黃少先 陳志藝 李卓毅

【關鍵詞】 Ⅰ期非小細胞肺癌 局限性切除術 完全肺葉切除術 復發(fā) 生存率

[Abstract] Objective： To investigate the effect of limited resection and complete lobectomy on the prognosis of patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Method： A total of 95 patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer admitted to the hospital from January 2018 to January 2019 were selected， they were divided into control group （n=50） and observation group （n=45） according to the treatment method. The control group was treated with complete lobectomy， and the observation group was treated with limited resection. The surgical conditions， safety， 2-year survival rate， recurrence rate were compared between two groups， and the lung function before and 1 week after surgery were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss， length of hospital stay and postoperative VAS scores of observation group were lower than those of control group， the difference were statistically significant （P<0.05）; there was no significant difference in surgical time between two groups （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in FVC%pred， FEV1%pred， MVV%pred between two groups （P>0.05）; 1 week after surgery， FVC%pred， FEV1%pred， MVV%pred of two groups were significantly lower than before operation， but the observation group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of observation group was lower than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of observation group was higher than that of control group 2 years after surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in 2-year survival rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： Limited resection and complete lobectomy have equivalent clinical effects and short-term prognosis in patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Although the latter can effectively reduce the long-term recurrence rate， the former has the advantages of less intraoperative bleeding， shorter hospital stay， good safety and protection of lung function.

[Key words] Stage Ⅰ non-small cell lung cancer Limited resection Complete lobectomy Recurrence Survival rate

First-author’s address： Taishan People’s Hospital， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.011

肺癌是目前我國病死率較高的惡性腫瘤之一，發(fā)病人群以中老年居多，流行數據提示約有80%為非小細胞肺癌，外科手術切除仍是早期非小細胞肺癌患者的首選治療方案[1-2]。近年來，肺癌患病率逐年增長且日趨年輕化，早期臨床多采用傳統(tǒng)開胸根治性切除術，雖取得一定臨床療效，但存在創(chuàng)傷較大、遠期復發(fā)率高等不足[3]。隨著CT、高分辨率CT以及正電子發(fā)射計算機斷層顯像技術應用的普及，早期肺癌檢出率日益增加，而現階段臨床主要采用手術治療Ⅰ期非小細胞肺癌，其中肺葉切除術是當前Ⅰ期非小細胞肺癌的標準治療術式，局限性切除術因具有降低術中創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥且縮短住院時間等優(yōu)勢，而逐漸應用于早期肺癌患者治療中[4-5]。有研究證實Ⅰ期非小細胞肺癌患者可通過局限性切除術獲得與完全肺葉切除術相近的療效[6-7]。但現階段有關局限性切除與完全肺葉切除治療對Ⅰ期非小細胞肺癌患者復發(fā)及生存率的影響研究并不多見，為此筆者于本文展開臨床對照性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年1月本院收治的95例Ⅰ期非小細胞肺癌患者。（1）納入標準：①術前經病理活檢、CT等影像學技術診斷確診為非小細胞肺癌;②符合肺癌TNM分期有關Ⅰ期非小細胞肺癌的評估標準[8];③未接受過放、化療等抗癌治療;④有手術治療適應證。（2）排除標準：①妊娠期或哺乳期女性;②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙;③影像學檢查提示有縱隔淋巴結、肺內轉移等;④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。依據治療方案不同分為對照組（n=50）和觀察組（n=45）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 術前評估患者重要臟器功能情況，對其手術原則和禁忌證進行嚴格把握，術前行深呼吸和咳痰鍛煉，充分做好術前準備工作，術中患者均采用全麻，取健側臥位，雙腔氣管內插管，必要時行纖維支氣管鏡定位，以期獲得滿意的左右肺隔離，單肺模式通氣。

1.2.1 對照組 實施完全肺葉切除治療，健側臥位，觀察孔以患側腋中線6～8肋間行1.5 cm的切口，置入套管針后，沿30°方向將胸腔鏡置入，患側腋前線3～4肋間行切口（約4 cm）作為操作孔，沿前鋸肌纖維方向進行鈍性分離，在胸腔鏡引導下經操作孔，對肺葉病灶進行切除，清掃患者左側5～12組以及右側第2～4、7、9～12組淋巴結，后采用生理鹽水沖洗胸腔，徹底止血，確保肺部無漏氣后，行胸腔閉式引流，將切口縫合，手術完畢。

