陳鳴旺，高舒影，羅宏標，唐清珠

（郴州市第一人民醫(yī)院 肛腸科，湖南 郴州423000）

直腸脫垂是指直腸壁部分或全層發(fā)生向下移位，可嚴重影響患者的身心、生活質(zhì)量及正常的社交活動。直腸脫垂的發(fā)病率約為2.5/10 萬，主要發(fā)病群體為兒童、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦。多數(shù)兒童患者可在5 歲前逐漸消失而自愈，成年患者則以50～60 歲女性為主，其發(fā)病率約為男性的10 倍[1]。目前唯有通過手術消除解剖異常方有可能幫助直腸脫垂的患者獲得徹底治愈[2]。然而盡管目前相關文獻已對超過300 種手術程序進行了描述，但迄今為止尚未證明有哪一種手術程序具有明顯的優(yōu)勢[3]。腹側(cè)網(wǎng)狀直腸固定術（ventral mesh rectopexy, VMR）是一種相對較新的直腸懸吊技術，可最大程度保留自主神經(jīng)并減少后外側(cè)直腸游離，從而降低術后便秘的風險[4]。在引入腹腔鏡技術后，相關并發(fā)癥進一步減少，基于腹腔鏡輔助的VMR（lapracopic ventral mesh rectopexy, LVMR）逐步在國際上開始流行，尤其在歐洲，LVMR 甚至已成為治療直腸脫垂的首選手術方案[5-6]。LVMR 在我國的開展相對較晚，且臨床應用較少，缺少對LVMR 的療效評價標準。本研究針對女性直腸脫垂患者開展采用LVMR治療的前瞻性隊列研究，主要目的是為評估LVMR治療相關術后功能結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2017年6月郴州市第一人民醫(yī)院肛腸科接受LVMR 治療的女性直腸脫垂患者47 例作為研究對象。年齡26～85歲，平均（62.7±15.2）歲；體重指數(shù)（23.7±0.4）kg/m2；首次就診時主訴大便失禁25例，排便困難8例，肛門出血7例，肛周疼痛7 例；LVMR 解剖學指征包括全層直腸脫垂18 例（38.3%），直腸壺腹內(nèi)腸套迭13 例（27.7%），復發(fā)性直腸脫垂5 例（10.6%），脫肛11 例（23.4%）；既往接受脫垂修復手術5 例，其中2 例為會陰手術，3 例為腹部直腸固定術。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①符合中華中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會等制定的1994年版《直腸脫垂診斷與治療標準》中的診斷標準；②年齡>16 歲；③依從性好，且能配合完成隨訪；④病史完整。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②合并腸道感染性疾??；③因任何原因?qū)е碌某掷m(xù)性腹壓升高；④合并嚴重糖尿病、惡性腫瘤及精神??；⑤合并與本疾病無關的其他腹部或盆底手術史。

1.3 方法

術中將患者置于改良Lloyd Davis 位，常規(guī)建立二氧化碳氣腹，共使用4 個端口，1 個連接有10 mm 30 度高清光學視管的端口位于臍部，右側(cè)分別設置10 mm與5 mm端口各1個，左髂窩設置5 mm端口1個（見圖1A）。在手術開始時，為充分暴露盆腔，先在直針上使用proline 線將子宮向上拉起（見圖1B）。識別骶骨岬，拉伸腹膜褶皺，單極電刀熱透打開腹膜，注意保護腹下神經(jīng)和輸尿管。在直腸右側(cè)邊緣以頭蓋骨式圓弧形切開（見圖1C）。擴大切開至直腸陰道隔膜并打開（見圖1D）。識別陰道后壁并回縮直腸以打開腹膜褶皺。沿直腸陰道隔向下游離，直至盆底，該過程中不做任何側(cè)方或后方的游離，且注意勿損傷直腸或陰道，必要時可通過左手器械對直腸適當牽引或位移。采用2-0 Ethibond 縫線將5 cm×15 cm 尺寸大小的Dyna Mesh?-IPOM 大網(wǎng)孔組織隔離補片間斷縫合固定在直腸前壁（見圖1E）。補片近端用不可吸收縫線或疝釘無張力固定到骶骨岬處。關閉腹膜并蓋住補片，防止術后小腸與補片粘連。

