倪培峰

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

食管潰瘍是一種與不同病因引起的食管病變有關(guān)的臨床綜合征，其病理特點(diǎn)為食管各段黏膜層、黏膜下層或肌層破壞，形成壞死性病變。此病患者的臨床表現(xiàn)主要為胸骨下段后方或高位疼痛，且疼痛多見于進(jìn)食或飲水后，可放射至肩胛區(qū)、左側(cè)胸部、頸部，疼痛在臥位時(shí)加重，部分患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、吞咽困難、體重減輕等癥狀。食管潰瘍可由多種食管病變引起。本文主要是總結(jié)常見的幾種引起食管潰瘍的疾病，概括其主要的臨床特點(diǎn)和鑒別方法。

1 胃食管反流?。╣astrointestinalreflexdisease，GRED）

GRED主要是指由于食管下端括約肌功能紊亂，導(dǎo)致胃或十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起食管黏膜糜爛或潰瘍的一種消化系統(tǒng)疾病[1]。此病患者可并發(fā)食管出血、狹窄及Barrett食管（指食管鱗狀上皮被胃黏膜上皮取代）。GRED是引起食管潰瘍的主要原因。費(fèi)貴軍[2]、Daisuke[3]、Rantanen等[4]分別對(duì)274例、150例、86例食管潰瘍患者的病因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中由GRED導(dǎo)致食管潰瘍的患者分別占39.8%（109/274）、48.0%（72/150）、79.1%（68/86）。食管裂孔疝（hiatal hernia）是指受膈肌、食管裂孔先天性發(fā)育異常、發(fā)生食管外傷或腹內(nèi)壓增高等因素的影響，導(dǎo)致食管的膈下段和胃上部經(jīng)裂孔進(jìn)入胸腔的一種疾病。史曉靜[5]對(duì)187例食管潰瘍患者的病因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中由食管裂孔疝導(dǎo)致食管潰瘍的患者占12.8%（24/187）。食管裂孔疝導(dǎo)致食管潰瘍的本質(zhì)是食管裂孔疝可引起GRED，減弱食管對(duì)胃內(nèi)容物的清除能力，進(jìn)而引起食管潰瘍[1]。GRED所致食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在胃部或胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛感、反酸反食等癥狀，部分患者可出現(xiàn)食管外表現(xiàn)（如咳嗽、咽喉炎、哮喘發(fā)作、牙侵蝕等）[1]；對(duì)患者進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查可見潰瘍主要發(fā)生于靠近賁門處的低位食管，潰瘍以斑片狀或條狀為主，潰瘍面較淺，周邊平坦，食管黏膜充血[6]；對(duì)患者進(jìn)行24 h食管酸堿度（potential of hydrogen，pH）可見其24 h內(nèi)食管pH＜4的時(shí)間低于4%[1]。

2 食管腫瘤

食管腫瘤是引起食管潰瘍的主要因素之一，其中以潰瘍型食管癌最為常見。費(fèi)貴軍等[2]對(duì)274例食管潰瘍患者進(jìn)行病因分析，發(fā)現(xiàn)其中由食管癌導(dǎo)致食管潰瘍的患者占24.5%（67/274）。另外，國(guó)內(nèi)外也有原發(fā)性食管淋巴瘤合并巨大食管潰瘍的報(bào)道，但其在臨床上較為少見。食管腫瘤所致食管潰瘍主要通過進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及病理活檢來診斷。

3 食管損傷

3.1 藥物性食管炎

藥物性食管炎是指由于服藥方式或體位不當(dāng)、食管運(yùn)動(dòng)障礙或狹窄等原因，導(dǎo)致藥物通過食管緩慢并發(fā)生溶解，對(duì)食管產(chǎn)生機(jī)械性刺激及化學(xué)性刺激，侵蝕食管黏膜而發(fā)生的食管損傷。藥物性食管炎多見于老年群體。臨床上應(yīng)用的藥物中，能損傷食管的藥物有80余種，最常見的此類藥物為非甾體類抗炎藥（如阿司匹林、柳氮磺吡啶、對(duì)乙酰氨基酚等）及高酸性藥物（如四環(huán)素、克林霉素、硫酸亞鐵、維生素C片等）。有研究表明，口服阿司匹林的老年心血管疾病患者食管潰瘍的發(fā)生率約為37.1%。藥物性食管炎所致食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有服用易致食管損傷藥物史，且存在發(fā)生藥物性食管炎的高危因素（如睡前服藥、半臥位服藥、服藥時(shí)飲水少、高齡、食管狹窄等），且停藥后其癥狀和體征可得到緩解[7]；進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查可見食管潰瘍多發(fā)生于食管中段，食管下段較為少見，病變區(qū)域?yàn)槠瑺罨驐l索狀的充血、糜爛、潰瘍病灶。

