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        極低、超低體重早產(chǎn)兒醫(yī)院感染變化及其危險因素分析*

        2021-03-26 08:34:36黃碧茵譚寶瑩許小慧郭青云關(guān)浩鋒司徒娉婷王方方左雪梅劉郴州
        關(guān)鍵詞:葡萄球菌早產(chǎn)兒呼吸機(jī)

        黃碧茵,譚寶瑩,許小慧,郭青云,關(guān)浩鋒,司徒娉婷,王方方,左雪梅,劉郴州

        [江門市中心醫(yī)院(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室,廣東 江門529070]

        早產(chǎn)兒醫(yī)院感染可致早產(chǎn)兒病死率、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥和住院時間、住院費(fèi)用顯著升高[1]。控制及減少早產(chǎn)兒醫(yī)院感染是早產(chǎn)兒救治成功的關(guān)鍵。為探討近極低、超低體重早產(chǎn)兒醫(yī)院感染變化趨勢及危險因素,更有效降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的發(fā)生率,本研究對5年間極低、超低出生體重早產(chǎn)兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        選取2014年1月—2018年12月入住廣東省中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的極低體重早產(chǎn)兒(出生體重1 000 g~<1 500 g)和超低體重早產(chǎn)兒(出生體重<1 000 g)共354 例,排除生后7 d 內(nèi)發(fā)病即早發(fā)型敗血癥者(宮內(nèi)感染/母親垂直傳播)并剔除住院時間不滿7 d 者51 例后,共303例極低、超低體重早產(chǎn)兒納入研究。其中,男性168例,女性135 例,男∶女為1.24∶1.00,入院時胎齡26+1~33+2周,出生體重740~1 495 g。

        1.2 方法

        所有患兒均符合新生兒醫(yī)院感染的診斷依據(jù)[2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是機(jī)械通氣48 h 后至拔管48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染或新的肺部感染。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)是帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥,至少一項外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性,并有相應(yīng)的感染表現(xiàn),除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。VAP發(fā)生率=使用呼吸機(jī)患兒中肺部感染人數(shù)/患兒使用呼吸機(jī)總時間×100%。CRBSI發(fā)生率=中心靜脈置管患兒中血流感染人數(shù)/中心靜脈置管總時間×1000‰。敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)感染中毒癥狀及血培養(yǎng)陽性或血培養(yǎng)陰性但非特異性檢查包括白細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞分類、C反應(yīng)蛋白、血清降鈣素原、血小板計數(shù)中≥2項出現(xiàn)異常。

        研究對象按年份分為2014年組、2015年組、2016年組、2017年組和2018年組,且以每年12月31日前出院劃分歸入當(dāng)年度組。每年組又分為感染組和非感染組。比較5年組間早產(chǎn)兒醫(yī)院感染例數(shù)率、例次率及感染疾病發(fā)病率、感染組與非感染組臨床特征、病原菌和耐藥菌的變化并分析其危險因素。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn);計數(shù)資料以例(%)或率表示,比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。影響因素的分析采用多因素Logistic回歸模型。

        2 結(jié)果

        2.1 5年組早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率及感染疾病發(fā)生率

        5年組早產(chǎn)兒醫(yī)院感染例數(shù)、醫(yī)院感染例次及感染疾病[敗血癥、細(xì)菌性腦膜炎、CRBSI、血培養(yǎng)陽性、VAP、泌尿道感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)、急性結(jié)膜炎、臍炎]發(fā)病率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 5年組早產(chǎn)兒醫(yī)院感染例數(shù)、感染例次及感染疾病發(fā)病率

        2.2 5年各感染組早產(chǎn)兒的臨床特征比較

        5年各感染組早產(chǎn)兒的腸外營養(yǎng)(PN)時間、外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管時間和出生后3 代頭孢菌素應(yīng)用率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而性別、胎齡、出生體重、住院時間、氣管插管時間和有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用率、窒息率、臍靜脈置管(UVC)率、死亡/自動出院率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,PN 時間和PICC 置管時間2017年感染組、2018年感染組均比2014年感染組、2015年感染組、2016年感染組延長(P<0.05);出生后3 代頭孢菌素應(yīng)用率2017年感染組比2014年感染組增多(P<0.05),2018年感染組比2014年感染組、2015年感 染 組和2016年感 染 組增多(P<0.05)。見表2。