圖1 LVMR的主要手術步驟示圖

1.4 評估方法

所有患者術后6 個月通過門診復查或電話進行隨訪。對患者進行相關問卷調(diào)查及評分：采用Wexner 大便失禁評分問卷表評估大便失禁程度[7]，評分規(guī)則如下：Q1，固體大便失禁；Q2，液體大便失禁；Q3，排氣失禁；Q4，使用護墊；Q5，因失禁影響生活。評分：從不（既往4 周未發(fā)生）為0 分；罕有（既往4 周發(fā)生1 次）為1 分；有時（既往4 周發(fā)生1 次但少于1 次/周）為2 分；經(jīng)常（既往每周1 次或以上，不到1 次/d）為3 分；總是（既往1 次/d 或以上）為4 分。

采用Longo ODS 問卷表評估阻塞性排便綜合征程度[8]，評分規(guī)則如下：Q1，使用灌腸劑或栓劑，不用為0 分，<25%為1 分，25%～50%為3 分，>50%為5 分，總是為7 分；Q2，排便頻率，1～2 次/1～2 d 為0 分，2 次/周或3 次排便嘗試/d 為1 分，1 次/周或4 次排便嘗試/d 為2 分，<1 次/周或4 次排便嘗試/d 為3 分；Q3，手指輔助排便，計分標準同Q1；Q4，直腸會陰疼痛或不適，無為0 分，≤1 次/周為1 分，2 次/周為2 分，>2 次/周為3 分；Q5，排便不盡感，計分標準同Q4；Q6，糞便正常時用力程度，無或輕為0 分，中度為1 分，強度為2 分；Q7，糞便正常時用力時間延長，短時（<20 min）為1 分，明顯延長（>20 min）為2 分；Q8，每周活動受限，無為0 分，<25%為2 分，25%～50%為4 分，>50%為6 分。

采用伯明翰腸道及泌尿系癥狀的問卷調(diào)查（BBUSQ-22）評估腸道和膀胱功能[9]。評分規(guī)則如下：Q1，多久排便1 次，超過3 次/天為1 分，2～3 次/d為2分，1次/d為3分，1次/1～3 d為4分，平均<1次/3 d為5 分，平均<1 次/周為6 分；Q2，糞便通常是什么性狀，水樣為1 分，泥濘樣為2 分，軟且成型為3 分，硬為4 分；Q3，性狀穩(wěn)定的持續(xù)時間能超過5 min 嗎，總能夠為1 分，多數(shù)時間能夠為2 分，偶爾能夠為3 分，從不能夠為4 分；Q4，需要沖進廁所排便嗎，不需要為1 分，偶爾需要為2 分，多數(shù)時間需要為3 分，總是需要為4 分；Q5，入廁之前是否發(fā)生糞便泄漏，從不為1 分，偶爾為2 分，多數(shù)時間為3 分，總是為4 分；Q6，是否存在無明顯原因而且也無便意的情況發(fā)生大便泄漏，評分同Q5；Q7，必須用力排便，評分同Q5；Q8，平均入廁時間，不到5 min 為1 分，5～10 min 為2 分，10～20 min 為3 分，超過20 min為4 分；Q9，不能完全排空腸道，評分同Q5；Q10，通過手指或擠壓幫助排便，評分同Q5；Q11，需要手指進入陰道幫助排便，評分同Q5；Q12，是否有排便的欲望但又不能夠，評分同Q5；Q13，排便痛嗎，評分同Q5；Q14，近6 個月有向醫(yī)生咨詢便秘嗎，有為1 分，無為2 分；Q15，有使用瀉藥嗎，從不用為1 分，1 周不超過1 次記2 分，1 周內(nèi)不止1 次記3 分，每天都用記4 分；Q16，白天平均小便次數(shù)，1～6次為1分，7～9次為2分，10～12次為3分，>12次為4 分；Q17，夜間平均小便次數(shù)，從不為1 分，1 次為2 分，2 次為3 分，≥3 次為4 分；Q18，需要沖進廁所小便嗎，評分同Q5；Q19，不能完全排空膀胱，評分同Q5；Q20，小便前是否漏尿，評分同Q5；Q21，在運動、用力、咳嗽、打噴嚏時會漏尿嗎，評分同Q5；Q22，是否存在無明顯原因而且也無便意的情況發(fā)生漏尿，評分同Q5。結(jié)果部分采用術后6 個月的隨訪問卷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用配對t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

