杜瑀煊 柴可群 余志紅 陳嘉斌

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

化療藥物相關(guān)性周圍神經(jīng)病變（CIPN）的表現(xiàn)通常為感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)的異常，如麻木、僵硬、灼熱感、套襪樣異物感、冷痛覺異常、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟調(diào)節(jié)功能障礙等。柴可群主任中醫(yī)師系國(guó)家臨床重點(diǎn)專科中西醫(yī)結(jié)合腫瘤重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、教學(xué)、科研工作三十余載，有豐富的腫瘤防治及支持治療經(jīng)驗(yàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證施治，顯著提高患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將柴可群診治CIPN 的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，CIPN 可歸屬中醫(yī)學(xué)“血痹”范疇。血痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“邪入于陰，則為血痹”，其病因在于化療及靶向治療后腫瘤患者正氣不足，氣血本虛，陽氣不運(yùn)，不能通達(dá)四末，血運(yùn)失司無以濡養(yǎng)筋脈而致手足麻木?；熂鞍邢蛩幬锉旧硭鶎?dǎo)致的邪毒入侵機(jī)體，營(yíng)衛(wèi)不和，血脈閉阻不通，血瘀停滯，更加重患者手足僵硬癥狀。脾主四肢，腎主骨，本病病位在脾腎，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)。脾腎虧虛，衛(wèi)陽不固，血行無力為本；復(fù)感外邪，血行受阻，營(yíng)血瘀滯為標(biāo)。

2 主要治法

2.1 健脾益氣，和營(yíng)養(yǎng)血：隋代巢元方認(rèn)為，“血痹者，由體虛，邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而為痹，故為血痹也”。究其成因，其一體虛者，衛(wèi)外不固，邪毒趁虛入于血脈，血行瘀滯而成痹。其二化療后脾胃虛弱，運(yùn)化無力，受納無權(quán)，氣血生化無源，脈道失其充盈，血行無力而成痹。因此，柴師以四君子湯健脾益氣，鞏固中焦脾土，益氣而振奮衛(wèi)陽，配合赤芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，養(yǎng)血通經(jīng)。黃芪益氣溫陽固衛(wèi)，氣行則血行，推動(dòng)血液運(yùn)化之力。

2.2 通陽宣痹，溫經(jīng)活絡(luò)：《太平圣惠方》曰“風(fēng)血痹也，急針引陽氣，令脈和則愈”。氣血運(yùn)行依附于陽氣的溫煦鼓動(dòng)。柴師常以四逆湯化裁，大劑量制附子溫補(bǔ)脾腎之陽，引火歸元，臣以干姜，走而不守，助陽通脈?；蛞姿哪鏈珵槿夤?、鎖陽、菟絲子，溫腎壯陽，通達(dá)周身陽氣于四末；補(bǔ)益肝腎，氣血得生，脈道得充。更以巴戟天、桑寄生溫陽，同時(shí)還可壯筋骨，除風(fēng)濕，緩解關(guān)節(jié)痹痛急性癥狀。另外，加以大劑量桂枝，一因其味甘，可療虛損；二因其味辛與補(bǔ)氣藥相伍，可振奮衛(wèi)陽；三因其主溫中通達(dá)之性，可溫經(jīng)達(dá)絡(luò)以通血脈，共奏通痹之功。

2.3 養(yǎng)陰調(diào)血，活血通痹：曹穎甫[1]認(rèn)為，血痹成因是由于“陰血不充，陽氣郁塞”?！峨s病源流犀燭》曰“麻，氣虛是本，風(fēng)痰是標(biāo)；木，死血凝滯于內(nèi)”。該病以血瘀為標(biāo)，柴師主張“以通為用”，其一在于選用四物湯加減，熟地黃、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝陰，化陰補(bǔ)血，赤芍和血調(diào)營(yíng)，紅花、川芎、丹參活血行血，使肌膚得以濡養(yǎng)，脈道得以充盈。其二以全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類藥物，性善走竄，透骨搜風(fēng)，破血消癥、祛風(fēng)通絡(luò)止痛。其三更加神曲、柴胡調(diào)暢全身氣機(jī)，以防氣滯生瘀。上諸藥共行和血、調(diào)血、破血、行血之功。

2.4 解毒祛邪，散結(jié)通絡(luò)：此處之邪有三：一為致病之邪?！动兛菩牡眉酚醒浴鞍┝稣撸顷庩栒龤馑Y(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與“痰濁內(nèi)聚”息息相關(guān)[2]，津液疏布失司，日久成痰，痰毒互結(jié)，進(jìn)而成瘤。柴師以蛇舌草、魚腥草清熱解毒，化痰散結(jié)，此為治療腫瘤本病。二為藥物之毒邪?？鼓[瘤藥物本身所具有的毒副作用留滯體內(nèi)，患者正氣本虛，營(yíng)血虛滯，復(fù)加毒邪侵襲，瘀毒互結(jié)，留戀于四肢導(dǎo)致手足麻木。因此以蜈蚣、僵蠶血肉有情之品，既可搜風(fēng)剔邪，使伏邪達(dá)外，同時(shí)破血消癥，散結(jié)通絡(luò)。三為六淫之邪。正氣虛損，或感受風(fēng)寒濕熱外邪侵襲，部分患者夾雜風(fēng)濕痹證，針對(duì)此類關(guān)節(jié)腫痛癥狀明顯患者，加以伸筋草、路路通祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)止痛。