陳鳴旺，高舒影，羅宏標(biāo)，唐清珠

（郴州市第一人民醫(yī)院 肛腸科，湖南 郴州423000）

直腸脫垂是指直腸壁部分或全層發(fā)生向下移位，可嚴(yán)重影響患者的身心、生活質(zhì)量及正常的社交活動(dòng)。直腸脫垂的發(fā)病率約為2.5/10 萬(wàn)，主要發(fā)病群體為兒童、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦。多數(shù)兒童患者可在5 歲前逐漸消失而自愈，成年患者則以50～60 歲女性為主，其發(fā)病率約為男性的10 倍[1]。目前唯有通過(guò)手術(shù)消除解剖異常方有可能幫助直腸脫垂的患者獲得徹底治愈[2]。然而盡管目前相關(guān)文獻(xiàn)已對(duì)超過(guò)300 種手術(shù)程序進(jìn)行了描述，但迄今為止尚未證明有哪一種手術(shù)程序具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。腹側(cè)網(wǎng)狀直腸固定術(shù)（ventral mesh rectopexy, VMR）是一種相對(duì)較新的直腸懸吊技術(shù)，可最大程度保留自主神經(jīng)并減少后外側(cè)直腸游離，從而降低術(shù)后便秘的風(fēng)險(xiǎn)[4]。在引入腹腔鏡技術(shù)后，相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)一步減少，基于腹腔鏡輔助的VMR（lapracopic ventral mesh rectopexy, LVMR）逐步在國(guó)際上開(kāi)始流行，尤其在歐洲，LVMR 甚至已成為治療直腸脫垂的首選手術(shù)方案[5-6]。LVMR 在我國(guó)的開(kāi)展相對(duì)較晚，且臨床應(yīng)用較少，缺少對(duì)LVMR 的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究針對(duì)女性直腸脫垂患者開(kāi)展采用LVMR治療的前瞻性隊(duì)列研究，主要目的是為評(píng)估LVMR治療相關(guān)術(shù)后功能結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年6月郴州市第一人民醫(yī)院肛腸科接受LVMR 治療的女性直腸脫垂患者47 例作為研究對(duì)象。年齡26～85歲，平均（62.7±15.2）歲；體重指數(shù)（23.7±0.4）kg/m2；首次就診時(shí)主訴大便失禁25例，排便困難8例，肛門(mén)出血7例，肛周疼痛7 例；LVMR 解剖學(xué)指征包括全層直腸脫垂18 例（38.3%），直腸壺腹內(nèi)腸套迭13 例（27.7%），復(fù)發(fā)性直腸脫垂5 例（10.6%），脫肛11 例（23.4%）；既往接受脫垂修復(fù)手術(shù)5 例，其中2 例為會(huì)陰手術(shù)，3 例為腹部直腸固定術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)等制定的1994年版《直腸脫垂診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>16 歲；③依從性好，且能配合完成隨訪；④病史完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并腸道感染性疾?。虎垡蛉魏卧?qū)е碌某掷m(xù)性腹壓升高；④合并嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤及精神病；⑤合并與本疾病無(wú)關(guān)的其他腹部或盆底手術(shù)史。

1.3 方法

術(shù)中將患者置于改良Lloyd Davis 位，常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?，共使? 個(gè)端口，1 個(gè)連接有10 mm 30 度高清光學(xué)視管的端口位于臍部，右側(cè)分別設(shè)置10 mm與5 mm端口各1個(gè)，左髂窩設(shè)置5 mm端口1個(gè)（見(jiàn)圖1A）。在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，為充分暴露盆腔，先在直針上使用proline 線將子宮向上拉起（見(jiàn)圖1B）。識(shí)別骶骨岬，拉伸腹膜褶皺，單極電刀熱透打開(kāi)腹膜，注意保護(hù)腹下神經(jīng)和輸尿管。在直腸右側(cè)邊緣以頭蓋骨式圓弧形切開(kāi)（見(jiàn)圖1C）。擴(kuò)大切開(kāi)至直腸陰道隔膜并打開(kāi)（見(jiàn)圖1D）。識(shí)別陰道后壁并回縮直腸以打開(kāi)腹膜褶皺。沿直腸陰道隔向下游離，直至盆底，該過(guò)程中不做任何側(cè)方或后方的游離，且注意勿損傷直腸或陰道，必要時(shí)可通過(guò)左手器械對(duì)直腸適當(dāng)牽引或位移。采用2-0 Ethibond 縫線將5 cm×15 cm 尺寸大小的Dyna Mesh?-IPOM 大網(wǎng)孔組織隔離補(bǔ)片間斷縫合固定在直腸前壁（見(jiàn)圖1E）。補(bǔ)片近端用不可吸收縫線或疝釘無(wú)張力固定到骶骨岬處。關(guān)閉腹膜并蓋住補(bǔ)片，防止術(shù)后小腸與補(bǔ)片粘連。