47 例患者均在腹腔鏡下成功完成手術，無中轉(zhuǎn)病例，無明顯圍術期并發(fā)癥，術后最短隨訪12 個月，最長60 個月，中位隨訪時間35 個月，隨訪期間無明顯補片誘發(fā)相關并發(fā)癥。有3 例復發(fā)性脫垂患者再次出現(xiàn)全層脫垂復發(fā)，其中2 例轉(zhuǎn)行生物反饋治療，但由于脫垂癥狀持續(xù)存在，1 例通過Delorme手術緩解癥狀，另1 例接受Delorme 手術并配合一定保守治療措施后才得以緩解癥狀；1 例79 歲的具有Delorme 手術史的老年患者在接受本次LVMR 術后3 個月復發(fā)，再次手術行遠端補片切除，但由于存在較重的盆底肌無力，術后短期內(nèi)再度復發(fā)，最后接受Altemeier 手術。除以上復發(fā)患者外，另有1 例患者有發(fā)生嵌頓性腹股溝疝并繼發(fā)腸梗阻，經(jīng)手術修補疝氣后解除。

2.2 手術前后的Wexner大便失禁評分比較

術前與術后6 個月Wexner 大便失禁評分Q1、Q2、Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8 和總分的比較，經(jīng)配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6 個月Wexner 大便失禁評分均低于術前。見表1。

表1 手術前后的Wexner大便失禁評分比較 （n=47）

2.3 手術前后的Longo ODS評分比較

術前與術后6 個月Longo ODS 評分Q2、Q3、Q4、Q5、Q6、Q7、Q8 和總分的比較，經(jīng)配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6 個月均低于術前；術前與術后6 個月Longo ODS 評分Q1 的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 手術前后的Longo ODS評分比較 （n=47）

2.3 手術前后的BBUSQ-22評分比較

手術前與術后6 個月BBUSQ-22 評分Q4、Q5、Q7～Q10、Q13、Q14、Q19、Q22 和總分的比較，經(jīng)配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6 個月均低于術前；其余評分項術前與術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 手術前后的BBUSQ-22評分比較 （n=47）

3 討論

對直腸脫垂而言，外科手術干預的目的不僅是恢復其解剖結(jié)構，同時重建器官的基本功能也非常重要。雖然會陰手術在大多數(shù)具有多種合并癥的老年女性患者中有一定實用性，但由于盆骨暴露不夠充分，常導致不能有效恢復解剖結(jié)構[10]。另一方面，腹部手術有充分暴露直腸及其他盆腔臟器的優(yōu)勢，但是該術式在其演變過程中出現(xiàn)了某些轉(zhuǎn)折或曲折，目前臨床醫(yī)生對其手術技術細節(jié)了解較多，并普遍認為可通過恢復解剖和正常的自控機制生理來治愈直腸脫垂。然而并非所有結(jié)果都能如此理想，甚至個別基于腹部手術的方法導致功能結(jié)果的惡化[11-12]。手術切除造成神經(jīng)損傷、失去直腸順應性和緩慢的運輸性便秘是導致術后功能不良的重要影響因素[13]。