        表2 5年各感染組早產(chǎn)兒的臨床特征比較

        2.3 5年各非感染組早產(chǎn)兒的臨床特征比較

        5年各非感染組早產(chǎn)兒的胎齡、氣管插管時間和有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用、出生后3代頭孢菌素應(yīng)用和UVC比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而性別、出生體重、住院時間、PICC置管時間、PN時間、窒息和死亡/自動出院比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,2016年非感染組胎齡小于2015年和2017年非感染組(P<0.05),2018年非感染組胎齡小于2017年非感染組(P<0.05);氣管插管時間2016年非感染組長于其他4年非感染組(P<0.05);有創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用2016年非感染組高于2014年、2015年、2018年非感染組(P<0.05);出生后3 代頭孢菌素應(yīng)用2016年、2017年、2018年非感染組多于2014年和2015年非感染組(P<0.05);UVC率2016年非感染組多于2014年、2017年、2018年非感染組(P<0.05)。見表3。

        表3 5年各非感染組早產(chǎn)兒的臨床特征比較

        2.4 5年各感染組早產(chǎn)兒常見病原菌及耐藥菌種類及其構(gòu)成比的比較

        5年各感染組早產(chǎn)兒常見病原菌以肺炎克雷伯桿菌(22.58%~37.93%)及大腸埃希氏菌(6.90%~25.00%)居多,其余常見病原菌的種類及其構(gòu)成比的比較見表4。其中,5年各感染組的人葡萄球菌構(gòu)成比比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2018年比前4年增多。耐藥菌的種類及其構(gòu)成比的比較見表5。肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌、陰溝腸桿菌和沙雷菌均以革蘭陰性桿菌計算。其中超廣譜β 內(nèi)酰胺酶(ESBL)構(gòu)成比為每年細(xì)菌培養(yǎng)ESBL 例數(shù)/每年革蘭陰性桿菌總數(shù),耐碳青霉烯類桿菌(CR)構(gòu)成比為每年細(xì)菌培養(yǎng)CR 例數(shù)/每年革蘭陰性桿菌總數(shù)。無乳鏈球菌、頭狀葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、人葡萄球菌、沃氏葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均以革蘭陽性球菌計算。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)構(gòu)成比為每年細(xì)菌培養(yǎng)MRSA 例數(shù)/每年革蘭陽性球菌總數(shù)。5年各感染組的ESBL、MRSA、CR 構(gòu)成比的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表4 5年各感染組常見病原菌種類及其構(gòu)成比的比較 例次(%)

        表5 5年各感染組耐藥菌種類及其構(gòu)成比的比較例次(%)

        2.5 感染組與非感染組的臨床特征比較

        感染組和非感染組性別、出生體重、胎齡、氣管插管、PICC 置管時間、住院時間、白蛋白水平、出生后3 代頭孢菌素應(yīng)用、有創(chuàng)呼吸機(jī)、UVC、PICC 比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),感染組氣管插管時間、PICC置管時間、PN時間和住院時間均高于非感染組,白蛋白水平低于非感染組。兩組窒息和球蛋白水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

        表6 感染組與非感染組的臨床特征比較

        2.6 極低、超低體重早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染危險因素的Logistic回歸分析

        采用Logistics逐步回歸法(向前選擇法),以醫(yī)院感染為因變量,以感染組與非感染組臨床特征比較有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量(性別:男=1,女=0;出生體重:<1 000 g=1,1 000~1 500 g=0;有創(chuàng)呼吸機(jī):是=1,否=0;UVC:是=1,否=0;PICC:是=1,否=0;應(yīng)用3代頭孢:是=1,否=0;胎齡、氣管插管時間、住院時間、PN時間、PICC置管時間、白蛋白水平均采用原始數(shù)值),進(jìn)行回歸分析,α入=0.05,α出=0.10,結(jié)果:出生體重<1 000 g [=2.539(95% CI:1.101,5.856)]、有創(chuàng)呼吸機(jī)[=1.952(95% CI:1.056,3.610)]、氣管插管時間[=1.089(95% CI:1.019,1.164)]和PICC 置管時間[=1.034(95%CI:1.011,1.057)]均是極低、超低體重早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表7。