圖1 LVMR的主要手術(shù)步驟示圖

1.4 評(píng)估方法

所有患者術(shù)后6 個(gè)月通過(guò)門(mén)診復(fù)查或電話進(jìn)行隨訪。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查及評(píng)分：采用Wexner 大便失禁評(píng)分問(wèn)卷表評(píng)估大便失禁程度[7]，評(píng)分規(guī)則如下：Q1，固體大便失禁；Q2，液體大便失禁；Q3，排氣失禁；Q4，使用護(hù)墊；Q5，因失禁影響生活。評(píng)分：從不（既往4 周未發(fā)生）為0 分；罕有（既往4 周發(fā)生1 次）為1 分；有時(shí)（既往4 周發(fā)生1 次但少于1 次/周）為2 分；經(jīng)常（既往每周1 次或以上，不到1 次/d）為3 分；總是（既往1 次/d 或以上）為4 分。

采用Longo ODS 問(wèn)卷表評(píng)估阻塞性排便綜合征程度[8]，評(píng)分規(guī)則如下：Q1，使用灌腸劑或栓劑，不用為0 分，<25%為1 分，25%～50%為3 分，>50%為5 分，總是為7 分；Q2，排便頻率，1～2 次/1～2 d 為0 分，2 次/周或3 次排便嘗試/d 為1 分，1 次/周或4 次排便嘗試/d 為2 分，<1 次/周或4 次排便嘗試/d 為3 分；Q3，手指輔助排便，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)同Q1；Q4，直腸會(huì)陰疼痛或不適，無(wú)為0 分，≤1 次/周為1 分，2 次/周為2 分，>2 次/周為3 分；Q5，排便不盡感，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)同Q4；Q6，糞便正常時(shí)用力程度，無(wú)或輕為0 分，中度為1 分，強(qiáng)度為2 分；Q7，糞便正常時(shí)用力時(shí)間延長(zhǎng)，短時(shí)（<20 min）為1 分，明顯延長(zhǎng)（>20 min）為2 分；Q8，每周活動(dòng)受限，無(wú)為0 分，<25%為2 分，25%～50%為4 分，>50%為6 分。

采用伯明翰腸道及泌尿系癥狀的問(wèn)卷調(diào)查（BBUSQ-22）評(píng)估腸道和膀胱功能[9]。評(píng)分規(guī)則如下：Q1，多久排便1 次，超過(guò)3 次/天為1 分，2～3 次/d為2分，1次/d為3分，1次/1～3 d為4分，平均<1次/3 d為5 分，平均<1 次/周為6 分；Q2，糞便通常是什么性狀，水樣為1 分，泥濘樣為2 分，軟且成型為3 分，硬為4 分；Q3，性狀穩(wěn)定的持續(xù)時(shí)間能超過(guò)5 min 嗎，總能夠?yàn)? 分，多數(shù)時(shí)間能夠?yàn)? 分，偶爾能夠?yàn)? 分，從不能夠?yàn)? 分；Q4，需要沖進(jìn)廁所排便嗎，不需要為1 分，偶爾需要為2 分，多數(shù)時(shí)間需要為3 分，總是需要為4 分；Q5，入廁之前是否發(fā)生糞便泄漏，從不為1 分，偶爾為2 分，多數(shù)時(shí)間為3 分，總是為4 分；Q6，是否存在無(wú)明顯原因而且也無(wú)便意的情況發(fā)生大便泄漏，評(píng)分同Q5；Q7，必須用力排便，評(píng)分同Q5；Q8，平均入廁時(shí)間，不到5 min 為1 分，5～10 min 為2 分，10～20 min 為3 分，超過(guò)20 min為4 分；Q9，不能完全排空腸道，評(píng)分同Q5；Q10，通過(guò)手指或擠壓幫助排便，評(píng)分同Q5；Q11，需要手指進(jìn)入陰道幫助排便，評(píng)分同Q5；Q12，是否有排便的欲望但又不能夠，評(píng)分同Q5；Q13，排便痛嗎，評(píng)分同Q5；Q14，近6 個(gè)月有向醫(yī)生咨詢便秘嗎，有為1 分，無(wú)為2 分；Q15，有使用瀉藥嗎，從不用為1 分，1 周不超過(guò)1 次記2 分，1 周內(nèi)不止1 次記3 分，每天都用記4 分；Q16，白天平均小便次數(shù)，1～6次為1分，7～9次為2分，10～12次為3分，>12次為4 分；Q17，夜間平均小便次數(shù)，從不為1 分，1 次為2 分，2 次為3 分，≥3 次為4 分；Q18，需要沖進(jìn)廁所小便嗎，評(píng)分同Q5；Q19，不能完全排空膀胱，評(píng)分同Q5；Q20，小便前是否漏尿，評(píng)分同Q5；Q21，在運(yùn)動(dòng)、用力、咳嗽、打噴嚏時(shí)會(huì)漏尿嗎，評(píng)分同Q5；Q22，是否存在無(wú)明顯原因而且也無(wú)便意的情況發(fā)生漏尿，評(píng)分同Q5。結(jié)果部分采用術(shù)后6 個(gè)月的隨訪問(wèn)卷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

