車方遠(yuǎn) 符竣杰 王 巍

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 北京 101300

本研究基于“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.3）”系統(tǒng)軟件，挖掘分析從陽(yáng)論治慢性心力衰竭（CHF）的處方，以期探明其用藥規(guī)律，為中醫(yī)藥治療CHF 思路提供參考，為新方開(kāi)發(fā)提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索策略：檢索知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維

普三個(gè)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊、學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)自2000年1月至2020年12月關(guān)于從陽(yáng)論治慢性心力衰竭的文獻(xiàn)。以“慢性心力衰竭”和“慢性心功能不全”為主題詞進(jìn)行檢索，再以“陽(yáng)”為主題詞在以上查詢結(jié)果中進(jìn)行二次檢索，文獻(xiàn)檢索由兩位研究者獨(dú)立完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①選擇中醫(yī)藥從陽(yáng)論治CHF 患者的臨床研究；②有明確的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且研究對(duì)象為CHF非急性發(fā)作期；③中藥治療處方為內(nèi)服復(fù)方（包括湯劑、顆粒劑、丸劑），有全部的藥物組成及劑量；④研究結(jié)果顯示治療總有效率≥70%；若無(wú)總有效率數(shù)據(jù)則需治療組主要觀察指標(biāo)療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①非核心期刊文獻(xiàn)，會(huì)議論文；②采用中藥外治法、單味中藥、少數(shù)民族醫(yī)藥、針灸中醫(yī)干預(yù)措施的臨床文獻(xiàn)；③沒(méi)有具體方藥或方劑藥物不完整公布的文獻(xiàn)；④針對(duì)同一復(fù)方從不同角度發(fā)表的文獻(xiàn)，只取一篇。

1.4 分析軟件：“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.3）”軟件，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所提供。

1.5 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立與規(guī)范：整理納入文獻(xiàn)中處方數(shù)據(jù)依次錄入“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V 2.3）”軟件，錄入后雙人核對(duì)原始資料與錄入數(shù)據(jù)以確保準(zhǔn)確性。建立從陽(yáng)論治CHF 的數(shù)據(jù)庫(kù)。參照《中藥學(xué)》[1]對(duì)數(shù)據(jù)包含的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理，具體原則如下：①炮制方法不同者，統(tǒng)一為通用名，如“紅參/生曬參”統(tǒng)一為“人參”，“烏附片/制附子/淡附片”統(tǒng)一為“附子”，“姜半夏/法半夏”統(tǒng)一為“半夏”。②涉及道地藥材取名者，統(tǒng)一為通用名，如“云茯苓/云苓”統(tǒng)一為“茯苓”，“潞黨參”統(tǒng)一為“黨參”。③指定特殊藥用部位者，統(tǒng)一為通用名。如“瓜蔞皮/全瓜蔞”統(tǒng)一為“瓜蔞”，“桂枝尖”統(tǒng)一為“桂枝”。④方劑中合寫的藥進(jìn)行拆分，如“赤白芍”拆解為“赤芍”“白芍”。

1.6 數(shù)據(jù)分析：利用“古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3”軟件“數(shù)據(jù)挖掘分析”功能，統(tǒng)計(jì)用藥頻次及藥物性味歸經(jīng)等基本屬性，并采用“歐氏距離”“最長(zhǎng)距離法”進(jìn)行藥物聚類分析。利用古今醫(yī)案云平臺(tái)網(wǎng)頁(yè)版“關(guān)聯(lián)分析模塊”對(duì)藥物、核心藥對(duì)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，需要明確的參數(shù)是置信度、支持度，兩者分別反映了關(guān)聯(lián)的精確度、普遍性[2]。本次研究設(shè)立置信度≥0.80，支持度≥0.30。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果：本研究共檢索到3362 篇文獻(xiàn)，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，最終納入146 篇文獻(xiàn)，涉及方劑149首，中藥118味。

2.2 中藥頻次分析：從陽(yáng)論治CHF 的149 首處方中，用藥頻次結(jié)果顯示：出現(xiàn)頻率≥15%的藥物有21 味。表中所列藥物包含了溫陽(yáng)藥、滲濕利水藥、益氣藥、活血化瘀藥。近一半的處方包含附子、茯苓、黃芪、丹參、甘草、白術(shù)、葶藶子、桂枝。

2.3 常用藥物組合頻率分析：按藥物組合同現(xiàn)頻率由高到低排序，獲得同現(xiàn)頻率≥35%的藥對(duì)20條，見(jiàn)表1。

表1 149首處方高頻同現(xiàn)藥物組合

2.4 中藥四氣、五味、歸經(jīng)分析：藥物四氣頻次前3 依次為溫、平、微寒，五味頻次前3 依次為甘、辛、苦，歸經(jīng)頻次前3依次為肺、脾、心經(jīng)。

