車方遠 符竣杰 王 巍

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 北京 101300

本研究基于“古今醫(yī)案云平臺（V2.3）”系統(tǒng)軟件，挖掘分析從陽論治慢性心力衰竭（CHF）的處方，以期探明其用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥治療CHF 思路提供參考，為新方開發(fā)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略：檢索知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維

普三個中國學術期刊、學位論文數(shù)據(jù)庫自2000年1月至2020年12月關于從陽論治慢性心力衰竭的文獻。以“慢性心力衰竭”和“慢性心功能不全”為主題詞進行檢索，再以“陽”為主題詞在以上查詢結果中進行二次檢索，文獻檢索由兩位研究者獨立完成。

1.2 納入標準：①選擇中醫(yī)藥從陽論治CHF 患者的臨床研究；②有明確的CHF診斷標準，且研究對象為CHF非急性發(fā)作期；③中藥治療處方為內(nèi)服復方（包括湯劑、顆粒劑、丸劑），有全部的藥物組成及劑量；④研究結果顯示治療總有效率≥70%；若無總有效率數(shù)據(jù)則需治療組主要觀察指標療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

1.3 排除標準：①非核心期刊文獻，會議論文；②采用中藥外治法、單味中藥、少數(shù)民族醫(yī)藥、針灸中醫(yī)干預措施的臨床文獻；③沒有具體方藥或方劑藥物不完整公布的文獻；④針對同一復方從不同角度發(fā)表的文獻，只取一篇。

1.4 分析軟件：“古今醫(yī)案云平臺（V2.3）”軟件，由中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所提供。

1.5 數(shù)據(jù)庫的建立與規(guī)范：整理納入文獻中處方數(shù)據(jù)依次錄入“古今醫(yī)案云平臺（V 2.3）”軟件，錄入后雙人核對原始資料與錄入數(shù)據(jù)以確保準確性。建立從陽論治CHF 的數(shù)據(jù)庫。參照《中藥學》[1]對數(shù)據(jù)包含的中藥名稱進行規(guī)范化處理，具體原則如下：①炮制方法不同者，統(tǒng)一為通用名，如“紅參/生曬參”統(tǒng)一為“人參”，“烏附片/制附子/淡附片”統(tǒng)一為“附子”，“姜半夏/法半夏”統(tǒng)一為“半夏”。②涉及道地藥材取名者，統(tǒng)一為通用名，如“云茯苓/云苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“潞黨參”統(tǒng)一為“黨參”。③指定特殊藥用部位者，統(tǒng)一為通用名。如“瓜蔞皮/全瓜蔞”統(tǒng)一為“瓜蔞”，“桂枝尖”統(tǒng)一為“桂枝”。④方劑中合寫的藥進行拆分，如“赤白芍”拆解為“赤芍”“白芍”。

1.6 數(shù)據(jù)分析：利用“古今醫(yī)案云平臺V2.3”軟件“數(shù)據(jù)挖掘分析”功能，統(tǒng)計用藥頻次及藥物性味歸經(jīng)等基本屬性，并采用“歐氏距離”“最長距離法”進行藥物聚類分析。利用古今醫(yī)案云平臺網(wǎng)頁版“關聯(lián)分析模塊”對藥物、核心藥對進行關聯(lián)分析，需要明確的參數(shù)是置信度、支持度，兩者分別反映了關聯(lián)的精確度、普遍性[2]。本次研究設立置信度≥0.80，支持度≥0.30。

2 結果

2.1 文獻篩選結果：本研究共檢索到3362 篇文獻，按照納入排除標準篩查，最終納入146 篇文獻，涉及方劑149首，中藥118味。

2.2 中藥頻次分析：從陽論治CHF 的149 首處方中，用藥頻次結果顯示：出現(xiàn)頻率≥15%的藥物有21 味。表中所列藥物包含了溫陽藥、滲濕利水藥、益氣藥、活血化瘀藥。近一半的處方包含附子、茯苓、黃芪、丹參、甘草、白術、葶藶子、桂枝。

2.3 常用藥物組合頻率分析：按藥物組合同現(xiàn)頻率由高到低排序，獲得同現(xiàn)頻率≥35%的藥對20條，見表1。

表1 149首處方高頻同現(xiàn)藥物組合

2.4 中藥四氣、五味、歸經(jīng)分析：藥物四氣頻次前3 依次為溫、平、微寒，五味頻次前3 依次為甘、辛、苦，歸經(jīng)頻次前3依次為肺、脾、心經(jīng)。

