張?jiān)鰪?qiáng)，李劍勇，崔 芳,△

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院：1.老年醫(yī)學(xué)科;2.神經(jīng)內(nèi)科，海南 三亞 572013)

神經(jīng)病學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、病種復(fù)雜、多學(xué)科交叉的特點(diǎn),神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)具備較強(qiáng)的臨床診斷思維能力。臨床診斷思維是臨床實(shí)踐中運(yùn)用各種基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，利用患者病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果等臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，最終判斷病情并制訂正確的治療方案。傳統(tǒng)教學(xué)模式很難滿足培養(yǎng)要求，混合教學(xué)模式的運(yùn)用可有效解決這一難題?；旌鲜浇虒W(xué)(B-Learning)是近年興起的融合傳統(tǒng)教學(xué)與現(xiàn)代多媒體教學(xué)的新型教學(xué)模式，是無線通信及信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展的產(chǎn)物，也是目前醫(yī)學(xué)教育改革的需求[1-2]。B-Learning教學(xué)模式主要由移動(dòng)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)構(gòu)成，其采取信息數(shù)字化教學(xué)和傳統(tǒng)面對面教學(xué)相結(jié)合方式，有助于優(yōu)化學(xué)習(xí)過程、提高學(xué)習(xí)效率，并在其許多學(xué)科中取得良好效果[3-4]。B-Learning模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的運(yùn)用，能充分發(fā)揮各種教學(xué)資源的作用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)生的臨床思維和演繹推理能力。

1 傳統(tǒng)面對面授課是B-Learning模式的基石

傳統(tǒng)教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)帶教教師的主導(dǎo)作用，是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，是初步掌握基本知識(shí)和技能的主要手段[5]。本院神經(jīng)內(nèi)科剛成立8年，科室醫(yī)生具有年紀(jì)輕、學(xué)歷高、工作年限短等特點(diǎn)，其中碩士以上學(xué)歷占90%，博士學(xué)歷占50%以上，大部分剛從院校畢業(yè)不久。因此，帶教教師需要依靠自身力量，發(fā)揮個(gè)人在不同研究領(lǐng)域的專長，進(jìn)行自我學(xué)習(xí)、互相學(xué)習(xí)；同時(shí)，本科室借助解放軍總醫(yī)院本部神經(jīng)內(nèi)科眾多知名專家的優(yōu)勢，將其作為教學(xué)支撐力量。

1.1科室學(xué)術(shù)講課 所有學(xué)員雖然都經(jīng)過醫(yī)學(xué)院校系統(tǒng)培養(yǎng)，并完成神經(jīng)病學(xué)課程學(xué)習(xí)，但作為神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生需掌握神經(jīng)解剖及生理、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)影像等相關(guān)知識(shí)。講課是進(jìn)行基礎(chǔ)課程培訓(xùn)、掌握基本知識(shí)的必備手段。科室學(xué)術(shù)講課分為常態(tài)化科室學(xué)術(shù)講課和院外專家不定時(shí)授課。每周舉行1次科室內(nèi)講課，并制定詳細(xì)的講課進(jìn)度表。講課內(nèi)容涉及基本的神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)查體，肌電圖、腦電圖、神經(jīng)影像等常用檢查結(jié)果判讀，常見疾病診療和最新臨床指南解讀，以及腦血管病、顱內(nèi)感染、神經(jīng)變性病、神經(jīng)肌肉病、神經(jīng)免疫性疾病、認(rèn)知障礙、癲癇、神經(jīng)重癥、頭痛及睡眠障礙等各種專題講座。兼顧從實(shí)習(xí)生到高年資住院醫(yī)生不同層次學(xué)員的接受能力和領(lǐng)悟力，講者由本科室醫(yī)生輪流擔(dān)任。另外，每年有大批全國各地醫(yī)院專家來海南出差或度假，充分利用本院特殊地理位置優(yōu)勢，邀請這些專家來科室授課。這樣可以開闊本科各級學(xué)員視野，把握學(xué)科發(fā)展前沿方向，為學(xué)員在掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病診治新進(jìn)展、開展科研課題申報(bào)和課題設(shè)計(jì)方面提供新思路。