3.2 其他食管損傷

引起食管潰瘍的其他食管損傷因素包括食管物理性損傷（食管受到冷、熱、辛辣等刺激）、化學(xué)性損傷（食管受到強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、毒藥等腐蝕劑的刺激）、機(jī)械性損傷（食管受到粗糙硬性食物、異物的刺激）、醫(yī)源性損傷（進(jìn)行內(nèi)鏡治療、放置胃管及進(jìn)行放射性治療所致食管損傷）等?？筛鶕?jù)患者的相關(guān)病史及對(duì)其進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查的結(jié)果診斷其發(fā)生食管損傷所致食管潰瘍的類型。

4 食管感染

4.1 真菌性食管潰瘍

真菌性食管潰瘍是指由真菌感染引起的食管潰瘍，其最常見的致病菌為白色念珠菌，由曲霉菌引起的真菌性食管潰瘍較為少見。機(jī)體免疫力低下者（如長(zhǎng)期大量使用廣譜抗菌藥物者、長(zhǎng)期接受激素或抗腫瘤治療者、慢性病患者、營(yíng)養(yǎng)不良者、年老體弱者等）是真菌性食管潰瘍的高發(fā)群體。真菌性食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變可發(fā)生于食管全段；進(jìn)行內(nèi)鏡檢查可見食管黏膜上皮覆蓋有乳白色或黃白色假膜，假膜剝脫后可見食管黏膜充血、水腫、糜爛或局限性潰瘍[8]；進(jìn)行食管刷檢或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌菌絲可確診此病。

4.2 病毒性食管潰瘍

病毒性食管潰瘍是指由病毒感染引起的食管潰瘍。引起病毒性食管潰瘍的病毒包括單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、人類獲得性免疫缺陷病毒（Human-acquired immunodeficiency virus，HIV）、人 乳 頭 瘤 病 毒（human papillomavirus，HPV）等。惡性腫瘤患者、獲得性免疫缺陷 綜 合 征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者、使用免疫抑制劑等免疫功能低下的患者是病毒性食管潰瘍的高發(fā)群體。病毒性食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：患者的臨床表現(xiàn)主要為胸骨后疼痛，可伴有頭痛、咽痛等上呼吸道癥狀；進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查可見潰瘍多發(fā)于食管中上段，潰瘍表淺，較少侵及黏膜下層，界限清楚，可單發(fā)或多發(fā)，呈較規(guī)則的圓形或橢圓形，潰瘍底部光滑，潰瘍之間的食管黏膜正常[9]；進(jìn)行病原學(xué)檢查可確診此病。

4.3 食管結(jié)核

食管結(jié)核在臨床上十分少見。食管結(jié)核患者占胃腸道結(jié)核患者總數(shù)的0.2%～1%。食管結(jié)核多為繼發(fā)性結(jié)核病，主要是由患者吞噬帶有結(jié)核分枝桿菌的痰液、結(jié)核分枝桿菌直接蔓延至咽喉部、結(jié)核分枝桿菌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)核分枝桿菌侵犯食管毗鄰組織所致。食管結(jié)核可分為隆起型和潰瘍型（其中隆起型多見），二者可相互轉(zhuǎn)變。隆起型食管結(jié)核主要表現(xiàn)為黏膜下出現(xiàn)腫物、黏膜表面潰瘍或凹陷。潰瘍型食管結(jié)核的主要表現(xiàn)為直徑較小的潰瘍，潰瘍底部平坦并伴有顆粒狀增生，潰瘍邊緣較銳利，周圍黏膜正常[6]。食管結(jié)核可同時(shí)存在潰瘍病變和隆起病變，故易被誤診為食管癌。食管結(jié)核所致食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者除了存在吞咽困難、胸骨后灼痛等食管潰瘍的癥狀外，還可出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀；患者有結(jié)核病史或活動(dòng)性結(jié)核病人接觸史；進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查可見食管壁內(nèi)占位或全層增厚，病變內(nèi)部回聲不均勻且邊界不清，常伴有縱隔腫大及淋巴結(jié)鈣化[10]；進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)（purified protein derivative，PPD）的結(jié)果呈強(qiáng)陽性，進(jìn)行T-SPOT試驗(yàn)的結(jié)果呈陽性，進(jìn)行抗酸染色檢查可見結(jié)核分枝桿菌。

