張琳琳，朱德淼，閆恒宇，楊鑫鳳，馬英

（1.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州121001；2.鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山114001）

腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)在乳腺癌診療及預后評估中占據(jù)重要的地位，腋窩淋巴結(jié)清掃術的結(jié)果一直是評價乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)狀況的標準。但是腋窩淋巴結(jié)清掃術可能會帶來一些并發(fā)癥，如上肢淋巴水腫、感覺麻木等，從而影響患者的生活質(zhì)量。因此，前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node, SLN）的概念被提了出來。SLN 活檢最早于1993年應用于乳腺癌[1]，目前已有大量臨床試驗證明，SLN 陰性的乳腺癌患者是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術在總生存率與局部復發(fā)率比較無差異[2-3]。這一結(jié)果得到大眾的普遍認同，即對SLN 陰性的早期乳腺癌患者可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃術[4]；而對SLN 陽性的乳腺癌患者則建議行腋窩淋巴結(jié)清掃術[5]。

然而美國外科醫(yī)生學會腫瘤組（ACOSOG）Z0011 試驗結(jié)果表明，對于SLN 有1、2 枚陽性、腫塊直徑≤5 cm 并接受保乳手術、全乳放療和輔助全身治療的乳腺癌婦女，SLN活檢可替代腋窩淋巴結(jié)清掃術[6]。但是考慮到我國患者與其他國家患者在種族、病理特征等方面的差異，國內(nèi)仍有超過一半的專家認為不能免除腋窩淋巴結(jié)清掃術[7]。因此，SLN 陽性的乳腺癌患者是否能免行腋窩淋巴結(jié)清掃術在國內(nèi)仍存在爭議。本文通過回顧性研究分析錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及鞍山市中心醫(yī)院SLN活檢陽性同時行腋窩淋巴結(jié)清掃術的早期乳腺癌患者的臨床資料及病理特征，探討影響腋窩非SLN轉(zhuǎn)移的危險因素，為SLN 陽性的早期乳腺癌患者能否免行腋窩淋巴結(jié)清掃術提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及鞍山市中心醫(yī)院就診的SLN 活檢陽性并行腋窩淋巴結(jié)清掃術的早期乳腺癌116 例患者?；颊呔鶠榕?，年齡28～77 歲，中位年齡56.50 歲。納入標準：①病理診斷為原發(fā)性乳腺癌；②臨床及病理資料完整；③腫瘤直徑≤5 cm；④術前臨床分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤臨床觸診腋窩淋巴結(jié)陰性；⑥術前未進行新輔助化療或局部放療。根據(jù)患者腋窩淋巴結(jié)清掃術術后腋窩非SLN 狀態(tài)分為非SLN 陽性組和非SLN 陰性組，分別為44 例和72 例。

1.2 方法

收集入組患者的臨床及病理資料，通過Logistic 回歸分析兩組患者臨床及病理資料的差異，探討影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的危險因素。SLN 的定位采用染料法，染料為納米碳混懸注射液或亞甲藍注射液；患者SLN 活檢陽性并行腋窩淋巴結(jié)清掃術；采用術中快速冷凍切片病理組織學檢查判斷SLN 有無轉(zhuǎn)移；采用術后常規(guī)石蠟切片病理組織學檢查判斷腋窩非SLN 有無轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，采用Logistic 多因素回歸分析篩選影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、病理類型、腫瘤激素受體狀態(tài)、手術方式比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者腫瘤直徑、組織學分級、脈管內(nèi)癌栓、分子分型及SLN 陽性數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

將表1中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，腋窩非SLN 是否轉(zhuǎn)移作為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：腫瘤直徑、有脈管癌栓及SLN 陽性數(shù)≥3 枚是影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的危險因素（P<0.05）。其中，SLN 陽性數(shù)目≥3 枚患者腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移風險是SLN 陽性數(shù)目1 枚患者的4.977 倍。見表2。

表1 兩組患者臨床資料及病理特征的比較

表2 影響腋窩非SLN轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

續(xù)表2

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃術一直是浸潤性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)處理的重要方式，不僅使乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受到很好的控制，同時改善療效，為術后患者的綜合治療提供依據(jù)。但是腋窩淋巴結(jié)清掃術術后可能會出現(xiàn)上臂淋巴水腫、感覺麻木等并發(fā)癥，從而使患者的生活質(zhì)量大大下降。為改變這一現(xiàn)狀，KRAG[1]于1993年首次將SLN 活檢運用于乳腺癌，隨后大量臨床試驗證明，對SLN 陰性的患者，SLN 活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃術是安全的，并且患者術后的生活質(zhì)量也得到明顯改善[2-4，8-9]。然而，2014年美國臨床腫瘤學會（ASCO）臨床實踐更新指南指出，對存在1、2 枚SLN 轉(zhuǎn)移，并將接受保乳手術與全乳放射治療的早期乳腺癌婦女，臨床醫(yī)生不應推薦行腋窩淋巴結(jié)清掃術[4]。DONKER 等[10]對1 425 例SLN 陽性的乳腺癌患者隨機進行腋窩淋巴結(jié)清掃術（744 例）和腋窩放射治療（681 例），隨訪5年后兩組腋窩復發(fā)率比較無差異，且腋窩淋巴結(jié)清掃術組同側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率顯著高于腋窩放療組。且在臨床工作中也能發(fā)現(xiàn)，有些早期乳腺癌患者即使SLN 陽性，腋窩非SLN 病理結(jié)果也為陰性。因此，如何識別這類患者十分重要。

本研究116 例入組患者中有44 例腋窩非SLN 存在轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約為37.93%，這一結(jié)果與國內(nèi)外文獻報道的數(shù)據(jù)大致相符[1，11]。本研究通過回顧性分析116 例入組患者的臨床及病理資料，得出腫瘤直徑、有脈管內(nèi)癌栓及SLN 陽性數(shù)≥3 枚可作為預測腋窩非SLN 狀態(tài)的獨立危險因素。近年來，越來越多的學者致力于研究影響SLN 陽性早期乳腺癌患者腋窩非SLN 狀態(tài)的因素，普遍認為SLN 陽性數(shù)目越少，腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移風險就越低，與本研究結(jié)果一致[12-13]。另外，本研究結(jié)果還顯示腫瘤直徑及脈管內(nèi)癌栓與腋窩非SLN 狀態(tài)密切相關，該結(jié)果與BARRANGER 等[14]和REYNDERS 等[15]相 關 報 道 一致。本研究結(jié)果顯示，SLN 陽性數(shù)目≥3 枚患者腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移風險是SLN 陽性數(shù)目1 枚患者的4.977倍，并且該結(jié)果較朱軍永等[16]對196 例SLN 陽性乳腺癌患者臨床資料進行回顧性分析的研究結(jié)果高。但是SLN 陽性數(shù)目2 枚的患者值為1.113，與SLN 陽性數(shù)目1 枚的患者比較無差異。因此，本研究認為對腫瘤直徑較小、無脈管癌栓及SLN 陽性數(shù)1、2 枚的早期乳腺癌患者可以通過輔助治療免行腋窩淋巴結(jié)清掃。

本研究較為全面地分析影響腋窩非SLN 轉(zhuǎn)移的危險因素，但是樣本量太小，還需要大樣本的臨床研究進一步證實結(jié)論。在臨床實踐中，應當根據(jù)患者的個人實際情況選擇最佳的腋窩治療方式，從而實現(xiàn)個體化治療。