47 例患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)病例，無(wú)明顯圍術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后最短隨訪12 個(gè)月，最長(zhǎng)60 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間35 個(gè)月，隨訪期間無(wú)明顯補(bǔ)片誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。有3 例復(fù)發(fā)性脫垂患者再次出現(xiàn)全層脫垂復(fù)發(fā)，其中2 例轉(zhuǎn)行生物反饋治療，但由于脫垂癥狀持續(xù)存在，1 例通過(guò)Delorme手術(shù)緩解癥狀，另1 例接受Delorme 手術(shù)并配合一定保守治療措施后才得以緩解癥狀；1 例79 歲的具有Delorme 手術(shù)史的老年患者在接受本次LVMR 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)行遠(yuǎn)端補(bǔ)片切除，但由于存在較重的盆底肌無(wú)力，術(shù)后短期內(nèi)再度復(fù)發(fā)，最后接受Altemeier 手術(shù)。除以上復(fù)發(fā)患者外，另有1 例患者有發(fā)生嵌頓性腹股溝疝并繼發(fā)腸梗阻，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)疝氣后解除。

2.2 手術(shù)前后的Wexner大便失禁評(píng)分比較

術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月Wexner 大便失禁評(píng)分Q1、Q2、Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8 和總分的比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6 個(gè)月Wexner 大便失禁評(píng)分均低于術(shù)前。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后的Wexner大便失禁評(píng)分比較 （n=47）

2.3 手術(shù)前后的Longo ODS評(píng)分比較

術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月Longo ODS 評(píng)分Q2、Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8 和總分的比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6 個(gè)月均低于術(shù)前；術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月Longo ODS 評(píng)分Q1 的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后的Longo ODS評(píng)分比較 （n=47）

2.3 手術(shù)前后的BBUSQ-22評(píng)分比較

手術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月BBUSQ-22 評(píng)分Q4、Q5、Q7～Q10、Q13、Q14、Q19、Q22 和總分的比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后6 個(gè)月均低于術(shù)前；其余評(píng)分項(xiàng)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后的BBUSQ-22評(píng)分比較 （n=47）

3 討論

對(duì)直腸脫垂而言，外科手術(shù)干預(yù)的目的不僅是恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)重建器官的基本功能也非常重要。雖然會(huì)陰手術(shù)在大多數(shù)具有多種合并癥的老年女性患者中有一定實(shí)用性，但由于盆骨暴露不夠充分，常導(dǎo)致不能有效恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)[10]。另一方面，腹部手術(shù)有充分暴露直腸及其他盆腔臟器的優(yōu)勢(shì)，但是該術(shù)式在其演變過(guò)程中出現(xiàn)了某些轉(zhuǎn)折或曲折，目前臨床醫(yī)生對(duì)其手術(shù)技術(shù)細(xì)節(jié)了解較多，并普遍認(rèn)為可通過(guò)恢復(fù)解剖和正常的自控機(jī)制生理來(lái)治愈直腸脫垂。然而并非所有結(jié)果都能如此理想，甚至個(gè)別基于腹部手術(shù)的方法導(dǎo)致功能結(jié)果的惡化[11-12]。手術(shù)切除造成神經(jīng)損傷、失去直腸順應(yīng)性和緩慢的運(yùn)輸性便秘是導(dǎo)致術(shù)后功能不良的重要影響因素[13]。

