張媛昊，蔣訓(xùn)楠，張宗玉，馬 楊

（貴州省安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000）

川崎?。↘awasaki disease）又叫皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性出疹性疾病。1967年日本的川崎富作醫(yī)師首次報(bào)道此病，故將此病命名為川崎病。5歲以下的嬰幼兒是此病的高發(fā)群體，且男性患兒的數(shù)量多于女性患兒。目前，臨床上尚未徹底闡明川崎病的發(fā)病原因。有研究指出，川崎病的發(fā)生可能與小兒免疫功能發(fā)育不成熟、易受到外界致病菌侵襲等有關(guān)[1]。不完全川崎?。↖ncomplete kawasaki disease，IKD）是指與典型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全符合的一類川崎病。有報(bào)道稱，IKD患兒占川崎病患兒總數(shù)的10%～35%。本文主要是對(duì)15例IKD患兒的臨床特點(diǎn)及診療情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2015年1月至2019年9月期間我院收治的15例IKD患兒。其中，排除病歷資料缺失、合并有先天性疾病或其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、對(duì)本研究中所用的藥物過敏或中途轉(zhuǎn)院的患兒。在這些患兒中，有男10例，女5例；其年齡為2～6歲，平均年齡為（4.01±1.58）歲。

1.2 IKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）發(fā)熱持續(xù)5 d以上，且引起發(fā)熱的原因不明。2）原接種卡介苗的瘢痕處再現(xiàn)紅斑。3）發(fā)病早期肛周或會(huì)陰部潮紅，發(fā)病后期肛周脫皮，且脫皮的時(shí)間較指（趾）端脫皮早。4）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查可見冠狀動(dòng)脈灰度增強(qiáng)、擴(kuò)張、管腔不規(guī)則，可出現(xiàn)動(dòng)脈瘤、二尖瓣反流、心包積液等改變。5）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果是：血清C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平≥30 mg/L，血沉的水平≥40 mm/h，血漿白蛋白的水平≤30 g/L，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)≥15×109/L，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和血漿腦利鈉肽（BNP）的水平升高，尿白細(xì)胞的數(shù)量≥10個(gè)/HP，病程超過7 d后血小板計(jì)數(shù)≥450×109/L。以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)需同時(shí)符合3項(xiàng)以上方有診斷意義。6）進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查可見前葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎，角膜后光帶與晶體前光帶、虹膜間出現(xiàn)沉著物，前房閃輝。若患兒符合第1條（必備）及2～6條中的任意四條，即可診斷其發(fā)生IKD；若患兒符合第1條（必備）及2～6條中的任意三條，且存在冠狀動(dòng)脈瘤，也可診斷其發(fā)生IKD。

1.3 方法

對(duì)這15例患兒的病歷資料進(jìn)行回顧性研究，分析并總結(jié)其臨床特點(diǎn)、診療情況及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 這15例患兒的臨床特點(diǎn)及診療情況

這15例患兒均存在發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，其發(fā)熱持續(xù)的時(shí)間均超過5 d，且發(fā)熱原因不明。其中，有2例患兒出現(xiàn)結(jié)膜充血的表現(xiàn)，有5例患兒出現(xiàn)口唇潮紅的表現(xiàn)，有9例患兒血清CRP的水平升高，有5例患兒血沉的水平升高，有1例患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。根據(jù)這些患兒的臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查和裂隙燈顯微鏡檢查的結(jié)果，并排除其他疾病，診斷其發(fā)生IKD。這些患兒的病情在得到確診后，用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達(dá)莫和維生素E對(duì)其進(jìn)行治療。阿司匹林的用法是：口服30～50 mg·kg-1·d-1，熱退后48～72 h將劑量降至3～5 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥6～8周后視患兒冠狀動(dòng)脈的情況逐漸減停藥物或延長(zhǎng)服藥的時(shí)間。丙種球蛋白的用法是：用此藥對(duì)患兒進(jìn)行1次沖擊治療，即2 g/kg靜脈滴注。雙嘧達(dá)莫的用法是：口服3～5 mg·kg-1·d-1。維生素E的用法是：口服20～30 mg·kg-1·d-1。

2.2 這15例患兒的預(yù)后

經(jīng)上述治療，這15例患兒中有14例患兒的體溫得到有效控制，有1例患兒在接受2次丙種球蛋白沖擊治療+甲基潑尼松龍（用藥劑量為2 mg·kg-1·d-1，用藥方法為靜脈滴注）治療后體溫得到有效控制。經(jīng)治療，這些患兒的淋巴結(jié)腫大和結(jié)膜充血明顯好轉(zhuǎn)，治療后1個(gè)月其均出現(xiàn)不同程度的甲床皮膚交界處脫皮及肛周脫皮的表現(xiàn)，治療后3個(gè)月其血常規(guī)、血沉、凝血功能、心電圖等指標(biāo)均恢復(fù)正常。對(duì)這些患兒進(jìn)行2年的隨訪顯示，其病情未再?gòu)?fù)發(fā)，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均正常，未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈持續(xù)病變或病變反復(fù)發(fā)作的情況。

