任 莉 陳永燦 馬鳳岐

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

便秘是臨床常見(jiàn)的病癥，雖然不會(huì)直接威脅患者的生命，但與其相關(guān)的軀體不適、睡眠困擾、焦慮抑郁等精神心理障礙會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。陳永燦主任中醫(yī)師系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)，臨床工作30余年，脾胃病治療經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)案將陳師辨治便秘的經(jīng)驗(yàn)歸納整理如下。

1 陰虧氣滯，增液導(dǎo)滯

陳師認(rèn)為，大便行于腸腑，猶如舟船航于水道，依賴肝氣的疏泄、肺氣的肅降和陰液的濡潤(rùn)。肝氣條達(dá)有序，肺氣肅降正常，陰液滋潤(rùn)有度，則大便排出通暢，自無(wú)便秘之患。倘若肝氣郁結(jié)不舒，肺氣肅降失司，陰液失于潤(rùn)養(yǎng)，則如舟船失去動(dòng)力，水道變得干枯，以致大便下行困難，便秘隨之而來(lái)。當(dāng)此陰虧氣滯之時(shí)，陳師多治以增液導(dǎo)滯之法，方選百合增液湯消息治療。俾肝氣得舒，肺氣得降，陰液能潤(rùn)，則大便暢行如常，便秘即可向愈。

如治李某，男性，25歲。2020年4月22日初診：因反復(fù)大便不暢3月余就診。患者平日工作緊張，進(jìn)食不規(guī)律，大便2～3日一行，大便溏結(jié)不調(diào)，伴有腹脹，胃脘嘈雜，時(shí)感噯氣，無(wú)泛酸惡心，無(wú)腹痛，胃納尚可，夜寐遲，舌淡紅、苔薄微糙，脈弦。辨證為陰虧氣滯。擬方：百合、生地、瓜蔞皮、冬瓜子、生白術(shù)各30g，麥冬、玄參、郁李仁、大腹皮各15g，炒枳實(shí)12g，烏藥、苦杏仁、木香各9g，生白芍24g，甘草6g。7劑。二診：患者感腹脹、噯氣減輕，大便仍不暢，2日一行，質(zhì)軟，舌淡紅、苔薄微糙，脈弦。前方去生地、郁李仁、大腹皮、生白芍；加無(wú)花果15g，火麻仁、蒲公英各30g，陳皮9g。7劑。三診：大便1日一行，便成形，無(wú)腹脹，舌淡紅、苔薄微糙，脈弦。擬方：百合、生地、冬瓜子、火麻仁、生白術(shù)各30g，麥冬、玄參各15g，烏藥、竹瀝半夏、浙貝母、苦杏仁各9g，炒枳實(shí)12g，肉蓯蓉21g，蟬蛻3g，甘草6g。7劑。后守方隨癥加減調(diào)理2周鞏固。

按語(yǔ)：患者為青年男性，飲食不節(jié)，情緒緊張，肝氣不舒，脾胃受克，氣機(jī)失常，則便秘作矣。氣機(jī)不暢，胃氣上逆，則腹脹，時(shí)有噯氣。氣滯化熱傷陰，則胃脘嘈雜、苔糙。方中百合湯（百合、烏藥）養(yǎng)陰生津，行氣導(dǎo)滯；增液湯（麥冬、生地、玄參）滋陰增液；白芍、木香、生白術(shù)、炒枳實(shí)、大腹皮行氣助運(yùn)，以復(fù)中焦氣機(jī)升降；苦杏仁宣通肺氣，使肺氣肅降，氣機(jī)通暢；瓜蔞皮、冬瓜子、郁李仁潤(rùn)腸啟魄門(mén)。二診時(shí)陰虧有好轉(zhuǎn)，中焦氣機(jī)不暢，加陳皮理氣健脾，無(wú)花果、火麻仁潤(rùn)腸通便。三診時(shí)氣機(jī)復(fù)暢，增減藥味，肉蓯蓉可潤(rùn)腸通便。全方配伍調(diào)暢氣機(jī)，健運(yùn)脾胃，滋陰增液，從而便秘愈矣。