VMR 因其相對更低的復發(fā)率和更好的功能結(jié)果而逐漸受到臨床醫(yī)生的關注[14]。VMR 在技術原理上與胃食管反流病的抗反流手術具有一定相似性，但不同的是，胃食管反流手術的具體手術程序是根據(jù)術中遇到的解剖異常而量身定制，其對胃底的折疊程度及是否使用網(wǎng)狀補片在不同的患者中可能有所不同，而VMR 的手術程序在多數(shù)患者中幾乎都差不多，包括將網(wǎng)狀補片固定在下直腸前壁，近端固定于骶骨岬，同時也基本不需要后外側(cè)直腸游離。在引入腹腔鏡技術后，LVMR 因更好的微創(chuàng)性及手術視野而進一步改善整體治療效果并降低術后并發(fā)癥。在當前的部分文獻中，LVMR 甚至已被作為直腸脫垂手術修復的金標準[15-17]。LVMR 術后恢復快且復發(fā)率較低，本研究為6.38%（3/47），目前已有個別研究者建議將其作為直腸脫垂的標準化日常治療術式[18]。此外，腹腔鏡手術的安全性和普及性也適合機器人外科手術，目前已成功完成多例機器人輔助直腸手術[19]。然而在相對更靠前的領域，需要進一步確認方可在常規(guī)實踐中實施。

與其他任何外科手術一樣，LVMR 也存某些潛在的并發(fā)癥，如本研究所探討的與功能相關的并發(fā)癥及由網(wǎng)狀補片誘發(fā)相關并發(fā)癥，如網(wǎng)狀補片誘發(fā)相關并發(fā)癥如侵蝕，以及直腸內(nèi)網(wǎng)狀補片位移導致瘺管形成等[20-21]。另外，高級別痔瘡的發(fā)生也被認為是LVMR 的并發(fā)癥之一，且可能是直腸脫垂復發(fā)的先兆[22]。但在本研究中未發(fā)現(xiàn)由網(wǎng)狀補片誘發(fā)相關并發(fā)癥及高級別痔瘡。需要指出的是，熟練且精確的手術操作可在很大程度防止以上并發(fā)癥的發(fā)生，如在對補片與直腸前壁的縫合固定處理中需掌握好縫合深度等。本研究通過問卷調(diào)查評估患者在LVMR 術后的功能結(jié)果，要求患者分別于手術前后進行Wexner 大便失禁評分、Longo ODS 評分及BBUSQ-22 評分，結(jié)果顯示，本研究的患者在術前和術后6 個月各項評分大多數(shù)單項和總分的比較，差異有統(tǒng)計學意義；對個別改善程度沒有統(tǒng)計學意義的BBUSQ-22 評分項而言，因患者自身對這些內(nèi)容并不十分關注，故整體上對滿意度的影響并不是很大。

綜上所述，采用LVMR 治療女性直腸脫垂可獲得滿意的術后功能，具體表現(xiàn)為大便失禁、阻塞性排便及腸道和膀胱功能等顯著改善，同時發(fā)現(xiàn)患者的術后并發(fā)癥與復發(fā)率均較低。然而本研究尚存在某些局限：①患者較少可能導致結(jié)果數(shù)據(jù)偏倚；②僅在末次隨訪時進行問卷調(diào)查，故不能反應術后功能的動態(tài)變化；③雖然隊列中以老年患者居多，但也存在相對較年輕的患者，但本研究并未開展與性功能有關的問卷調(diào)查；④輕微的直腸前突和內(nèi)部腸套疊可能是完全亞臨床和無癥狀的，這可能需要結(jié)合影像檢查進行診斷，但術后隨訪中并未進行，故建議在術后隨訪中加行動態(tài)MRI 檢測，以能更好地觀察到早期復發(fā)的征兆。擬在后續(xù)研究中針對上述不足做出進一步的改善。