        表7 早產(chǎn)兒醫(yī)院感染危險因素的Logistics回歸分析參數(shù)

        3 討論

        3.1 一般數(shù)據(jù)分析

        本研究5年間早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為33.3%~48.1%,敗血癥發(fā)生率47.2%~54.5%,血培養(yǎng)陽性率為29.4%~85.7%,VAP和CRBSI分別是1.97%~5.59%和0.0‰~3.4‰,與國內(nèi)報道[3]相仿。相關(guān)綜述指出[4]可疑的膿毒血癥與陽性血培養(yǎng)結(jié)果關(guān)系并不密切。有研究表明[5]12年間<32 周的1 402 個早產(chǎn)兒中662 例發(fā)生感染途徑未知,最終通過尿液分析診斷泌尿道感染高達(dá)11.3%,提示晚發(fā)型敗血癥應(yīng)常規(guī)行尿液檢查。本研究2017年感染組和2018年感染組早產(chǎn)兒PN 時間、PICC 置管時間較2014年感染組、2015年感染組、2016年感染組延長,提示該院NICU 對醫(yī)院感染的防控可見成效,而不單一從感染率等指標(biāo)體現(xiàn)。國外統(tǒng)計2007~2012年CRBSI 從4.9‰降至1.5‰[6],部分中心降至零[7]。該院NICU 統(tǒng)計數(shù)據(jù)約3‰,且近年來有下降趨勢,2018年降為零。

        3.2 抗生素應(yīng)用率變化

        本研究顯示早產(chǎn)兒2017年和2018年3 代頭孢菌素應(yīng)用率上升??股財_亂早產(chǎn)兒腸道的微生物體系和耐藥基因組[8],早期經(jīng)驗(yàn)性延長應(yīng)用抗生素使早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥、NEC 和死亡率風(fēng)險增加[9]。但有關(guān)NICU 25年的研究[10]顯示,頭孢菌素的耐藥率并沒有因嚴(yán)格控制抗生素而減少,提示抗生素的耐藥性相關(guān)因素較復(fù)雜。

        3.3 有創(chuàng)通氣和插管時間變化

        氣管插管-表面活性物質(zhì)-拔管(INSURE)、微創(chuàng)表面活性物質(zhì)治療(MIST)和微創(chuàng)表面活性物質(zhì)注入(LISA)及無創(chuàng)通氣的應(yīng)用,大大減少醫(yī)院感染的潛在風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn),2018年無感染早產(chǎn)兒胎齡更小、有創(chuàng)呼吸機(jī)支持減少、氣管插管時間減少,均受益于無創(chuàng)通氣技術(shù)的廣泛開展。

        3.4 病原菌變化,細(xì)菌定植

        本研究5年肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌為早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的主要病原菌,且ESBL 和MRSA 的感染率均超過50%,2018年更分別高達(dá)80%和82%??赡芤蚪陙響?yīng)用3 代頭孢菌素增多。國外報道肺炎克雷伯桿菌、葡萄球菌、沙雷氏菌和腸桿菌屬是醫(yī)院感染爆發(fā)的主要菌群,尤其是產(chǎn)ESBL 的腸桿菌跟NICU 顯著病死率相關(guān)[11]。常見病原菌[12]如腸球菌、腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌引起暴發(fā)血源性感染的風(fēng)險類似,而銅綠假單胞菌或沙雷氏菌雖致早產(chǎn)兒血源性感染十分少見,但引起暴發(fā)血源性感染的風(fēng)險升高。本研究發(fā)現(xiàn)2017年沙雷菌3 例均同期發(fā)生,故應(yīng)高度重視NICU 的監(jiān)管和控制措施。國內(nèi)研究報道<1 500 g 早產(chǎn)兒中陰性桿菌占其醫(yī)院感染的54%[1],對β 內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯類耐藥僅對喹諾酮類敏感,銅綠假單胞菌為最常見的一種。超早早產(chǎn)兒中醫(yī)院感染88.22%是陰性桿菌,肺炎克雷伯桿菌最為常見,ESBL 占90.91%[3]。定植菌可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[13],34%母親定植葡萄球菌,其分娩的嬰兒72 h 后葡萄球菌定植率為42.6%,1 個月后上升為69.7%。該研究中胃液培養(yǎng)陽性考慮定植而發(fā)展為侵入性感染的病例并不少見。早產(chǎn)兒腸道定植細(xì)菌是新生兒室和患兒微生物交換的循環(huán)部分,如表皮葡萄球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等?;蜃C據(jù)顯示,新生兒室成為住院早產(chǎn)兒微生物早期移植的儲藏所,這可以解釋為何相隔數(shù)年在同一新生兒室住院的早產(chǎn)兒仍可能感染同一菌株[14]。而從皮膚、直腸、呼吸道、泌尿道拭子檢查流行性真菌定植率達(dá)68%[15],證明早產(chǎn)兒定植菌在院內(nèi)傳播起作用。

