周小麗,申月芹,顧潔玲
(泰州市人民醫(yī)院,江蘇 泰州225300)
上消化道出血是臨床常見急癥,主要是由于胃、十二指腸、食管及胰膽等部位病變所致[1-2]。上消化道出血具有發(fā)病急驟、病情危重和病死率高等特點(diǎn),其病死率達(dá)8.0%~13.7%,早期評(píng)價(jià)病情對(duì)急救管理及降低病死風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[3]。院前急救作為急救醫(yī)療體系的院外延伸,對(duì)控制急性出血、維持患者的生命體征穩(wěn)定和爭(zhēng)取寶貴的院內(nèi)治療時(shí)間具有重要意義。改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS)是一種疾病危險(xiǎn)性評(píng)估工具,操作簡(jiǎn)便快捷,目前在疾病管理中應(yīng)用廣泛,但較少涉及上消化道出血院前急救中的病情評(píng)估[4]。體溫校正休克指數(shù)(ASI)是臨床常用的病情判斷參數(shù)之一,具有簡(jiǎn)單快速、無創(chuàng)低廉等特點(diǎn),適用于評(píng)估創(chuàng)傷患者病死風(fēng)險(xiǎn)。曾有學(xué)者將MEWS 與ASI用于評(píng)估膿毒癥的預(yù)后[5]。筆者擬在上消化道出血患者的院前急救中應(yīng)用MEWS 聯(lián)合ASI 進(jìn)行病情評(píng)估,探討其對(duì)患者病情程度的預(yù)測(cè)價(jià)值,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2017年1月—2019年1月于泰州市人民醫(yī)院急診科接診并在院前急救中應(yīng)用功能MEWS 聯(lián)合ASI 評(píng)估病情的上消化道出血患者212 例。其中,男性134 例,女性78 例;年齡20~80 歲,平均(55.72±6.14)歲;急救方式:105 例家屬呼叫120 急救,73 例社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)院急救,34 例其他情況呼叫120 急救;出血原因:104 例消化性潰瘍,66 例食管胃底靜脈曲張破裂,34 例急性胃黏膜損害,8 例胃癌。并將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組106 例?;颊呔型暾R床資料且能夠追蹤預(yù)后,排除放棄接受進(jìn)一步治療、僅接受簡(jiǎn)單處理或醫(yī)護(hù)人員到達(dá)時(shí)已經(jīng)病死者。根據(jù)上消化道出血的病情將患者分為輕度上消化道出血組(失血量<500 ml),中度上消化道出血組(失血量500~1 000 ml),重度上消化道出血組(失血量>1 000 ml),分別有56 例、89 例和67例。
急診科和消化科醫(yī)護(hù)人員接到120 通知后迅速趕到發(fā)病現(xiàn)場(chǎng),患者均接受常規(guī)院前監(jiān)護(hù)與處理,包括接診后電話指導(dǎo)、病情評(píng)估(生命體征、關(guān)鍵病史)、氣道管理、建立靜脈通道、重建有效血容、轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)護(hù)等,醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行止血處理,即垂體后葉素6 u 加入20 ml 葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注,此后改為垂體后葉素60 u 溶于250 ml 生理鹽水中維持靜脈滴注(0.4 u/L,100 ml/h),對(duì)于出血仍難以控制者留置三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血。同時(shí)補(bǔ)充格林液、右旋糖酐等糾正患者的低血容量休克,避免補(bǔ)液過快,維持平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)>80 mmHg 即可,對(duì)補(bǔ)液后血壓仍未平穩(wěn)或評(píng)分無改善者,可加用多巴胺,并根據(jù)病情采取心肺復(fù)蘇、輔助通氣等處理。
