丁通，孔祥海，楊迎青

（蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科，安徽 蕪湖241000）

乳腺癌作為女性常見的惡性腫瘤之一，具有高度的異質(zhì)性，分子分型不同的乳腺癌預(yù)后分期的變化特點(diǎn)不相同，由此，分子分型可為臨床治療乳腺癌提供個(gè)體化的治療方案[1]。目前Luminal A型、Luminal B 型、HER-2 過表達(dá)型及三陰性分子亞型乳腺癌是公認(rèn)的4 種分子亞型乳腺癌[2]。有研究報(bào)道[3]，不同分子分型的乳腺癌其超聲征象具有一定的差異性，且超聲能夠在一定程度上觀察乳腺癌部分生物學(xué)特性的改變。本研究旨在根據(jù)乳腺癌的超聲征象來分析4 種分子分型乳腺癌的超聲特征，為臨床診斷及治療提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2020年4月蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院行乳腺彩超檢查并經(jīng)手術(shù)后病理確診的乳腺癌女性患者66 例。年齡29～87 歲，平均（53.92±11.95）歲；腫瘤直徑0.7～9.0 cm，平均（2.70±1.48）cm。所有患者術(shù)前未進(jìn)行手術(shù)、內(nèi)分泌、放療、化療等相關(guān)臨床治療，并于本院手術(shù)并獲得相關(guān)病理結(jié)果。

1.2 方法

使用GE LOGIQ E9 型超聲診斷儀，線陣探頭，頻率9～15 MHz，乳腺模式。由經(jīng)驗(yàn)豐富的2 位超聲醫(yī)師共同觀察并記錄腫瘤的大小、形態(tài)、邊緣毛刺、縱橫比、微鈣化、后方回聲衰減及血供情況，同時(shí)掃查腋窩淋巴結(jié)，最后由1 位經(jīng)驗(yàn)豐富且資歷高的超聲醫(yī)師對(duì)以上結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證并判定。

1.3 乳腺癌病理分級(jí)及分子分型

乳腺癌病理分級(jí)采用Elston-Ellis 分級(jí)法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。分子分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2013年St.Gallen 國際乳腺癌專家共識(shí)[2]，通過雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體-2（HER-2）及Ki-67表達(dá)進(jìn)行分型。其中，Luminal A 型：ER（+）/PR（+）、HER-2（-）、Ki-67<14%；Luminal B 型：ER（+）/PR（+）、HER-2（-）、Ki-67≥14%，ER（+）/PR（+）、HER-2（+）、任何水平Ki-67；HER-2 過表達(dá)型：ER（-）、PR（-）、HER-2（+）、任何水平Ki-67；三陰性：ER（-）、PR（-）、HER-2（-）、任何水平Ki-67。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步兩兩比較采用alpha 校正，P<0.008 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌分子分型及病理分級(jí)情況

66 例乳腺癌中浸潤性導(dǎo)管癌59 例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，乳頭狀黏液癌1例，小管癌1例，髓樣癌1例；其中，Luminal A 型13 例（19.7%），Luminal B 型29 例（43.9%），HER-2 過表達(dá)型11 例（16.7%），三陰性13 例（19.7%）。

2.2 4種分子分型乳腺癌的一般情況比較

4 種分子分型乳腺癌腫瘤大小構(gòu)成比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；4 種分子分型乳腺癌病理分級(jí)構(gòu)成比的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中，Luminal A 型（72.73%）、Luminal B 型（71.43%）、HER-2 過表達(dá)型（77.78%）分級(jí)以Ⅱ級(jí)為主，三陰性（45.46%）以Ⅲ級(jí)較多；4 種分子分型乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中，三陰性乳腺癌（84.62%）更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

表1 4種分子分型乳腺癌的一般情況比較 例（%）

2.3 4種分子分型乳腺癌超聲征象比較

4 種分子分型乳腺癌中，腫瘤的形態(tài)、邊緣毛刺、縱橫比、微鈣化、后方回聲衰減及血供的超聲征象構(gòu)成比的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，三陰性乳腺癌與Luminal A 型在形態(tài)方面比較，與Luminal B 型在形態(tài)、縱橫比、后方回聲衰減方面比較，與HER-2 過表達(dá)型在微鈣化方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008）；Luminal B 型與HER-2 過表達(dá)型在微鈣化方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.008）。見表2。

表2 4種分子分型乳腺癌超聲特征的比較 例（%）

2.4 4種分子分型乳腺癌超聲圖像特征

Luminal A 型有后方回聲衰減9 例（69.23%）、乏血供11 例（84.62%），超聲圖像特征與其病理見圖1。Luminal B 型縱橫比>1 21 例（72.41%）、富血供17 例（58.62%），超聲圖像特征與其病理見圖2。HER-2過表達(dá)型有微鈣化9 例（81.82%）、有邊緣毛刺8 例（72.73%）、乏血供9 例（81.82%），超聲圖像特征與其病理見圖3。三陰性乳腺癌形態(tài)規(guī)則11 例（84.62%）、無邊緣毛刺征11 例（84.62%）、縱橫比<1 12 例（92.31%）、無微鈣化13 例（100.00%）、無后方回聲衰減11 例（84.62%）、富血供7 例（53.85%），超聲圖像特征與其病理見圖4。

