唐激楊

（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院遵義市第一人民醫(yī)院胸外科，貴州 遵義 563002）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是臨床上常見(jiàn)的以胸壁凹陷為主要特征的先天性胸壁畸形。進(jìn)行外科手術(shù)是臨床上矯治PE 唯一有效的方法。1998 年，Nuss 用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)PE 患者進(jìn)行修復(fù)治療，取得良好的中期和遠(yuǎn)期效果。近年來(lái)，隨著Nuss 手術(shù)在臨床上的廣泛開(kāi)展及相關(guān)設(shè)備的不斷改進(jìn)，該手術(shù)的指征被逐漸放寬，手術(shù)方案也得到持續(xù)的改進(jìn)。本文對(duì)用Nuss 手術(shù)矯治PE 的研究進(jìn)展綜述如下。

1 Nuss 手術(shù)的由來(lái)

Nuss[1]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者胸廓的外觀可隨著其病程的增加呈桶狀改變。這一研究結(jié)果提示，成年人的胸廓也具有一定的順應(yīng)性和可塑性。因此，Nuss認(rèn)為，對(duì)于PE 等軟骨畸形，完全可通過(guò)不切開(kāi)胸壁、不切除軟骨、不進(jìn)行胸骨截骨等方式進(jìn)行治療。在這一思路的指導(dǎo)下，Nuss 對(duì)42 例15 歲以下的PE 患者進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)治療，取得滿意的遠(yuǎn)期療效。

2 Nuss 手術(shù)的分類(lèi)

2.1 經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)

進(jìn)行經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)的方法為：對(duì)患者進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉及雙腔氣管插管后，協(xié)助其取仰臥位，使其雙上肢保持外展位，充分暴露其雙側(cè)的胸壁。在患者兩側(cè)胸壁的腋前線和腋后線之間、胸骨凹陷最低點(diǎn)的同一水平處各做一個(gè)長(zhǎng)約1.5 ～2.5 cm 的橫行切口。逐層分離右側(cè)切口的皮膚及皮下組織至肋間隙，將肌瓣游離至同側(cè)凹陷處的邊緣。用5 mm 的Trocar 在右側(cè)胸壁切口下方、第1 至第2 肋的間隙進(jìn)行穿刺，建立人工氣胸，置入胸腔鏡。在胸腔鏡直視下，經(jīng)凹陷處的邊緣導(dǎo)入引導(dǎo)器。將引導(dǎo)器緊貼前胸壁，從縱隔的胸膜外側(cè)小心地游離胸骨后凹陷（避免損傷因胸壁畸形壓迫而發(fā)生移位的心肺和大血管），經(jīng)胸骨左側(cè)的凹陷邊緣將其穿出胸腔，至左側(cè)胸壁的切口。在胸腔鏡的監(jiān)視下，將已塑形的支撐板凹面向前經(jīng)胸骨后拖至右切口后，將其翻轉(zhuǎn)180°，使其撐起凹陷的胸骨。用固定器對(duì)支撐板的兩側(cè)進(jìn)行固定。與傳統(tǒng)的PE 矯治手術(shù)相比，經(jīng)典N(xiāo)uss手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、切口小、外觀好、創(chuàng)傷輕、術(shù)后患者恢復(fù)的速度快等優(yōu)點(diǎn)。

2.2 非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術(shù)

進(jìn)行非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術(shù)的麻醉方法為靜脈復(fù)合麻醉及單腔氣管插管。進(jìn)行該手術(shù)無(wú)需胸腔鏡的輔助，故僅需在患者雙側(cè)的胸壁各做一個(gè)切口，無(wú)需對(duì)其右側(cè)胸壁下方的肋間進(jìn)行穿刺。在進(jìn)行該手術(shù)的過(guò)程中，導(dǎo)入引導(dǎo)器的方向與進(jìn)行經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)相反，其他的操作步驟與之相同。由于該手術(shù)在胸膜外操作，術(shù)后不用為患者留置引流管。與經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)相比，該手術(shù)的創(chuàng)傷性更小、術(shù)后患者恢復(fù)的速度更快。但該手術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生操作技巧的要求更高，術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況受手術(shù)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)技能的影響更大。而且，經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)對(duì)麻醉的要求更高，術(shù)中需對(duì)患者進(jìn)行雙腔氣管插管單肺通氣，或?yàn)槠浣⑷斯庑?，故可增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，升高其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術(shù)的不斷完善，該手術(shù)將成為矯治PE 的新選擇，并在臨床上得到推廣和應(yīng)用。