1.2教學(xué)查房 教學(xué)查房是最重要的臨床教學(xué)活動(dòng)，是檢驗(yàn)學(xué)員理論知識(shí)和臨床素養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)員臨床診療思維，向上級醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)、溝通能力的重要途徑[6]。本科室歷來重視教學(xué)查房制度，頻率為每周1次，由主診醫(yī)生或主管醫(yī)生帶教，全體住院醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生參與。教學(xué)查房不同于日常醫(yī)療查房，其主要由主診醫(yī)生或主管醫(yī)生針對具體病例進(jìn)行分析、講解。教學(xué)查房的地點(diǎn)一般為病房及病區(qū)內(nèi)走廊，實(shí)施教學(xué)查房時(shí)，首先在病房外走廊由經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行病歷匯報(bào)，包括患者現(xiàn)病史、既往史、遺傳史、體征、輔助檢查結(jié)果，給出初步診斷并說明診斷依據(jù)，同時(shí)匯報(bào)入院后處理措施及治療反應(yīng)和病情變化情況。隨后，全體學(xué)員進(jìn)入病房，帶教醫(yī)生補(bǔ)充詢問病史，經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，帶教教師注意觀察其查體手法是否正確、有無疏漏，再由帶教醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范示教，查漏補(bǔ)缺，完畢后退出病房。最后由帶教教師對經(jīng)治醫(yī)生的病史匯報(bào)、查體及處理措施進(jìn)行點(diǎn)評，向參加查房的學(xué)員提問。同時(shí)，對此次教學(xué)查房患者的病史特點(diǎn)、病因及發(fā)病機(jī)制、診斷及鑒別診斷、治療方案及預(yù)后進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。教學(xué)查房通過床旁示教講解可檢驗(yàn)學(xué)員對基本理論、技能操作掌握程度，鍛煉學(xué)員的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷思維，促使學(xué)員養(yǎng)成并加強(qiáng)臨床治療規(guī)范；另一方面可不斷提高帶教醫(yī)生的自身素質(zhì)，形成教學(xué)相長的長效機(jī)制。

2 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生臨床技能提高的重要途徑

不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是運(yùn)用多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)手段的一種教學(xué)形式，是一種以學(xué)生為主體的教學(xué)模式[7-8]。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的優(yōu)勢在于，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性，將變被動(dòng)接受知識(shí)變成主動(dòng)獲取知識(shí)，同時(shí)學(xué)員可根據(jù)自身?xiàng)l件和自身需求通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)不斷完善自身理論體系和知識(shí)結(jié)構(gòu)。因此網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是傳統(tǒng)教學(xué)的有益補(bǔ)充[9]。此外，通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可緩解教學(xué)資源不足、帶教教師短缺的矛盾。

本科室主要利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行教學(xué)，如通過ZOOM視頻會(huì)議系統(tǒng)實(shí)時(shí)收看國內(nèi)重要神經(jīng)內(nèi)科專題會(huì)議，或利用丁香園平臺(tái)觀看各自感興趣課程或講座。近幾年，本科室通過上述方式學(xué)習(xí)了包括腦血管病、神經(jīng)免疫、癲癇、睡眠醫(yī)學(xué)、神經(jīng)重癥等方面會(huì)議或講座，極大豐富了學(xué)員對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)了學(xué)員對國內(nèi)國際研究前沿的把握，刺激了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和熱情，并形成了各自的感興趣方向，為神經(jīng)內(nèi)科亞?？瓢l(fā)展奠定了基礎(chǔ)。本科室還充分利用了解放軍總醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)專家眾多的優(yōu)勢。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)之一是難診斷、疑難病多、鑒別診斷復(fù)雜，因此本院有經(jīng)常性舉行疑難病討論的傳統(tǒng)。利用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)與解放軍總醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，不定期進(jìn)行疑難病例討論，學(xué)員可以先對疾病進(jìn)行判斷，再從各位會(huì)診專家的分析講解中得到印證和啟發(fā)，從而不斷提高臨床診療經(jīng)驗(yàn)。

3 微信公眾平臺(tái)是補(bǔ)充和完善B-Learning模式的利器

微信是一款為智能終端提供即時(shí)通訊服務(wù)的應(yīng)用程序，是一種全新的交流方式，能通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送語音短信、視頻、圖片和文字。微信公眾平臺(tái)的應(yīng)用提供了一個(gè)新的學(xué)習(xí)平臺(tái)，眾多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育取得了滿意的效果[10-11]。本科室在微信群和微信公眾號上采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)教學(xué)法和以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。PBL教學(xué)法是以問題為中心，按照提出問題-建立假設(shè)-自學(xué)解疑-論證假設(shè)的步驟展開，圍繞問題查閱資料，通過討論加深理解[12]。而CBL教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)法。圍繞典型病例進(jìn)行討論，掌握疾病的診斷和鑒別，培養(yǎng)臨床思維。

利用微信公眾平臺(tái)進(jìn)行教學(xué)有如下優(yōu)點(diǎn)：一是方便快捷，方便學(xué)員隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，無論在科室、家中、外出參加會(huì)議或度假，學(xué)員都可以實(shí)現(xiàn)移動(dòng)學(xué)習(xí)。二是支持多種形式傳播，如文字、圖片及視頻資料等。傳統(tǒng)教學(xué)會(huì)受到時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員的限制，而微信公眾平臺(tái)的應(yīng)用可以隨時(shí)隨地進(jìn)行文字、語音、視頻或文檔傳遞，實(shí)現(xiàn)同步或異步的交流討論及信息資源共享，其在充分利用碎片化時(shí)間、緩解學(xué)員時(shí)間緊張、彌補(bǔ)師資力量不足方面發(fā)揮了巨大作用。

4 小 結(jié)

綜上所述，在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的運(yùn)用B-Learning模式能極大提高學(xué)員學(xué)習(xí)效率，增加學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，促進(jìn)了科室的整體醫(yī)療水平和科研能力提升，對于培養(yǎng)和鍛煉理論扎實(shí)、技能過硬、臨床思維能力強(qiáng)、有各自感興趣發(fā)展方向的神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)生及科室骨干有重要作用。