2 寒積內(nèi)結(jié)，散寒祛積

陳師指出，便秘亦有因寒而起者?；蚴仁成渲?，或過(guò)服苦寒之藥，或年老體弱陽(yáng)虛，均可致人體陽(yáng)氣不足，溫煦功能失司，蒸化津液失職，腸道失于溫潤(rùn)，從而陰寒內(nèi)結(jié)，糟粕積滯，發(fā)生便秘。對(duì)于此類便秘，陳師多主張從散寒祛積入手治療，或以大黃附子湯散寒導(dǎo)滯通便[1]，或以濟(jì)川煎溫陽(yáng)潤(rùn)腸通便，總以寒去積消、腸潤(rùn)便通為原則。

如治翁某某，男性，71歲。2020年5月13日初診：因大便困難1月余就診。1月余前行結(jié)腸多發(fā)息肉摘除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)大便干結(jié)，燥如羊屎，2～3日一行，通便藥物服用后腹瀉稀便，胃納減，手足畏寒，神疲乏力，口干，夜寐差，舌邊紅、苔中灰黃膩，脈弦細(xì)。辨證為濕熱氣滯兼有脾虛。擬方：廣木香、制大黃、炒檳榔、臺(tái)烏藥、光杏仁、佩蘭、芒硝（分沖）各9g，砂仁（后下）6g，生米仁、生白術(shù)、冬瓜子各30g，黨參20g，炒蒼術(shù)、炒枳實(shí)各15g，厚樸、藿香各12g。7劑。二診：訴大便干結(jié)稍好轉(zhuǎn)，胃納神疲，自覺(jué)腹脹，舌邊紅、苔中部灰膩，脈弦細(xì)。仍以前方加減施治。7劑。三診：大便1～2日一行，時(shí)呈羊屎狀，胃納增，下肢畏寒，舌偏紅、苔中部白膩，脈弦細(xì)。擬方：廣木香、桃仁、厚樸、芒硝（分沖）各9g，制大黃、白豆蔻、附子（先煎）、甘草各6g，生黃芪、生白術(shù)、冬瓜子、肉蓯蓉各30g，炒枳實(shí)15g，茯苓、炒雞金各24g，細(xì)辛3g。7劑。四診：大便1～2日一行，便成形，偶溏薄，下肢畏寒減輕，胃納增，舌淡紅、苔中薄膩，脈細(xì)。擬前方去白豆蔻、炒雞金、桃仁、冬瓜子；改附子9g，加干姜6g，萊菔子9g，巴戟天、枳實(shí)各15g，酒當(dāng)歸12g。7劑?；颊叽蟊阋?guī)律成形，中成藥口服鞏固2周。

按語(yǔ)：患者大便干結(jié)如羊屎，舌紅苔灰黃膩，濕熱氣滯，腸腑不通，處方以大承氣湯合五磨飲子為主，但服藥14劑后仍便結(jié)不暢，陳師考慮患者年事已高，術(shù)后情緒焦慮，憂思傷脾，又頻服寒涼之導(dǎo)瀉藥物，損傷陽(yáng)氣。脾虛運(yùn)化不足，氣行無(wú)力，內(nèi)生痰濕。自訴下肢畏寒，察苔白膩，乃寒濕凝結(jié)之象，故三診時(shí)改用大黃附子湯加味散寒祛積，溫化濕濁，果見(jiàn)大便轉(zhuǎn)軟，舌轉(zhuǎn)淡薄，通便成效明顯。

