周小麗，申月芹，顧潔玲

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州225300）

上消化道出血是臨床常見急癥，主要是由于胃、十二指腸、食管及胰膽等部位病變所致[1-2]。上消化道出血具有發(fā)病急驟、病情危重和病死率高等特點(diǎn)，其病死率達(dá)8.0%～13.7%，早期評(píng)價(jià)病情對(duì)急救管理及降低病死風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[3]。院前急救作為急救醫(yī)療體系的院外延伸，對(duì)控制急性出血、維持患者的生命體征穩(wěn)定和爭(zhēng)取寶貴的院內(nèi)治療時(shí)間具有重要意義。改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)（MEWS）是一種疾病危險(xiǎn)性評(píng)估工具，操作簡(jiǎn)便快捷，目前在疾病管理中應(yīng)用廣泛，但較少涉及上消化道出血院前急救中的病情評(píng)估[4]。體溫校正休克指數(shù)（ASI）是臨床常用的病情判斷參數(shù)之一，具有簡(jiǎn)單快速、無創(chuàng)低廉等特點(diǎn)，適用于評(píng)估創(chuàng)傷患者病死風(fēng)險(xiǎn)。曾有學(xué)者將MEWS 與ASI用于評(píng)估膿毒癥的預(yù)后[5]。筆者擬在上消化道出血患者的院前急救中應(yīng)用MEWS 聯(lián)合ASI 進(jìn)行病情評(píng)估，探討其對(duì)患者病情程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月于泰州市人民醫(yī)院急診科接診并在院前急救中應(yīng)用功能MEWS 聯(lián)合ASI 評(píng)估病情的上消化道出血患者212 例。其中，男性134 例，女性78 例；年齡20～80 歲，平均（55.72±6.14）歲；急救方式：105 例家屬呼叫120 急救，73 例社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)院急救，34 例其他情況呼叫120 急救；出血原因：104 例消化性潰瘍，66 例食管胃底靜脈曲張破裂，34 例急性胃黏膜損害，8 例胃癌。并將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組106 例?；颊呔型暾R床資料且能夠追蹤預(yù)后，排除放棄接受進(jìn)一步治療、僅接受簡(jiǎn)單處理或醫(yī)護(hù)人員到達(dá)時(shí)已經(jīng)病死者。根據(jù)上消化道出血的病情將患者分為輕度上消化道出血組（失血量<500 ml），中度上消化道出血組（失血量500～1 000 ml），重度上消化道出血組（失血量>1 000 ml），分別有56 例、89 例和67例。

1.2 方法

急診科和消化科醫(yī)護(hù)人員接到120 通知后迅速趕到發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)，患者均接受常規(guī)院前監(jiān)護(hù)與處理，包括接診后電話指導(dǎo)、病情評(píng)估（生命體征、關(guān)鍵病史）、氣道管理、建立靜脈通道、重建有效血容、轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)護(hù)等，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行止血處理，即垂體后葉素6 u 加入20 ml 葡萄糖注射液緩慢靜脈滴注，此后改為垂體后葉素60 u 溶于250 ml 生理鹽水中維持靜脈滴注（0.4 u/L，100 ml/h），對(duì)于出血仍難以控制者留置三腔兩囊管進(jìn)行壓迫止血。同時(shí)補(bǔ)充格林液、右旋糖酐等糾正患者的低血容量休克，避免補(bǔ)液過快，維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）>80 mmHg 即可，對(duì)補(bǔ)液后血壓仍未平穩(wěn)或評(píng)分無改善者，可加用多巴胺，并根據(jù)病情采取心肺復(fù)蘇、輔助通氣等處理。