2.3 非胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術(shù)

非胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術(shù)具有安全可靠、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，適合在尚未開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院推廣應(yīng)用。與非胸腔鏡輔助的兩側(cè)切口Nuss 手術(shù)相比，該手術(shù)除了需在患者胸壁的兩側(cè)各做一個(gè)切口外，僅需在其劍突下做一個(gè)長(zhǎng)約1.5 cm 的縱行切口。該手術(shù)采用“橫膈膜中心鍵牽拉胸骨理論”，在離斷存在于部分PE 患者胸骨體下段和劍突區(qū)的纖維組織后，明顯抬高了其凹陷的胸骨。在進(jìn)行該手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)醫(yī)生可經(jīng)劍突下切口，利用手指引導(dǎo)胸膜外的操作，可減少患者胸膜、心包和心臟發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)，極大地降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，該手術(shù)未應(yīng)用胸腔鏡，在引導(dǎo)器穿過(guò)患者的前縱隔時(shí)，手術(shù)醫(yī)生利用手指保護(hù)其胸膜和肺部，可極大地降低其心肺損傷的發(fā)生率。

2.4 胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術(shù)

與經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)相比，胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術(shù)還需在患者的劍突下做一個(gè)長(zhǎng)約1.5 cm 的縱行切口。該手術(shù)同樣采用了“橫膈膜中心鍵牽拉胸骨理論”，通過(guò)離斷患者胸骨后及劍突后粘連的纖維組織，有效地“擴(kuò)大”了其前縱隔的空間，并在胸腔鏡的引導(dǎo)下、經(jīng)劍突下切口探入手指的保護(hù)下，引導(dǎo)支撐板通過(guò)。該手術(shù)在治療胸骨和心包之間存在粘連的復(fù)發(fā)性PE、法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)后等難治性PE 中均發(fā)揮了良好的療效。另外，該手術(shù)避免了支撐板對(duì)心臟和心包的損傷，可保障手術(shù)的安全性。

2.5 胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術(shù)

胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術(shù)具有切口外形較美觀、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短、療效好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。與經(jīng)典N(xiāo)uss 手術(shù)相比，該手術(shù)減少了右側(cè)胸壁切口下方的肋間穿刺孔，在不擴(kuò)大左側(cè)胸壁切口的情況下，在切口稍大（＜2 cm）的一側(cè)放置固定器、胸腔鏡和擴(kuò)展鉗（為了方便手術(shù)操作和擴(kuò)大視野，一般選用5 mm 的Trocar 和30°的胸腔鏡），并將胸腔鏡的進(jìn)入點(diǎn)選在腋前線的水平處。該手術(shù)視野清晰，更容易觀察到對(duì)側(cè)出胸點(diǎn)的情況。而且，經(jīng)手術(shù)切口置入胸腔鏡可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減少膈肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 進(jìn)行Nuss 手術(shù)的指征、禁忌證及患者年齡的選擇

