曾艷 蔡莉 田儀瓊

【關鍵詞】 窄譜中波紫外線 CO2點陣激光 局限型白癜風 不良反應 生活質(zhì)量

[Abstract] Objective： To explore the effect of narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser in the treatment of localized vitiligo on the adverse reactions and quality of life of patients. Method： A total of 110 patients with localized vitiligo admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 were selected. The patients were divided into control group and study group by random number table method， 55 cases in each group. The control group was treated with narrow band ultraviolet B， and the study group was treated with narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser. The incidence of adverse reactions between two groups was compared， the scores of GQOLI-74 and the levels of GM-CSF， CD4+CD25+ Treg， CD8+， CD4+， CD4+/CD8+， IL-17， IFN-γ and TNF-α were compared between two groups before and after treatment. Result： The total incidence of pruritus， blisters， pain， redness and scab in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of social function， physical function， physical life status and mental function in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of CD4+， CD4+/CD8+ and CD4+CD25+ Treg in the study group were higher than those in the control group， while the levels of GM-CSF and CD8+ were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-17， IFN-γ and TNF-α in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of localized vitiligo， narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser has ideal therapeutic effect， which can improve the quality of life and reduce the incidence of adverse reactions， and it should be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Narrow band ultraviolet B CO2 lattice laser Localized vitiligo Adverse reactions Quality of life

First-author’s address： Ganzhou Dermatology Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.020

黑素細胞發(fā)生缺損導致白癜風的發(fā)生，這屬于較為常見的一種皮膚病，皮膚還會出現(xiàn)脫色白斑，主要癥狀為皮膚局限性或者泛發(fā)性色素脫失斑[1]。一般發(fā)生在四肢、面部、頭皮、軀干等位置，不僅會影響美觀，還會導致生活質(zhì)量以及身心健康受到影響[2]。具體發(fā)病機制并不清楚，大多數(shù)學者認為是自身免疫性疾病?？梢詰煤谒丶毎浦?、免疫調(diào)節(jié)劑、激素等治療，但單一的使用效果并不明顯[3]。因此在本次研究中，使用的是窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點陣激光治療，以了解其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月本院收治的局限型白癜風患者110例。納入標準：（1）患者均符合《黃褐斑和白癜風的診療標準（2010年版）》診斷標準，包括①皮損位置的皮膚較為光滑，并沒有其他病理性的變化;②發(fā)生疾病的位置顏色完全脫失，皮膚呈現(xiàn)純白色或者乳白色;③白斑邊界清晰，白斑周圍的皮膚顏色加深。（2）發(fā)生皮損的面積（4～48）cm2;（3）均為單發(fā);（4）臨床資料比較完整;（5）聚集性白斑，局限在一個位置，大小不同;（6）主要分布在四肢、軀干、面部。排除標準：（1）由于化學物質(zhì)或者藥物導致白癜風發(fā)生;（2）因為其他的原因需要改變藥物或者采用其他治療方法、終止研究;（3）對于CO2點陣激光有禁忌證;（4）近幾個月接受過系統(tǒng)性的治療;（5）患有阿狄森病、甲狀腺疾病、臟器不全、糖尿病、惡性貧血、惡性黑素瘤。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組55例?；颊呔獣员敬窝芯浚⒑炇鹜鈺硎咀栽竻⑴c，研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組應用窄譜中波紫外線治療：使用NB-UVB治療儀，型號為SS-09B-10型紫外線光治療儀，UVB的峰值、波長、距離分別設置為311 nm、310～315 nm、11～20 cm。最初照射的劑量是0.3 J/cm2，之后逐漸遞增10%～15%，如果患者的皮膚發(fā)生灼痛或者紅斑，要減少劑量，最大的照射劑量是低于3 J/cm2，2次/d，在使用過程中需要保護正常的皮膚和眼睛，每15～20天一次，連續(xù)治療3個療程，4次/療程。（2）研究組應用窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點陣激光治療，窄譜中波紫外線治療方法同對照組，CO2點陣激光治療方法如下，由武漢高科恒大光電有限公司提供的CO2激光治療儀，在治療前需要1%利多卡因包裹皮損處封膜30 min，主要目的是實施表面麻醉，皮損位置選擇60～100個點/cm2，單次的參數(shù)為：脈沖能量130～175 mJ、激光波長10.7 μm、光斑直徑0.3～1.0 mm、脈寬11～20 ms、間距0.4～3.0 mm，掃描時間為3.6～4.0 ms，1～2個脈沖，停止掃描的標準為治療位置少量滲出、紅腫，每15～20天一次，連續(xù)治療3個療程，4次/療程。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組不良反應發(fā)生情況。包括瘙癢、水皰、疼痛、紅腫、結(jié)痂。（2）比較兩組治療前后GQOLI-74各維度評分。選擇生活質(zhì)量綜合評定問卷（generic quality of life inventory 74， GQOLI-74）進行評估，本量表包含4個維度：社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能，74個條目，20個因子，每一條目量分為1～5分，每一個因子最低4分，最高分為20分，最終得分越高說明生活質(zhì)量越好。（3）比較兩組GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。清晨患者保持空腹狀態(tài)下，抽取5 mL靜脈血，使用流式細胞儀測定CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、GM-CSF水平，計算CD4+/CD8+。（4）比較兩組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平。空腹狀態(tài)下抽取3 mL外周靜脈血，使用美國BD公司FACSCalibur流式細胞儀檢測外周血T淋巴亞群。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組55例，男33例，女22例;年齡17～62歲，平均（39.4±2.9）歲;病程7～18個月，平均（12.6±1.5）個月。研究組55例，男35例，女20例;年齡15～61歲，平均（38.9±2.7）歲;病程6～19個月，平均（13.1±1.3）個月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良反應發(fā)生情況比較 研究組瘙癢、水皰、疼痛、紅腫、結(jié)痂的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.198，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后GQOLI-74各維度評分情況比較 治療前，兩組GQOLI-74各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、心理功能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較 治療前，兩組GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+ Treg水平均高于對照組，GM-CSF、CD8+水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后IL-17、IFN-γ、TNF-α水平比較 治療前，兩組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，研究組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