        3.5 危險因素分析

        本研究顯示出生體重<1 000 g、有創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管時間和PICC 置管時間是極低、超低體重早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。有文獻(xiàn)報道超早早產(chǎn)兒[3]、早發(fā)型感染、PICC置管時間、激素應(yīng)用和PN時間[1]是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的高危因素,縮短上機(jī)時間、PICC 置管時間和住院時間可減少醫(yī)院感染率[3]。PICC 通過破壞皮膚屏障和多種微生物形成生物膜,提高院內(nèi)感染的風(fēng)險[16]。多管腔的注射通路被測試是否有效[17]。正確的管端位置、密閉的注射通路、皮膚及管道換藥和及早拔管可降低CRBSI的發(fā)生率[18]。文獻(xiàn)報道早產(chǎn)兒、低出生體重兒、長期住院、侵入性操作和并發(fā)癥是新生兒院內(nèi)腸源性感染的獨(dú)立危險因素[19]。早產(chǎn)兒中UVC 作為載體,通過生物膜的形成使皮膚微生物菌群傳播至血流,且與抗生素的應(yīng)用和置管時間并無相關(guān)[20]。本研究顯示感染組較非感染組早產(chǎn)兒UVC更高,白蛋白水平更低。

        3.6 國內(nèi)外相關(guān)最新預(yù)防措施

        雷尼替丁在新生兒的應(yīng)用會提高感染風(fēng)險和死亡率,但對NEC發(fā)生無影響[21]。乳酸菌屬、嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌和鼠李糖乳桿菌可降低27~32 周早產(chǎn)兒NEC(大于二期)、晚發(fā)型敗血癥和死亡率風(fēng)險[22]。益生菌可降低低收入及發(fā)展中國家早產(chǎn)兒NEC 和遲發(fā)型敗血癥的發(fā)病率及死亡率[23]。但當(dāng)腸道屏障受損時培菲康會使腸道損傷惡化[241]。公認(rèn)的措施包括[25]:手衛(wèi)生、基于酒精成分的手部消毒殺菌劑和母乳喂養(yǎng),而外源性添加球蛋白并不能有效降低醫(yī)院感染。本研究中球蛋白的水平在感染組與非感染組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而球蛋白作為已確診敗血癥的極低體重早產(chǎn)兒輔助療法是安全有效[26]??谘食跞閲L試對營養(yǎng)和免疫方面的益處未得到證實(shí)[27]。該院NICU 從留置PICC 開始至拔管采用氟康唑的預(yù)防療法[28],每周2 次,3 mg/(kg·次),5年僅2例真菌感染。NICU內(nèi)真菌的監(jiān)督培養(yǎng)有利于監(jiān)控真菌流行性和有效降低真菌定植發(fā)展為侵入性感染的風(fēng)險[15]。預(yù)防療法有效降低新·生兒室念珠菌屬的定植及系統(tǒng)性感染而不會引起耐藥真菌菌株的發(fā)生[29]。呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒及鼻病毒、腸道病毒已成為重要的早產(chǎn)兒醫(yī)院感染病原體[30]。

        綜上所述,廣東省地級市醫(yī)院新生兒室近5年早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率未見減少。胎齡更小、無創(chuàng)通氣支持成為新趨勢。提高出生體重、減少有創(chuàng)呼吸機(jī)使用、縮短氣管插管時間和PICC 置管時間,可降低早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生率。

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