1.2.2 觀察組 實施局限性切除術治療。（1）19例行楔形切除術：取腋中線第7肋間作為觀察孔，探查腫物位置，選擇不同操作孔，采用電鉤將粘連分離，將腫瘤及部分肺組織局部切除，若腫瘤過大，可將腫瘤周圍胸膜和肺組織懸吊腫瘤切開，腫瘤切除后，將殘余肺組織修補縫合，確保楔形術切下的標本滿意且切緣干凈;（2）26例行肺段切除術：在腋中線第7或第8肋間行切口（1～2 cm）為觀察孔，在聽診三角區(qū)行2 cm切口作為副操作孔，主操作孔定位于腋前線偏前第4或5肋間，依據患者胸腔深淺以及腫瘤位置適當調整，切口2～4 cm，順序由肺門向肺實質內推進，對肺動靜脈采用5 mm的Hem-o-lok處理，當血管直徑較大時采用直線型切割縫合器處理、支氣管至切除肺段的分支采用胸腔鏡直線型切割縫合器進行解剖，術中根據不同肺段和肺裂發(fā)育情況，按照肺段動靜脈、支氣管的順序行肺段切除術。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術一般情況，包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后視覺模擬疼痛（VAS）評分，VAS評分0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重[9]。（2）比較手術前后兩組肺功能，采用肺功能儀（生產廠家：日本捷斯特，型號：CHESTAC-8800D）測定并計算FVC、FEV1、MVV，并計算FVC、FEV1、MVV分別占預測值的百分比（FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred），兩組分別于術前、術后1周進行測定。（3）比較兩組手術安全性，比較圍術期兩組手術相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心律失常、支氣管胸膜瘺、肺炎、肺部感染、低氧血癥。（4）兩組術后2年總生存率及復發(fā)率比較。采用復診形式對兩組患者進行隨訪，兩組患者均得到有效隨訪，統(tǒng)計術后2年兩組總生存率，復發(fā)包含局部復發(fā)（指相同肺葉內的復發(fā)或肺門及縱隔淋巴結復發(fā)）及遠處復發(fā)（指其他肺葉的復發(fā)或同側胸腔以外的復發(fā)）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男31例，女19例;年齡38～65歲，平均（51.13±2.06）歲;病理類型：鱗癌19例，腺癌28例，其他3例;TNM臨床分期：Ⅰa期38例，Ⅰb期12例。觀察組男29例，女16例;年齡40～65歲，平均（52.09±2.05）歲;病理類型：鱗癌13例，腺癌31例，其他1例;TNM臨床分期：Ⅰa期35例，Ⅰb期10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術一般情況比較 觀察組術中出血量、住院時間、術后VAS評分均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術前及術后1周肺功能比較 術前，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1周，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred較術前明顯降低，但觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術安全性比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.084，P<0.05），見表3。

2.5 兩組術后2年總生存率及復發(fā)率比較 觀察組術后2年復發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后2年總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

自1933年國外學者首次成功實施肺癌肺葉切除術后，肺葉切除術在很長一段時間被認為是治療肺癌的標準術式[10]。隨著醫(yī)學技術及外科水平不斷提高，國外一項文獻[11]顯示，分別為Ⅰ期非小細胞肺癌患者實施楔切除術和肺葉切除術，兩組患者術后均可獲得良好生存期。目前國內檢查手段不斷提升，Ⅰ期非小細胞肺癌檢出率逐漸增加，為肺癌患者行局限性切除還是完全肺葉切除術成為臨床研究熱點[12]。Tzu等[13]指出胸腔鏡下肺段切除術治療肺隔離癥患者的效果與肺葉切除術相近，但前者具有術中失血量少、住院時間短等優(yōu)勢。但現階段臨床有關局限性切除術、完全肺葉切除術在Ⅰ期非小細胞肺癌患者應用中對其復發(fā)及生存率影響的研究仍較少。

本研究發(fā)現：觀察組術中出血量、住院時間、術后VAS評分均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術前，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1周，兩組FVC%pred、FEV1%pred、MVV%pred較術前明顯降低，但觀察組均高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術后2年復發(fā)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后2年總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。初步證實了局限性切除術和完全肺葉切除術治療Ⅰ期非小細胞肺癌患者時，兩者隨訪生存率相當，局限性切除術創(chuàng)傷更小、恢復更快、疼痛較輕、術后并發(fā)癥更少且對肺功能的保護作用更明顯，但完全肺葉切除術的遠期復發(fā)率低于局限性切除術。其中術中出血量及術后疼痛反映手術創(chuàng)傷程度，住院時間則反映了患者恢復情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況同時也提示手術安全性[14]。本研究提示在上述各方面，觀察組更具優(yōu)勢，主要是因為與完全肺葉切除術相較，局限性切除術過程中可切除肺段內動靜脈、肺門、縱隔淋巴結，屬于解剖學切除，較完全肺葉切除術更符合外科手術的原則，且可同時保存正常肺組織，因而其創(chuàng)傷更小、手術安全性更高[15-17]。在改善患者肺功能及術后隨訪總生存率方面，兩組結果相當，主要是因為兩種手術均可徹底清除腫瘤病灶，術后兩組患者肺功能均得到明顯提高，兩者隨訪總生存率相當，與文獻[18-19]報告相符。在術后隨訪復發(fā)率方面，本研究提示完全肺葉切除術復發(fā)率低于局限性切除術，主要是因為局限性切除術過程中常需留意保護肺門血管，淋巴結清掃過程中，尤其是肺門淋巴結清掃存在不徹底情況，此外因術中切除范圍有限，存在腫瘤切除不徹底的可能性較大，而完全肺葉切除術中對腫瘤病灶切除較為徹底，因此局限性切除術后遠期隨訪復發(fā)率更高[20]。