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析：藥物關(guān)聯(lián)分析得到藥物組合的關(guān)聯(lián)16條。其中支持度最高的組合為茯苓→附子、白術(shù)→茯苓、葶藶子→附子、甘草→附子、白術(shù)→附子，置信度分別為0.85、0.87、0.87、0.85、0.82。設(shè)定節(jié)點(diǎn)度＞70，得到藥物關(guān)聯(lián)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)展示圖，見(jiàn)圖1。

圖1 藥物關(guān)聯(lián)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析展示（節(jié)點(diǎn)度＞70）

2.6 中藥聚類分析：對(duì)149 首方劑中頻率≥20%的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，結(jié)果見(jiàn)圖2。以距離＞8 為界，可得治療CHF中藥新組合5組：第1組：白芍、澤瀉、黨參。第2組：附子、茯苓、白術(shù)。第3 組：人參、川芎、麥冬。第4 組：甘草、桂枝。第5組：丹參、黃芪、葶藶子。

圖2 高頻藥物聚類分析（前14味）

3 討論

目前多依據(jù)CHF 的臨床癥狀和表現(xiàn)，歸納到中醫(yī)學(xué)中“心悸”“喘證”“胸痹”以及“水腫”等范疇。筆者所在團(tuán)隊(duì)崔德成主任醫(yī)師認(rèn)為CHF 病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微陰弦”雖為脈象，但卻是對(duì)心衰病病機(jī)的高度概括，心為火臟，居陽(yáng)位，主血脈，心陽(yáng)不足則推動(dòng)功能失司，導(dǎo)致心射血無(wú)力，而心陽(yáng)不振則不能溫煦血脈，脈中之水邪得而乘之，為心衰之本，心氣陽(yáng)虛衰作為心衰加重的使動(dòng)因素，必定會(huì)在各證型之間共存，也貫穿了CHF 的始終[3]。機(jī)體陽(yáng)氣的多少，直接關(guān)系到人體各種功能的盛衰，故從陽(yáng)論治是治療CHF之本的總則。

本研究結(jié)果顯示，頻次最高的前3 味藥分別為附子、茯苓、黃芪。其中附子出現(xiàn)頻率最高，附子其性味辛溫大熱，通行十二經(jīng)純陽(yáng)，為回陽(yáng)救逆第一品藥。而心喜溫通而懼涼遏，因此附子乃心衰從陽(yáng)論治之第一要藥。另外值得一提的是149 首處方附子平均劑量大于藥典規(guī)定劑量的3錢，提示治療重病之時(shí)藥量非大而不能取效。使用頻次最高的藥物組合為茯苓-附子，體現(xiàn)從陽(yáng)論治的核心為益陽(yáng)健脾，以健脾之茯苓配益陽(yáng)之附子，重視了后天之本脾臟在CHF病程中之重要性，脾為氣血生化之源，脾氣健運(yùn)則陽(yáng)氣方能充盛。關(guān)聯(lián)分析中置信度最高的關(guān)聯(lián)為“人參→附子”(置信度0.90)，參附藥對(duì)意出附子理中類方，著眼于中陽(yáng)不足。藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看藥性以溫為主，以溫藥助陽(yáng)化氣契合了從陽(yáng)論治的大法。藥味多為甘、辛、苦，甘辛旨在“化陽(yáng)”，而苦能降逆氣，又可制約辛燥烈而無(wú)劫陰之弊。歸經(jīng)以肺、脾、心經(jīng)最多，其中肺經(jīng)藥居首而非心經(jīng)藥，心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，助心行血，二者功能協(xié)調(diào)，保證氣血正常運(yùn)行；且肺主通調(diào)水道為水之上源，肺脈不暢則肺主宣發(fā)、肅降的功能受損，致水液輸布、代謝失常，反過(guò)來(lái)更加損傷心氣、心陽(yáng)，故雖病位在心，但心病治肺，心肺同治，肺氣通調(diào)則君主自明。其次以脾經(jīng)藥為多，足以說(shuō)明后天之本的脾臟在CHF 治療中的重要性。

本研究中通過(guò)聚類分析，提煉了5組核心中藥新組合，其中包括偏重于益氣養(yǎng)陰利水的白芍、澤瀉、黨參；偏重于益陽(yáng)健脾滲濕的附子、茯苓、白術(shù)；偏于益氣養(yǎng)陰行氣活血的人參、川芎、麥冬；具有通陽(yáng)和中功效的甘草、桂枝；偏于益氣活血瀉肺行水功效的丹參、黃芪、葶藶子。結(jié)果可對(duì)CHF中醫(yī)臨床用藥及新方開(kāi)發(fā)提供一定的參考。