觀察組在常規(guī)病情監(jiān)護(hù)與處理的同時(shí)進(jìn)行MEWS 評(píng)分和SI 評(píng)分，監(jiān)測(cè)指標(biāo)心率（HR）、舒張壓（SBP）、呼吸頻率（RR）、體溫、意識(shí)狀態(tài)、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SaO2）等。根據(jù)MEWS 評(píng)分和ASI 指導(dǎo)急救處理：0 分患者常規(guī)監(jiān)護(hù)和用藥，2 h/次；1～4分患者心電監(jiān)護(hù)并記錄出入量，1 h/次；≥5分者30 min/次，并進(jìn)行急救處理；≥8分者聯(lián)系院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員做好轉(zhuǎn)ICU 準(zhǔn)備。對(duì)MEWS 評(píng)分≥5 分或MEWS+ASI ≥7 分者，采取緊急止血處理。為避免體溫對(duì)HR的影響，本研究采用矯正ASI，即體溫（腋下溫度）每升高1℃則HR 減10 次/min，以此類推，以校正后的HR/SBP作為ASI[5-6]。見表1。

表1 MEWS和ASI評(píng)分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 指標(biāo)檢測(cè)

統(tǒng)計(jì)患者的轉(zhuǎn)歸情況，轉(zhuǎn)歸指標(biāo)包括生存或病死。統(tǒng)計(jì)急救相關(guān)時(shí)間參數(shù)，包括第一處置時(shí)間（發(fā)病至醫(yī)護(hù)人員開始救治時(shí)間）、止血時(shí)間（發(fā)病至出血停止時(shí)間）、輸血量、住院時(shí)間。符合以下任意1 條即可判定為止血：①無嘔血、便血等現(xiàn)象，血壓及HR 恢復(fù)正常且維持穩(wěn)定，無Hb進(jìn)行性降低；②大便陰血試驗(yàn)呈陰性，黑便轉(zhuǎn)黃；③胃管引流胃液澄清無色；④胃鏡檢查無出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)一步的兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)；相關(guān)性分析用Pearson 法，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者M(jìn)EWS、ASI比較

各組患者M(jìn)EWS、ASI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著上消化道出血的嚴(yán)重程度增加，MEWS、ASI 均顯著增加（P<0.05）。見表2。

表2 各組患者M(jìn)EWS、ASI比較 （分，±s）

表2 各組患者M(jìn)EWS、ASI比較 （分，±s）

注：?與輕度上消化道組比較，P<0.05。

組別n ASI MEWS輕度上消化道出血組中度上消化道出血組重度上消化道出血組F 值P 值56 89 67 0.54±0.21 0.93±0.32?1.27±0.63?45.148 0.000 3.45±0.98 6.87±2.13?9.23±3.35?89.619 0.000

2.2 MEWS與ASI的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 法分析顯示，MEWS 與ASI 呈正相關(guān)（r=0.533，P=0.000）。

2.3 MEWS 及MEWS+ASI 評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的診斷價(jià)值

212 例患者中病死21 例（9.91%），其中重度15 例，進(jìn)入ICU 后2 h 內(nèi)出血所致失血性休克病死5 例，進(jìn)入ICU 后5 d 內(nèi)病死17 例（9 例出血或再出血所致失血性休克病死，3 例肝性腦病病死，3 例多臟器功能衰竭病死，2 例肝腎綜合征病死）。隨著MEWS 與MEWS+ASI 的升高，患者的患病率明顯增加，MEWS+ASI 的AUC、敏感性和特異性均較MEWS 高。見表3和圖1。

表3 MEWS及MEWS+ASI評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的診斷價(jià)值

圖1 MEWS評(píng)分和SI預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC曲線

2.4 對(duì)照組與觀察組急救時(shí)間比較

對(duì)照組與觀察組第一處置時(shí)間、止血時(shí)間、輸血量和住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組均低于對(duì)照組。見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組急救時(shí)間比較 （n=106，±s）

表4 對(duì)照組與觀察組急救時(shí)間比較 （n=106，±s）

組別第一處置時(shí)間/min止血時(shí)間/h輸血量/ml住院時(shí)間/d觀察組對(duì)照組t 值P 值32.28±8.04 42.79±9.43 8.732 0.000 9.36±3.04 10.85±3.42 3.353 0.001 228.75±25.71 319.45±30.74 23.302 0.000 9.35±3.12 10.97±3.28 3.684 0.000