3.1 進(jìn)行Nuss 手術(shù)的指征

進(jìn)行Nuss 手術(shù)需滿足以下2 個(gè)或2 個(gè)以上的條件：1）患者的胸壁呈明顯的漏斗形，胸壁凹陷的深度＞2 cm。對(duì)患者進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果顯示，其HI（國(guó)際通用的判斷PE 的畸形指數(shù)）＞3.25。2）對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)的結(jié)果顯示，其存在限制性或阻塞性通氣功能障礙。3）對(duì)患者進(jìn)行心電圖檢查或超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果顯示，其存在不全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常。4）患者胸壁畸形的癥狀呈進(jìn)行性加重。5）患者從心理上無(wú)法忍受自身的病情。6）術(shù)后病情復(fù)發(fā)的PE 患者。進(jìn)行Nuss 手術(shù)的最佳適應(yīng)證為廣泛對(duì)稱(chēng)性PE，尤其是合并有扁平胸的PE。廣泛對(duì)稱(chēng)性PE 患者胸骨和肋軟骨之間的夾角不大，便于用支撐板將其胸壁抬起。非對(duì)稱(chēng)性PE 患者可按照其自身的形狀進(jìn)行胸壁塑形，并采用傳統(tǒng)的Nuss 手術(shù)為其置入支撐板。另外，在采用Nuss 手術(shù)治療PE 時(shí)，可利用計(jì)算機(jī)三維成像技術(shù)指導(dǎo)支撐板的彎制，從而為患者制定個(gè)體化的治療方案，獲得更為理想的矯治效果。

3.2 進(jìn)行Nuss 手術(shù)的禁忌證

進(jìn)行Nuss 手術(shù)的禁忌證主要包括以下幾個(gè)方面：1）患者存在合并癥、可能同時(shí)開(kāi)胸進(jìn)行其他的手術(shù)。2）患者的年齡＜3 歲。3）患者的HI ＜3.0、胸壁凹陷的程度較輕、無(wú)癥狀。4）患者的胸壁嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)、局部凹陷嚴(yán)重。5）患者合并有結(jié)締組織疾?。ㄈ珩R凡綜合征）、脊柱側(cè)彎畸形、切口附近皮膚及軟組織感染。6）患者對(duì)該手術(shù)中所使用的支撐材料過(guò)敏。

3.3 進(jìn)行Nuss 手術(shù)患者年齡的選擇

當(dāng)前推薦的進(jìn)行Nuss 手術(shù)患者的適宜年齡為5 ～20 歲。部分專(zhuān)家認(rèn)為，6 ～12 歲是進(jìn)行該手術(shù)患者的最佳年齡。其原因?yàn)椋?2 歲以下兒童的胸廓較柔韌、彈性及順應(yīng)性均較好，利于術(shù)中操作及術(shù)后恢復(fù)。不過(guò)，由于該手術(shù)不需切除患者的肋軟骨及進(jìn)行胸骨截骨，可避免其發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，故年齡不是制約該手術(shù)進(jìn)行的絕對(duì)因素。另外，對(duì)于合并有心肺功能障礙、胸壁畸形進(jìn)展明顯的患者，應(yīng)提前對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療，并同期解除其心肺壓迫的癥狀，以改善其心肺的功能。

4 Nuss 手術(shù)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床上將用Nuss 手術(shù)矯治PE 的療效分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：指治療后，患者的胸壁恢復(fù)正常的外形。良：指治療后，患者的胸壁僅存在輕微的凹陷?？桑褐钢委熀螅颊叩男乇诖嬖谥卸劝枷?。差：指治療后，患者的病情復(fù)發(fā)且嚴(yán)重，其必須接受進(jìn)一步的治療。曾騏等[2]的研究指出，采用Nuss 手術(shù)治療兒童PE 的療效評(píng)估條件包括：1）對(duì)患兒進(jìn)行胸部X 線片檢查的結(jié)果顯示，其胸骨上抬。2）其胸廓的外觀改善。3）患兒及其家長(zhǎng)對(duì)治療效果滿意。4）其胸廓飽滿、伸展、有彈性。治療后，患兒若滿足上述的4 個(gè)條件，則其治療效果為優(yōu)?；純喝魸M足上述的3 個(gè)條件，則其治療效果為良?；純喝魸M足上述的2 個(gè)條件，則其治療效果為中。患兒若未滿足或滿足上述的1 個(gè)條件，則其治療效果為差。Uemura 等[3]提出了對(duì)Nuss 術(shù)后支撐板位置進(jìn)行評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)，包含優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)。優(yōu)：術(shù)后，患者的支撐板垂直于其胸骨。良：術(shù)后，患者支撐板的旋轉(zhuǎn)角度＜45°。差：術(shù)后，患者支撐板的旋轉(zhuǎn)角度達(dá)90°。劉威等[4]根據(jù)術(shù)后患者胸骨凹陷的情況將用Nuss手術(shù)治療PE 的療效分為優(yōu)秀、良好、一般、失敗四個(gè)等級(jí)。優(yōu)秀：治療后，患者兩側(cè)的胸壁對(duì)稱(chēng)，胸骨無(wú)凹陷。良好：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度＜術(shù)前的20%。一般：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度為術(shù)前的20% ～50%。失?。褐委熀?，患者胸壁殘留的凹陷深度＞術(shù)前的50%。