3 脾虛血虧，運(yùn)脾養(yǎng)血

陳師以為，大便乃飲食經(jīng)脾胃運(yùn)化之后所剩的糟粕而來(lái)，故便秘與脾的運(yùn)化功能關(guān)系十分密切。若脾虛失運(yùn)，化物不利，易使大腸傳導(dǎo)失職，而致便秘。同時(shí)，脾胃為氣血生化之源，脾虛可致飲食不化，氣血乏源，大腸失于濡潤(rùn)，亦是便秘形成的重要原因。尤其是血液病患者，或者是腫瘤化放療病人，骨髓抑制明顯，消化損害嚴(yán)重，脾虛運(yùn)化失司，血虧陰液失潤(rùn)，以致腸腑傳導(dǎo)受阻，排便不暢。針對(duì)此種類型的便秘，陳師常以自擬健脾養(yǎng)血潤(rùn)腸飲（炙黃芪、生白術(shù)、懷山藥、太子參、肉蓯蓉、女貞子、白扁豆、炒當(dāng)歸、杏仁、炙升麻、廣陳皮、厚樸花）治之，臨床收效頗好。

如治余某某，男性，80歲。2020年9月20日就診：患者診斷骨髓增生異常綜合征，持續(xù)貧血，平素便秘，服用便通膠囊?；熤谐霈F(xiàn)大便5日未解，感腹脹，矢氣少，無(wú)腹痛、惡心，自覺(jué)胃納可，伴頭暈乏力，舌淡紅、苔薄膩，脈細(xì)。辨為脾虛血虧，予健脾養(yǎng)血潤(rùn)腸飲健脾助運(yùn)，養(yǎng)血潤(rùn)腸。組方：炙黃芪、生白術(shù)、懷山藥、太子參、肉蓯蓉、女貞子、白扁豆各30g，炒當(dāng)歸12g，杏仁、炙升麻各9g，廣陳皮、厚樸花各6g。7劑。服藥2劑，患者即排便，腹脹減，續(xù)服善后。

按語(yǔ)：患者為耄耋老人，五臟已虛，脾虛失于運(yùn)化，氣血生化不足，又病久血虛，故大腸失卻濡潤(rùn)，傳導(dǎo)不暢而便秘。方中炙黃芪、生白術(shù)、懷山藥、太子參健脾益氣；厚樸花、陳皮健脾行氣；白扁豆健脾滲濕；當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸，同時(shí)加入行氣之藥，補(bǔ)而不滯；肉蓯蓉、女貞子能益精潤(rùn)腸；升麻則能升清降濁。諸藥合用，共奏健脾益氣、養(yǎng)血潤(rùn)腸之功。

4 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·五臟別論》言：“魄門(mén)亦為五臟使?！敝赋銎情T(mén)的啟閉功能受到五臟之氣的調(diào)節(jié)。陳師認(rèn)為，便秘病位在大腸，病機(jī)多與肝、肺、脾、胃、腎之氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。如情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，導(dǎo)致大腸氣機(jī)郁滯；外感、內(nèi)熱、陰虛等致肺失宣降，肺金肅降無(wú)權(quán)，腑氣難以下行；脾氣虧虛或脾氣壅滯，脾之運(yùn)化失職，大腸傳導(dǎo)無(wú)力；胃熱熾盛，下傳大腸，燔灼津液，大腸熱盛，燥屎內(nèi)結(jié)；腎陰不足，腸失濡養(yǎng)，便干不行；腎陽(yáng)不足，大腸失于溫煦，傳運(yùn)無(wú)力，大便不通。治療多主張三焦同治，上理肺氣，中疏肝氣，下強(qiáng)腎氣，同時(shí)兼顧調(diào)理脾胃，總以大腸傳達(dá)復(fù)常、腑氣暢達(dá)無(wú)阻為目的。處方用藥，陳師常以簡(jiǎn)易名方化裁，如百合湯、增液湯、大黃附子湯等，這些方劑藥物組成精簡(jiǎn)，療效久經(jīng)考驗(yàn)；同時(shí)，亦結(jié)合臨床實(shí)踐，自訂效驗(yàn)處方，如健脾養(yǎng)血潤(rùn)腸飲等，筆者以其臨證治療多獲良效。