3 討論

川崎病是一種以全身血管炎性病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?。嬰幼兒是此病的高發(fā)群體。此病患兒的臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、皮疹、頸淋巴結(jié)腫大、口腔黏膜彌漫性充血、前葡萄膜炎、結(jié)膜充血等，部分患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。有報(bào)道稱，未經(jīng)治療的川崎病患兒心血管并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)15%～25%[2-3]。鄧永超等[4]研究指出，川崎病患兒血清C反應(yīng)蛋白水平的升高可能是導(dǎo)致其發(fā)生心血管并發(fā)癥的主要因素之一。此病全年均可發(fā)生，但好發(fā)于冬春兩季，這一季節(jié)性發(fā)病的特點(diǎn)提示川崎病的發(fā)生可能與病毒感染有關(guān)[5-7]。日本川崎病研究組于2002年2月修訂了川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)第七屆國(guó)際川崎病大會(huì)討論通過后發(fā)表于Pediatrics International（2005）上，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）發(fā)熱持續(xù)5 d以上。2）雙側(cè)眼結(jié)膜充血。3）口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血。4）出現(xiàn)不定形皮疹。5）四肢末端發(fā)生變化，急性期出現(xiàn)手足硬性水腫、掌跖及指（趾）端紅斑等表現(xiàn)，恢復(fù)期出現(xiàn)指（趾）末端甲床皮膚交界處膜樣脫皮等表現(xiàn)。6）出現(xiàn)急性非化膿性頸淋巴結(jié)腫大。在這6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，若患兒同時(shí)符合5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷其發(fā)生川崎病。若對(duì)患兒進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查或冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，且同時(shí)排除其他疾病時(shí)，則其符合上述任意4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷其發(fā)生川崎病。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）提出的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)是[8]：若患兒存在發(fā)熱的癥狀（必備，且發(fā)熱持續(xù)≥4 d）和上述2～6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任意四項(xiàng)，即可診斷其發(fā)生川崎病。IKD是川崎病的常見類型之一。大量的研究證實(shí)，臨床上診斷IKD的標(biāo)準(zhǔn)與診斷川崎病的標(biāo)準(zhǔn)存在一致性[9]。現(xiàn)階段臨床上在診斷IKD時(shí)有著較高的漏診率和誤診率，這主要與IKD患兒的特異性表現(xiàn)較少有關(guān)[10]。本研究的結(jié)果顯示，這15例IKD患兒除了存在發(fā)熱及淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)外，其余癥狀均不典型，其各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也不典型。在本研究中，有14例患兒使用阿司匹林、丙種球蛋白、雙嘧達(dá)莫和維生素E進(jìn)行治療后病情明顯改善。本研究中有1例患兒經(jīng)上述治療效果不佳，在接受2次丙種球蛋白沖擊治療+甲基潑尼松龍治療后病情才得到緩解。該患兒所患的IKD被臨床上稱為靜脈注射用丙種球蛋白（Intravenous immunoglobulin，IVIG）無反應(yīng)型IKD。IVIG無反應(yīng)型IKD/川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：應(yīng)用IVIG 36 h后發(fā)熱不退（體溫≥38℃），或應(yīng)用IVIG 2～7 d后癥狀（發(fā)熱+至少一項(xiàng)主要癥狀）再次出現(xiàn)。臨床上治療IVIG無反應(yīng)型IKD/川崎病的方法有：1）追加一次IVIG（用量為2 g/kg）沖擊治療，此藥的總劑量不可超過4 g/kg。2）靜脈滴注或推注甲基潑尼松龍，劑量為2 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥3 d，待患兒退熱后讓其口服潑尼松，并逐漸減量，共用藥6周。3）靜脈滴注甲基潑尼松龍，劑量為20～30 mg·kg-1·d-1，連續(xù)用藥1～3 d，待患兒退熱后讓其口服潑尼松，劑量為2 mg·kg-1·d-1，每天分2次服用；待其血清CRP的水平恢復(fù)正常后將潑尼松的用量減至1 mg·kg-1·d-1，頓服，連續(xù)用藥2周后逐漸減量至停藥。4）口服潑尼松，劑量為1～2 mg·kg-1·d-1，待患兒退熱后逐漸減量，共用藥4～6周。5）靜脈滴注5～10 mg/kg的英夫利昔單抗，共用藥1次。6）靜脈滴注5 000 U/kg的烏司他丁，每天用藥1～3次，共用藥1～5 d。7）對(duì)接受藥物治療無效或效果不佳的患兒進(jìn)行血漿置換治療。本研究中未采用英夫利昔單抗、烏司他丁及血漿置換療法對(duì)IKD患兒進(jìn)行治療。這與本研究的病例數(shù)較少、治療的難度不大有關(guān)。

綜上所述，IKD患兒的臨床表現(xiàn)不典型，主要為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等，故在診斷其病情時(shí)需從多方面考慮。用阿司匹林、丙種球蛋白等藥物對(duì)此病患兒進(jìn)行治療通?？扇〉昧己玫男Ч?，但必要時(shí)需為其應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并加大丙種球蛋白的用量。