圖1 Luminal A型乳腺癌超聲圖像特征與其病理（HE×100）

圖2 Luminal B型乳腺癌超聲圖像特征與其病理（HE×100）

圖3 HER-2過表達(dá)型乳腺癌超聲圖像特征與其病理（HE×100）

圖4 三陰性乳腺癌超聲圖像特征與其病理（HE×100）

3 討論

乳腺癌是從乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮發(fā)生的惡性腫瘤。因其具有高度異質(zhì)性，即使是相同病理類型和分期的乳腺癌，同一方案的治療效果也存在較大差異，進(jìn)而影響其預(yù)后[4]。超聲在乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療中發(fā)揮著重要的作用，如能在術(shù)前通過超聲對(duì)乳腺癌的分子分型進(jìn)行評(píng)估，則對(duì)臨床制訂個(gè)體化的治療方案及預(yù)后評(píng)定具有重要意義。

本研究66 例乳腺癌中，Luminal 型乳腺癌較其他類型乳腺癌常見，為42 例（63.6%）。同時(shí)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，Luminal A 型（15.38%）、Luminal B 型（37.93%）比HER-2 過表達(dá)型（54.55%）、三陰性（84.62%）少見，與吳翠怡等[5]報(bào)道類似；Luminal 型乳腺癌多為激素受體陽性，病理分級(jí)多以Ⅱ級(jí)為主，癌灶大小<2 cm 較多，因此，Luminal 型的預(yù)后比HER-2 過表達(dá)型及三陰性好，與呂琪等[6]報(bào)道的結(jié)果類似。本研究中，Luminal A 型乳腺癌在有后方回聲衰減（69.23%）及乏血供（84.62%）方面均高于HER-2 過表達(dá)型、三陰性乳腺癌；Luminal B 型乳腺癌在縱橫比>1（72.41%）、富血供（58.62%）方面高于HER-2 過表達(dá)型、三陰性乳腺癌；在形態(tài)不規(guī)則方面Luminal A 型（76.92%）、Luminal B 型（65.52%）也較高；因Luminal 型乳腺癌為激素受體ER（+）/PR（+），因此超聲多表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)、后方回聲衰減[7]。有研究表明[8]，Ki-67 表達(dá)水平升高，血流顯像分級(jí)越高，與本研究的Luminal A 型多為乏血供及Luminal B型多為富血供的結(jié)果類似。且縱橫比>1 的Luminal B 型比Luminal A 型明顯增多，因此，Luminal B 型比Luminal A 型惡性程度更高。但Luminal A 型與Luminal B 型在形態(tài)、邊緣毛刺、縱橫比、微鈣化、后方回聲衰減及血供超聲征象的區(qū)分仍有一定難度。

本研究中，HER-2 過表達(dá)型的有邊緣毛刺（72.73%）和有微鈣化（81.82%）的構(gòu)成比比其他3種分子分型乳腺癌的構(gòu)成比要高。邊緣毛刺是癌細(xì)胞向周邊組織增生、浸潤所致，同時(shí)此過程與血管內(nèi)皮因子密切相關(guān)[9]。有研究表明HER-2 陽性與毛刺征有關(guān)，對(duì)判斷乳腺癌的不同類型及預(yù)后評(píng)估有重要參考價(jià)值[10]。乳腺癌微鈣化是癌細(xì)胞由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致局部變性壞死和鈣鹽沉積所致。有研究提示[11-12]，微鈣化與HER-2 陽性表達(dá)有關(guān)，同時(shí)本研究結(jié)果顯示HER-2 過表達(dá)型乳腺癌的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移構(gòu)成比較高，所以，邊緣毛刺、微鈣化及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表明HER-2 過表達(dá)型乳腺癌惡性度高，腫瘤侵襲性較強(qiáng)并預(yù)后不良。

三陰性乳腺癌易轉(zhuǎn)移、侵襲強(qiáng)、預(yù)后差。本研究中，三陰性乳腺癌在病理分級(jí)Ⅲ級(jí)中的構(gòu)成比最高（45.46%），其主要超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（84.62%）、有邊緣毛刺（15.38%）、縱橫比<1（92.31%）、無微鈣化（100.00%）、有后方回聲衰減（15.38%），與郭玉萍等[13]報(bào)道較一致。因此，三陰性乳腺癌與良性腫瘤有較多的相似性及較高的重疊性，從而要求超聲檢查務(wù)必謹(jǐn)慎。本研究中三陰性乳腺癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的構(gòu)成比較高（84.62%），與賈志鶯等[14]的三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果不一致；同時(shí)有研究認(rèn)為[15]，三陰性可能更多傾向于血道轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌與Luminal A型在形態(tài)方面比較，與Luminal B 型在形態(tài)、縱橫比、后方回聲衰減方面比較，與HER-2 過表達(dá)型在微鈣化方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因本研究三陰性僅13 例，可能會(huì)導(dǎo)致此次結(jié)果有所偏移。

本研究中4 種分子分型乳腺癌的形態(tài)、邊緣毛刺、縱橫比、微鈣化、后方回聲衰減、血供超聲征象的構(gòu)成比的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但4 種分子分型進(jìn)一步兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的并不是很多，可能是因?yàn)楸狙芯坎±龜?shù)較少，有偏差，尤其是三陰性和HER-2 過表達(dá)型乳腺癌病例數(shù)偏少，今后將擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步研究。

綜上所述，4 種分子分型的乳腺癌具有一定的超聲征象，且有一定的差異性，臨床醫(yī)師可借助超聲征象來對(duì)乳腺癌的分子分型進(jìn)行預(yù)測，為臨床診斷及治療方案的選擇提供更多的參考依據(jù)。