5 食管炎癥性疾病

5.1 食管克羅恩?。╡sophagealCrohn′sdisease，ECD）

克羅恩病是一種病因不明的慢性非特異性炎癥性疾病，可侵犯消化道的任何部位。ECD的發(fā)病率為0.2%～1.8%。此病有家族遺傳性，且多見于兒童（ECD患兒約占此病患者總數(shù)的40%）。ECD所致食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者多無特異性表現(xiàn)，合并有回盲部克羅恩病的患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、排黏液血便等癥狀，部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、口腔鵝口瘡樣潰瘍或結(jié)節(jié)性紅斑等表現(xiàn)[11]；進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查可見食管黏膜充血水腫、糜爛潰瘍，呈鵝卵石樣改變，管壁僵硬、狹窄、梗阻，且病變多呈節(jié)段性、跳躍式分布；進(jìn)行外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗釀酒酵母抗體、抗大腸埃希菌膜外孔蛋白C抗體、抗細(xì)菌鞭毛蛋白抗體檢測(cè)的結(jié)果呈陽性[8]。

5.2 食管白塞病/貝赫切特綜合征（Behcet’ssyndrome，BS）

白塞病也叫BS，是一種原因不明的以血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性復(fù)發(fā)性多系統(tǒng)免疫損害性疾病。此病可累及患者全身的血管。有報(bào)道稱，白塞病累及消化道血管的幾率為10%～50%，但其累及食管血管較為少見[12]。白塞病所致食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：患者的食管表現(xiàn)無特異性，其食管外表現(xiàn)有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎（口-眼-生殖器三聯(lián)征）等；進(jìn)行消化內(nèi)鏡檢查可見潰瘍?yōu)閱伟l(fā)或多發(fā)，深淺不一，大小不等，邊緣充血，邊界清楚，呈圓形或橢圓形[8]，潰瘍加深可并發(fā)消化道穿孔、出血或瘺管；部分患者的冷球蛋白檢測(cè)結(jié)果呈陽性、血小板凝集功能增強(qiáng)，其HLA-B51基因的陽性表達(dá)率為57%～88%[13]。

5.3 嗜酸細(xì)胞性食管炎（esoinophilicesophagitis，EOE）

EOE是一種以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)食管壁為主要特征的炎性疾病。此病好發(fā)于有過敏體質(zhì)或過敏疾病家族史的兒童及青壯年人群體，其在男性和女性中的發(fā)病率之比為3:1。此病的發(fā)生可能與患者攝入或吸入過敏原后誘導(dǎo)免疫反應(yīng)有關(guān)。EOE的發(fā)病率為0.001%～0.4%，近年來其發(fā)病率有增高的趨勢(shì)。存在GRED、食管結(jié)核、食管克羅恩病、食管寄生蟲感染等均可造成食管黏膜內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞增多，需要與EOE相鑒別[14]。EOE所致食管潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行病理活檢發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞≥15個(gè)/每高倍鏡視野；外周血中肥大細(xì)胞增多[15]。

6 小結(jié)

綜上所述，食管潰瘍可由GRED、食管腫瘤、食管損傷、食管感染、食管炎癥性疾病等食管病變所致，臨床上應(yīng)對(duì)此病的病因進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷（診斷方法包括詢問病史、觀察臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡下表現(xiàn)、進(jìn)行組織病理學(xué)檢查、診斷性治療等），以便對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療，改善其預(yù)后。