2.5 藥物關聯(lián)分析：藥物關聯(lián)分析得到藥物組合的關聯(lián)16條。其中支持度最高的組合為茯苓→附子、白術→茯苓、葶藶子→附子、甘草→附子、白術→附子，置信度分別為0.85、0.87、0.87、0.85、0.82。設定節(jié)點度＞70，得到藥物關聯(lián)的復雜網(wǎng)絡展示圖，見圖1。

圖1 藥物關聯(lián)復雜網(wǎng)絡分析展示（節(jié)點度＞70）

2.6 中藥聚類分析：對149 首方劑中頻率≥20%的高頻藥物進行聚類分析，結果見圖2。以距離＞8 為界，可得治療CHF中藥新組合5組：第1組：白芍、澤瀉、黨參。第2組：附子、茯苓、白術。第3 組：人參、川芎、麥冬。第4 組：甘草、桂枝。第5組：丹參、黃芪、葶藶子。

圖2 高頻藥物聚類分析（前14味）

3 討論

目前多依據(jù)CHF 的臨床癥狀和表現(xiàn)，歸納到中醫(yī)學中“心悸”“喘證”“胸痹”以及“水腫”等范疇。筆者所在團隊崔德成主任醫(yī)師認為CHF 病機為“陽微陰弦”，“陽微陰弦”雖為脈象，但卻是對心衰病病機的高度概括，心為火臟，居陽位，主血脈，心陽不足則推動功能失司，導致心射血無力，而心陽不振則不能溫煦血脈，脈中之水邪得而乘之，為心衰之本，心氣陽虛衰作為心衰加重的使動因素，必定會在各證型之間共存，也貫穿了CHF 的始終[3]。機體陽氣的多少，直接關系到人體各種功能的盛衰，故從陽論治是治療CHF之本的總則。

本研究結果顯示，頻次最高的前3 味藥分別為附子、茯苓、黃芪。其中附子出現(xiàn)頻率最高，附子其性味辛溫大熱，通行十二經(jīng)純陽，為回陽救逆第一品藥。而心喜溫通而懼涼遏，因此附子乃心衰從陽論治之第一要藥。另外值得一提的是149 首處方附子平均劑量大于藥典規(guī)定劑量的3錢，提示治療重病之時藥量非大而不能取效。使用頻次最高的藥物組合為茯苓-附子，體現(xiàn)從陽論治的核心為益陽健脾，以健脾之茯苓配益陽之附子，重視了后天之本脾臟在CHF病程中之重要性，脾為氣血生化之源，脾氣健運則陽氣方能充盛。關聯(lián)分析中置信度最高的關聯(lián)為“人參→附子”(置信度0.90)，參附藥對意出附子理中類方，著眼于中陽不足。藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計結果來看藥性以溫為主，以溫藥助陽化氣契合了從陽論治的大法。藥味多為甘、辛、苦，甘辛旨在“化陽”，而苦能降逆氣，又可制約辛燥烈而無劫陰之弊。歸經(jīng)以肺、脾、心經(jīng)最多，其中肺經(jīng)藥居首而非心經(jīng)藥，心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，助心行血，二者功能協(xié)調(diào)，保證氣血正常運行；且肺主通調(diào)水道為水之上源，肺脈不暢則肺主宣發(fā)、肅降的功能受損，致水液輸布、代謝失常，反過來更加損傷心氣、心陽，故雖病位在心，但心病治肺，心肺同治，肺氣通調(diào)則君主自明。其次以脾經(jīng)藥為多，足以說明后天之本的脾臟在CHF 治療中的重要性。

本研究中通過聚類分析，提煉了5組核心中藥新組合，其中包括偏重于益氣養(yǎng)陰利水的白芍、澤瀉、黨參；偏重于益陽健脾滲濕的附子、茯苓、白術；偏于益氣養(yǎng)陰行氣活血的人參、川芎、麥冬；具有通陽和中功效的甘草、桂枝；偏于益氣活血瀉肺行水功效的丹參、黃芪、葶藶子。結果可對CHF中醫(yī)臨床用藥及新方開發(fā)提供一定的參考。