2.5 觀察組與對(duì)照組病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組3 例病死，其中2 例因出血或再出血致失血性休克病死，1 例肝性腦病病死。對(duì)照組9 例病死，其中5 例因出血或再出血致失血性休克病死，2 例因肝性腦病病死，1 例多臟器功能衰竭病死，1 例因肝腎綜合征病死。兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.180，P=0.075）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.284，P=0.012），觀察組低于對(duì)照組。見表5。

表5 觀察組與對(duì)照組病死率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n=106，例（%）]

3 討論

院前急救能夠縮短上消化道出血患者的無治療期，對(duì)降低急危重癥患者的致殘率、致死率等具有決定性作用，早期快速、準(zhǔn)確評(píng)估病情對(duì)提高急診救治效率與效果具有重要意義[7]。MEWS 是一種較為簡(jiǎn)便的病情評(píng)價(jià)手段，不受儀器設(shè)備等的限制，能夠快速評(píng)價(jià)患者的病情程度。有研究表明，MEWS 評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度有助于早期發(fā)現(xiàn)和處理潛在危險(xiǎn)患者，并可根據(jù)病情輕重程度進(jìn)行不同的院前處理[8]。還有研究提示，院前急救中應(yīng)用MEWS 系統(tǒng)能夠在評(píng)價(jià)病情程度的同時(shí)識(shí)別潛在危重患者，并決定是否收住?？撇》炕騃CU，對(duì)院前急救患者尤為適用[9]。單純依靠醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)病情容易出現(xiàn)誤診、漏診，而采用MEWS評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)可使預(yù)測(cè)敏感性和特異性提高至70%～80%[10]。本研究顯示，MEWS 越高，上消化道出血患者的嚴(yán)重程度越高，患者的病死率越高，經(jīng)ROC 分析顯示，MEWS ≥6.3 分，上消化道出血患者的病情已經(jīng)相對(duì)嚴(yán)重，應(yīng)警惕其惡化可能，應(yīng)采取緊急處理并完善預(yù)防措施。

部分學(xué)者認(rèn)為，MEWS 未能考慮患者的年齡、疾病類型、SaO2等因素，而不同年齡及疾病類型患者的病情嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)性可能存在較大的差異，故單純應(yīng)用MEWS 難以全面評(píng)估患者的病情危重程度[11]。ASI 能夠反映患者的左心室射血功能狀態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)患者的病情也具有較高的敏感性。由于體溫波動(dòng)可能影響HR，進(jìn)而影響ASI，因此本研究采用體溫修正后的ASI 進(jìn)行評(píng)估[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，MEWS 與ASI 表現(xiàn)出較好的相關(guān)性，MEWS 均值為3.45 分時(shí)，患者的ASI 均值為0.54，而MEWS 均值為6.87 分 時(shí)，ASI 均 值 為0.93，MEWS 均 值 為6.87 分時(shí)，ASI 均值為1.27。采用MEWS+ASI 進(jìn)行病情評(píng)估有助于指導(dǎo)院前急救，與張小紅等[13]報(bào)道基本相符。與MEWS 比較，MEWS 聯(lián)合ASI 更有利于早期采取有效處理，為院內(nèi)治療創(chuàng)造有利條件，從而改善臨床預(yù)后。進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示，隨著MEWS 和ASI 的升高，患者的病死風(fēng)險(xiǎn)也將逐步升高，且當(dāng)MEWS 為6.3 時(shí)對(duì)預(yù)后不良的診斷敏感性和特異性分別為86.67%、80.00%，而MEWS+ASI 診斷預(yù)后不良的敏感性和特異性均較單獨(dú)MEWS 有所提高，分別為93.33%、93.33%。AUC 較單純MEWS 診斷更高，說明MEWS+ASI 有利于院前急救時(shí)預(yù)測(cè)患者的病情，對(duì)院前救治具有重要意義。

綜上所述，MEWS 與ASI 可用于上消化道出血院前急救中的病情評(píng)估，MEWS 與ASI 間具有較好的相關(guān)性，聯(lián)合應(yīng)用能夠快速、準(zhǔn)確地評(píng)估病情程度，指導(dǎo)院前處理并為院內(nèi)救治創(chuàng)造有利條件，從而改善臨床預(yù)后。