白癜風是一種獲得性皮膚色素脫失性疾病，也是一種比較常見的皮膚疾病，這是由于毛囊、皮膚的功能性黑素細胞減少或者喪失導致的疾病發(fā)生，主要表現(xiàn)為局限性、泛發(fā)性皮膚白斑[4]?；加邪遵帮L的患者容易診斷但是難以治療，傳統(tǒng)的治療方式為口服藥物和外用藥物，但是療程長，療效較差，所以依從性較差。選擇治療藥物和方法之前，需要對白斑的類型和期別實施確定，根據(jù)不同的患者選擇對應的方式[5]。對于穩(wěn)定期的白癜風可以使用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等，還可以使用光療、手術(shù)等治療[6]。對于進展期白癜風，需要使用系統(tǒng)性、局部外用藥物，口服糖皮質(zhì)激素避免病情進一步的發(fā)展，治療中將糖皮質(zhì)激素作為主要藥物[7]。

窄譜中波紫外線作為臨床中常用治療白癜風的方法，可以有效刺激黑素細胞的移行和增殖，黑素細胞如果吸收了窄譜中波紫外線能量之后，會加快酪氨酸的聚合和氧化，刺激酪氨酸酶活性增強，增加色素合成，幫助角質(zhì)形成細胞可以更好地釋放黑素細胞增殖分化因子，NB-UVB具有輕微的免疫抑制效果，可以避免增殖、移行的黑素細胞受到破壞，但是長時間使用療效并不明顯，醫(yī)療負擔較重，療程較長[8]。

CO2點陣激光屬于新型激光治療技術(shù)，這種治療方式創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、愈合時間也比較短，所以被廣泛應用在白癜風治療中[9]。和傳統(tǒng)的非剝脫性、剝脫性激光不同的是，這種方式只能在部分皮膚上治療，有效的保留正常皮膚完整，促進皮膚損傷愈合，臨床中常被應用在色素性、脫發(fā)、瘢痕、萎縮紋疾病[10]。在治療局限型白癜風中應用CO2點陣激光的主要機制為：（1）可以刺激沒有損傷的組織外毛囊根鞘部的成黑素細胞的活化、增殖、遷移[11];（2）熱作用會促使膠原束變性，皮損區(qū)域的組織有效收縮[12];（3）產(chǎn)生的熱作用可增大黑素細胞的胞體，提升酪氨酸酶活性，減少細胞數(shù)量，增加黑素的合成[13];（4）激光治療后會產(chǎn)生MMP-2，周圍組織的黑素細胞會轉(zhuǎn)移到皮損區(qū)域[14];（5）激光治療后愈合過程中發(fā)生皮損的位置會分泌生長因子導致黑素細胞分裂癥狀[15-16]。所以患者在經(jīng)過治療后生活質(zhì)量有明顯的提高[17-18]。

白癜風患者在發(fā)病后免疫功能會出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為CD8+、CD4+T淋巴細胞失去平衡，CD4+/CD8+和正常人群對比有所降低[19-20]。CD8+T淋巴細胞表達增加后可殺傷黑素細胞，還會分泌IFN-γ、TNF-α等，有效的誘導黑素細胞死亡，在白癜風的發(fā)展、發(fā)生中具有重要的作用[21-22]。CD4+細胞分化后會出現(xiàn)Treg細胞，有效維持機體免疫平衡，抑制CD8+、CD4+免疫應答，其表達的異?？赡軐е伦陨砻庖叻磻约膊〉陌l(fā)生 [23-24]。GM-CSF的過度表達會導致白癜風發(fā)生，還會促使CD8+、CD4+失衡[25]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+ Treg水平均高于對照組，GM-CSF、CD8+水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2激光治療會有效提高患者免疫系統(tǒng)功能。治療后，研究組IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。IL-17、IFN-γ、TNF-α在白癜風炎癥反應中均有重要作用，在經(jīng)過治療后其水平有所降低，說明窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2激光治療有抗炎的效果，能有效抑制局限型白癜風免疫炎癥反應。研究組瘙癢、水皰、疼痛、紅腫、結(jié)痂的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點陣激光治療均對正常的皮膚實施保護，并且周圍組織黑素細胞會轉(zhuǎn)移到皮損區(qū)域，所以不良反應較少。

綜上所述，局限型白癜風治療過程中，窄譜中波紫外線聯(lián)合CO2點陣激光治療效果理想，能提高生活質(zhì)量，降低不良反應發(fā)生率，臨床上應進一步推廣應用。

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（收稿日期：2021-04-27） （本文編輯：姬思雨）