觀察組在常規(guī)病情監(jiān)護(hù)與處理的同時(shí)進(jìn)行MEWS 評(píng)分和SI 評(píng)分,監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率(HR)、舒張壓(SBP)、呼吸頻率(RR)、體溫、意識(shí)狀態(tài)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SaO2)等。根據(jù)MEWS 評(píng)分和ASI 指導(dǎo)急救處理:0 分患者常規(guī)監(jiān)護(hù)和用藥,2 h/次;1~4分患者心電監(jiān)護(hù)并記錄出入量,1 h/次;≥5分者30 min/次,并進(jìn)行急救處理;≥8分者聯(lián)系院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員做好轉(zhuǎn)ICU 準(zhǔn)備。對(duì)MEWS 評(píng)分≥5 分或MEWS+ASI ≥7 分者,采取緊急止血處理。為避免體溫對(duì)HR的影響,本研究采用矯正ASI,即體溫(腋下溫度)每升高1℃則HR 減10 次/min,以此類推,以校正后的HR/SBP作為ASI[5-6]。見表1。
表1 MEWS和ASI評(píng)分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)計(jì)患者的轉(zhuǎn)歸情況,轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括生存或病死。統(tǒng)計(jì)急救相關(guān)時(shí)間參數(shù),包括第一處置時(shí)間(發(fā)病至醫(yī)護(hù)人員開始救治時(shí)間)、止血時(shí)間(發(fā)病至出血停止時(shí)間)、輸血量、住院時(shí)間。符合以下任意1 條即可判定為止血:①無嘔血、便血等現(xiàn)象,血壓及HR 恢復(fù)正常且維持穩(wěn)定,無Hb進(jìn)行性降低;②大便陰血試驗(yàn)呈陰性,黑便轉(zhuǎn)黃;③胃管引流胃液澄清無色;④胃鏡檢查無出血。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用方差分析,進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),進(jìn)一步的兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn);相關(guān)性分析用Pearson 法,繪制受試者工作特征(ROC)曲線,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
各組患者M(jìn)EWS、ASI 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨著上消化道出血的嚴(yán)重程度增加,MEWS、ASI 均顯著增加(P<0.05)。見表2。
表2 各組患者M(jìn)EWS、ASI比較 (分,±s)
表2 各組患者M(jìn)EWS、ASI比較 (分,±s)
注:?與輕度上消化道組比較,P<0.05。
組別n ASI MEWS輕度上消化道出血組中度上消化道出血組重度上消化道出血組F 值P 值56 89 67 0.54±0.21 0.93±0.32?1.27±0.63?45.148 0.000 3.45±0.98 6.87±2.13?9.23±3.35?89.619 0.000
經(jīng)Pearson 法分析顯示,MEWS 與ASI 呈正相關(guān)(r=0.533,P=0.000)。
212 例患者中病死21 例(9.91%),其中重度15 例,進(jìn)入ICU 后2 h 內(nèi)出血所致失血性休克病死5 例,進(jìn)入ICU 后5 d 內(nèi)病死17 例(9 例出血或再出血所致失血性休克病死,3 例肝性腦病病死,3 例多臟器功能衰竭病死,2 例肝腎綜合征病死)。隨著MEWS 與MEWS+ASI 的升高,患者的患病率明顯增加,MEWS+ASI 的AUC、敏感性和特異性均較MEWS 高。見表3和圖1。
表3 MEWS及MEWS+ASI評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的診斷價(jià)值
圖1 MEWS評(píng)分和SI預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC曲線
對(duì)照組與觀察組第一處置時(shí)間、止血時(shí)間、輸血量和住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組均低于對(duì)照組。見表4。
表4 對(duì)照組與觀察組急救時(shí)間比較 (n=106,±s)
表4 對(duì)照組與觀察組急救時(shí)間比較 (n=106,±s)
組別第一處置時(shí)間/min止血時(shí)間/h輸血量/ml住院時(shí)間/d觀察組對(duì)照組t 值P 值32.28±8.04 42.79±9.43 8.732 0.000 9.36±3.04 10.85±3.42 3.353 0.001 228.75±25.71 319.45±30.74 23.302 0.000 9.35±3.12 10.97±3.28 3.684 0.000
