成3個功能面或肝小葉到底是怎么構(gòu)成肝的。

肝的結(jié)構(gòu)和功能極其復(fù)雜，這就要求教材編寫或授課教師發(fā)掘微觀與宏觀整合的邏輯線索，通過改善教學(xué)形式來彌補教學(xué)資源的不足。例如，肝內(nèi)管道系統(tǒng)可以比作4棵樹：門靜脈和肝動脈是2棵樹冠向上的樹，它們從肝門向上分支，不斷變細，最后到達肝小葉之間，在不同高度形成終末分支進入肝小葉內(nèi)。肝靜脈是第三棵樹冠向下的樹，沒有動脈伴行，它從上到下不斷分支，末端進入肝小葉內(nèi)形成中央靜脈，構(gòu)成肝小葉的中軸，因此肝小葉就好像肝靜脈末端的“葉子”一樣。肝相當于化工廠，而肝小葉可以比作化工場的車間，原材料從車間外面通過肝血竇輸送進來，再從中央靜脈流出去；車間生產(chǎn)的產(chǎn)品一部分通過竇周隙入血，另一部分（膽汁）通過膽小管向外輸送到小葉間膽管。小葉間膽管逐漸加粗在肝門處形成左右肝管，最終匯成一條肝總管，與膽囊管匯合成一條總膽管，構(gòu)成肝內(nèi)的第四棵樹。

由此可見，肝內(nèi)血管和膽管的走行是授課的兩個重要線索，可以有效地將微觀與宏觀的結(jié)構(gòu)統(tǒng)合在一起。除了肝之外，大腦、小腦、脾、腎、腎上腺、垂體、以及肺等器官均需要教師以微觀重塑宏觀來進行授課。各論難點和重點并不是器官的微細結(jié)構(gòu)，而是如何將組織切片的二維平面圖像還原成為立體動態(tài)的三維器官結(jié)構(gòu)[15]，使醫(yī)學(xué)生從組織細胞水平回歸到解剖宏觀水平，建立起真正的器官和系統(tǒng)觀念。

但是，由于現(xiàn)有組織學(xué)教材沒有寫明如何將組織學(xué)平面圖像還原成器官三維結(jié)構(gòu)，授課教師如果對組織學(xué)和解剖學(xué)內(nèi)容沒有融會貫通，通常很難將微觀和宏觀結(jié)構(gòu)整合在一起，因此也就不能夠充分發(fā)揮組織學(xué)的學(xué)科“橋梁”作用。

3 結(jié)語

按照學(xué)科發(fā)展和社會需求，人體組織學(xué)教學(xué)應(yīng)遵循著一條“宏觀-微觀-宏觀”的內(nèi)在整合線索，但是目前組織學(xué)總論與各論、器官與組織之間，彼此脫節(jié)、缺乏呼應(yīng)，導(dǎo)致組織學(xué)教學(xué)并沒有很好地發(fā)揮其特有的橋梁作用。

組織學(xué)教學(xué)的終極目的是通過微觀解析使受教者從組織細胞的角度對器官獲得更高層次的認識，實現(xiàn)解剖學(xué)與組織學(xué)、形態(tài)學(xué)與生理學(xué)的整合。為此，教材編寫和教學(xué)實踐中不僅需要從器官角度挖掘不同組織的分布規(guī)律和功能特性，使總論教學(xué)為各論器官學(xué)習(xí)做好鋪墊，而且還應(yīng)深入發(fā)掘微觀與宏觀整合的邏輯線索，在組織學(xué)基礎(chǔ)上重塑器官的三維結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)微觀向宏觀的真正回歸。