綜上所述，局限性切除術與完全肺葉切除術在Ⅰ期非小細胞肺癌患者治療中臨床效果相當，但前者可明顯降低術中出血少、縮短住院時間，有效保護肺功能，且手術安全性好等。

參考文獻

[1] Bao S M，Hu Q H，Yang W T，et al.Targeting Epidermal Growth Factor Receptor in Non-Small-Cell-Lung Cancer：Current State and Future Perspective[J].Anti Cancer Agents in Medicinal Chemistry，2019，19（8）：984-991.

[2] Wang Y，Zheng C，Lu W，et al.Bioinformatics-Based Identification of HDAC Inhibitors as Potential Drugs to Target EGFR Wild-Type Non-Small-Cell Lung Cancer[J].Frontiers in Oncology，2021，11：620154.

[3] Alves R，Bourdages P E，Paradis G C，et al.P1.16-30 Quality of Lymphadenectomy During Lobectomy for Non-Small Cell Lung Cancer：VATS Versus Thoracotomy[J].Journal Thoracic Oncology，2018，13（10）：638-639.

[4] Subramanian M，Mcmurry T，Meyers B F，et al.Long-Term Results for Clinical Stage ⅠA Lung Cancer-Comparing Lobectomy and Sublobar Resection[J].Annals of Thoracic Surgery，2018，106（2）：375-381.

[5]熊夢婷，倪健.Ⅰ期非小細胞肺癌治療研究進展[J].中國腫瘤臨床，2020，47（21）：57-60.

[6] Zhang Y，Sun Y，Wang R，et al.Meta-analysis of lobectomy segmentectomy and wedge resection for stage Ⅰnon-small cell lung cancer[J].Journal Surgical Oncology，2015，111（3）：334-340.

[7]付強，孫克林.Ⅰa期非小細胞肺腺癌亞肺葉切除術后復發(fā)的影響因素研究進展[J].癌癥進展，2019，17（5）：20-23，91.

[8] Bo Y E，Zhao H.Revision of the TNM Stage Grouping in the Forthcoming Eighth Edition of the TNM Classification for Lung Cancer[J].Chinese Journal of Lung Cancer，2016，19（6）：337-342.

[9]王寅雪，趙洪偉.右美托咪定關胸前滴鼻對胸腔鏡肺癌根治術患者蘇醒期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2020，36（1）：37-40.

[10] Graham E A，Singer J J.Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus[J].Ca A Cancer J Clinicians，1974，24（4）：257-260.

[11] Hoffmann T H，Ransdell H T.Comparison of lobectomy and wedge resection for carcinoma of the lung[J].Journal Thoracic Cardiovascular Surgery，1980，79（2）：211-217.

[12]李愛杰，劉超，賀科文，等.非小細胞肺癌患者外周血淋巴細胞亞群水平檢測臨床意義[J].中華腫瘤防治雜志，2020，27（9）：74-78.

[13] Tzu H，Lin，Wei L，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy and segmentectomy for pulmonary sequestration[J].Journal Toracic Disease，2018，10（6）：3722-3728.

[14] Yi M，Zhang，Jian Y，et al.Rivaroxaban improves hidden blood loss，blood transfusion rate and reduces swelling of the knee joint in knee osteoarthritis patients after total knee replacement[J].Medicine，2018，97（40）：126-130.

[15] Casiraghi M，Rothman A.Robotic resection of stage Ⅲ lung cancer：an international retrospective study[J].Journal Thoracic Disease，2018，10（26）：3081-3083.

[16]楊興玲，王曉偉，金海.非小細胞肺癌的外科治療之全肺切除術[J].中華胸心血管外科雜志，2020，36（11）：694-700.

[17] Chai T，Lin Y，Shen Z，et al.Comparison between video-assisted thoracoscopic lung cancer resection and robot-assisted lung cancer resection：Protocol for a systematic review and meta-analysis[J].Medicine，2019，98（11）：102-104.

[18] Dembitzer F R，Flores R M，Parides M K，et al.Impact of histologic subtyping on outcome in lobar vs sublobar resections for lung cancer：a pilot study[J].Chest，2014，146（1）：175-181.

[19]楊兵，胡文文，孫仲濤，等.肺葉切除術和亞肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床效果及對短期預后的影響[J].臨床誤診誤治，2020，33（9）：97-101.

[20] Isaka M，Kojima H，Takahashi S，et al.Risk factors for local recurrence after lobectomy and lymph node dissection in patients with nonsmall cell lung cancer：Implications for adjuvant therapy[J].Lung Cancer，2018，115（14）：28-33.

（收稿日期：2021-05-27） （本文編輯：張明瀾）