觀察組3 例病死,其中2 例因出血或再出血致失血性休克病死,1 例肝性腦病病死。對(duì)照組9 例病死,其中5 例因出血或再出血致失血性休克病死,2 例因肝性腦病病死,1 例多臟器功能衰竭病死,1 例因肝腎綜合征病死。兩組病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.180,P=0.075)。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.284,P=0.012),觀察組低于對(duì)照組。見表5。
表5 觀察組與對(duì)照組病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n=106,例(%)]
院前急救能夠縮短上消化道出血患者的無治療期,對(duì)降低急危重癥患者的致殘率、致死率等具有決定性作用,早期快速、準(zhǔn)確評(píng)估病情對(duì)提高急診救治效率與效果具有重要意義[7]。MEWS 是一種較為簡(jiǎn)便的病情評(píng)價(jià)手段,不受儀器設(shè)備等的限制,能夠快速評(píng)價(jià)患者的病情程度。有研究表明,MEWS 評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理潛在危險(xiǎn)患者,并可根據(jù)病情輕重程度進(jìn)行不同的院前處理[8]。還有研究提示,院前急救中應(yīng)用MEWS 系統(tǒng)能夠在評(píng)價(jià)病情程度的同時(shí)識(shí)別潛在危重患者,并決定是否收住??撇》炕騃CU,對(duì)院前急救患者尤為適用[9]。單純依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)病情容易出現(xiàn)誤診、漏診,而采用MEWS評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)可使預(yù)測(cè)敏感性和特異性提高至70%~80%[10]。本研究顯示,MEWS 越高,上消化道出血患者的嚴(yán)重程度越高,患者的病死率越高,經(jīng)ROC 分析顯示,MEWS ≥6.3 分,上消化道出血患者的病情已經(jīng)相對(duì)嚴(yán)重,應(yīng)警惕其惡化可能,應(yīng)采取緊急處理并完善預(yù)防措施。
部分學(xué)者認(rèn)為,MEWS 未能考慮患者的年齡、疾病類型、SaO2等因素,而不同年齡及疾病類型患者的病情嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)性可能存在較大的差異,故單純應(yīng)用MEWS 難以全面評(píng)估患者的病情危重程度[11]。ASI 能夠反映患者的左心室射血功能狀態(tài),對(duì)評(píng)價(jià)患者的病情也具有較高的敏感性。由于體溫波動(dòng)可能影響HR,進(jìn)而影響ASI,因此本研究采用體溫修正后的ASI 進(jìn)行評(píng)估[12]。本研究發(fā)現(xiàn),MEWS 與ASI 表現(xiàn)出較好的相關(guān)性,MEWS 均值為3.45 分時(shí),患者的ASI 均值為0.54,而MEWS 均值為6.87 分 時(shí),ASI 均 值 為0.93,MEWS 均 值 為6.87 分時(shí),ASI 均值為1.27。采用MEWS+ASI 進(jìn)行病情評(píng)估有助于指導(dǎo)院前急救,與張小紅等[13]報(bào)道基本相符。與MEWS 比較,MEWS 聯(lián)合ASI 更有利于早期采取有效處理,為院內(nèi)治療創(chuàng)造有利條件,從而改善臨床預(yù)后。進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示,隨著MEWS 和ASI 的升高,患者的病死風(fēng)險(xiǎn)也將逐步升高,且當(dāng)MEWS 為6.3 時(shí)對(duì)預(yù)后不良的診斷敏感性和特異性分別為86.67%、80.00%,而MEWS+ASI 診斷預(yù)后不良的敏感性和特異性均較單獨(dú)MEWS 有所提高,分別為93.33%、93.33%。AUC 較單純MEWS 診斷更高,說明MEWS+ASI 有利于院前急救時(shí)預(yù)測(cè)患者的病情,對(duì)院前救治具有重要意義。
綜上所述,MEWS 與ASI 可用于上消化道出血院前急救中的病情評(píng)估,MEWS 與ASI 間具有較好的相關(guān)性,聯(lián)合應(yīng)用能夠快速、準(zhǔn)確地評(píng)估病情程度,指導(dǎo)院前處理并為院內(nèi)救治創(chuàng)造有利條件,從而改善臨床預(yù)后。
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2021年5期