VMR 因其相對(duì)更低的復(fù)發(fā)率和更好的功能結(jié)果而逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注[14]。VMR 在技術(shù)原理上與胃食管反流病的抗反流手術(shù)具有一定相似性，但不同的是，胃食管反流手術(shù)的具體手術(shù)程序是根據(jù)術(shù)中遇到的解剖異常而量身定制，其對(duì)胃底的折疊程度及是否使用網(wǎng)狀補(bǔ)片在不同的患者中可能有所不同，而VMR 的手術(shù)程序在多數(shù)患者中幾乎都差不多，包括將網(wǎng)狀補(bǔ)片固定在下直腸前壁，近端固定于骶骨岬，同時(shí)也基本不需要后外側(cè)直腸游離。在引入腹腔鏡技術(shù)后，LVMR 因更好的微創(chuàng)性及手術(shù)視野而進(jìn)一步改善整體治療效果并降低術(shù)后并發(fā)癥。在當(dāng)前的部分文獻(xiàn)中，LVMR 甚至已被作為直腸脫垂手術(shù)修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)[15-17]。LVMR 術(shù)后恢復(fù)快且復(fù)發(fā)率較低，本研究為6.38%（3/47），目前已有個(gè)別研究者建議將其作為直腸脫垂的標(biāo)準(zhǔn)化日常治療術(shù)式[18]。此外，腹腔鏡手術(shù)的安全性和普及性也適合機(jī)器人外科手術(shù)，目前已成功完成多例機(jī)器人輔助直腸手術(shù)[19]。然而在相對(duì)更靠前的領(lǐng)域，需要進(jìn)一步確認(rèn)方可在常規(guī)實(shí)踐中實(shí)施。

與其他任何外科手術(shù)一樣，LVMR 也存某些潛在的并發(fā)癥，如本研究所探討的與功能相關(guān)的并發(fā)癥及由網(wǎng)狀補(bǔ)片誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，如網(wǎng)狀補(bǔ)片誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥如侵蝕，以及直腸內(nèi)網(wǎng)狀補(bǔ)片位移導(dǎo)致瘺管形成等[20-21]。另外，高級(jí)別痔瘡的發(fā)生也被認(rèn)為是LVMR 的并發(fā)癥之一，且可能是直腸脫垂復(fù)發(fā)的先兆[22]。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)由網(wǎng)狀補(bǔ)片誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥及高級(jí)別痔瘡。需要指出的是，熟練且精確的手術(shù)操作可在很大程度防止以上并發(fā)癥的發(fā)生，如在對(duì)補(bǔ)片與直腸前壁的縫合固定處理中需掌握好縫合深度等。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者在LVMR 術(shù)后的功能結(jié)果，要求患者分別于手術(shù)前后進(jìn)行Wexner 大便失禁評(píng)分、Longo ODS 評(píng)分及BBUSQ-22 評(píng)分，結(jié)果顯示，本研究的患者在術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月各項(xiàng)評(píng)分大多數(shù)單項(xiàng)和總分的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)個(gè)別改善程度沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BBUSQ-22 評(píng)分項(xiàng)而言，因患者自身對(duì)這些內(nèi)容并不十分關(guān)注，故整體上對(duì)滿意度的影響并不是很大。

綜上所述，采用LVMR 治療女性直腸脫垂可獲得滿意的術(shù)后功能，具體表現(xiàn)為大便失禁、阻塞性排便及腸道和膀胱功能等顯著改善，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率均較低。然而本研究尚存在某些局限：①患者較少可能導(dǎo)致結(jié)果數(shù)據(jù)偏倚；②僅在末次隨訪時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，故不能反應(yīng)術(shù)后功能的動(dòng)態(tài)變化；③雖然隊(duì)列中以老年患者居多，但也存在相對(duì)較年輕的患者，但本研究并未開(kāi)展與性功能有關(guān)的問(wèn)卷調(diào)查；④輕微的直腸前突和內(nèi)部腸套疊可能是完全亞臨床和無(wú)癥狀的，這可能需要結(jié)合影像檢查進(jìn)行診斷，但術(shù)后隨訪中并未進(jìn)行，故建議在術(shù)后隨訪中加行動(dòng)態(tài)MRI 檢測(cè)，以能更好地觀察到早期復(fù)發(fā)的征兆。擬在后續(xù)研究中針對(duì)上述不足做出進(jìn)一步的改善。