5 Nuss 手術(shù)主要的并發(fā)癥及預(yù)防措施

Nuss 手術(shù)中主要的并發(fā)癥包括肋間隙撕裂、胸骨骨折、心包穿孔、心臟貫通傷、膈肌及肝臟損傷等。Nuss 術(shù)后主要的并發(fā)癥包括氣胸、皮下氣腫、出血、胸腔積液、心包積液、切口感染、變態(tài)反應(yīng)、肺炎、胸膜炎、心臟損傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈假性血管瘤、固定器滑脫、支撐板移位及術(shù)后獲得性脊柱側(cè)彎等。氣胸是Nuss 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在該手術(shù)結(jié)束前有效地膨肺、經(jīng)胸膜外路徑進(jìn)行手術(shù)操作可減少氣胸的發(fā)生。Nuss 術(shù)后支撐板移位或旋轉(zhuǎn)的發(fā)生率約為5%，少數(shù)患者需取出支撐板接受二次矯形治療。為了防止患者接受二次矯形治療，可采用以下幾種措施來(lái)固定支撐板：1）在支撐板的雙側(cè)安放固定片。2）在支撐板的單側(cè)安放固定片。3）將支撐板的雙側(cè)捆綁在肋骨上。4）在將支撐板的雙側(cè)固定好后，將其近胸骨側(cè)與一側(cè)的肋軟骨進(jìn)行固定。由于支撐板在通過(guò)胸骨時(shí)可損傷胸廓內(nèi)的血管，導(dǎo)致出血發(fā)生，故在進(jìn)行該操作時(shí)，應(yīng)在胸腔鏡輔助下將支撐板細(xì)致地游離出胸骨，然后對(duì)胸廓進(jìn)行檢查，以防術(shù)后出血的發(fā)生。在經(jīng)左側(cè)胸壁的切口置入胸腔鏡時(shí)，在胸腔鏡直視心臟的前提下進(jìn)行操作可提高手術(shù)的安全性。Nuss 術(shù)后感染的發(fā)生率僅為1.2%，由支撐板所致感染的發(fā)生率為0.7%。植入物的使用可增加患者術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊咭坏┌l(fā)生切口感染，需立即為其取出植入物。術(shù)中嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作、術(shù)后及時(shí)使用抗生素可減少由植入物所致術(shù)后切口感染的發(fā)生。另外，術(shù)后病情復(fù)發(fā)、取出支撐板困難等屬于Nuss 術(shù)后罕見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床上亦有相關(guān)的報(bào)道。

6 總結(jié)與展望

Nuss 手術(shù)的出現(xiàn)使得PE 的治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代。該手術(shù)易于掌握、矯形效果令人滿意，在國(guó)內(nèi)外臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用。但該手術(shù)可引發(fā)心臟、膈肌和肝臟損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，需引起相關(guān)研究人員的注意。目前，PE 仍是一種病因不明確的疾病。如何從源頭上防治PE，降低其發(fā)病率，仍是臨床上研究的重點(diǎn)。