錢 香，楊淑嫻，王 敏，任 真

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京 210029

尿液有形成分形態(tài)學(xué)檢查是尿液常規(guī)檢驗(yàn)不可缺少的組成部分，對泌尿系統(tǒng)疾病、尤其是腎臟疾病的篩查、診斷、鑒別診斷、療效觀察具有重要意義[1]，在科研與臨床教學(xué)工作中也有重要價值。隨著技術(shù)的不斷更新、儀器的大量使用，標(biāo)本的檢測速度有了極大的提高，但由于尿液標(biāo)本的復(fù)雜性和儀器的局限性，仍然需要結(jié)合顯微鏡檢查才能確保所發(fā)報(bào)告的正確性。顯微鏡檢查才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。在帶教實(shí)習(xí)生的過程中，學(xué)生向筆者反映尿液形態(tài)學(xué)檢查內(nèi)容抽象、操作較少、無法熟練掌握。對此，結(jié)合筆者在臨床工作和帶教中的經(jīng)驗(yàn)，提出一些個人的體會。

1 尿液形態(tài)學(xué)教學(xué)中存在的問題

1.1教學(xué)改革，學(xué)時減少 自2013年開始，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)制由5年改為4年[3]，而《臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)技術(shù)》是本專業(yè)的主干課程之一，其內(nèi)容的實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)。由于形態(tài)學(xué)檢查在臨床疾病診斷中的重要價值，使其成為本課程中重要的理論與實(shí)驗(yàn)教學(xué)環(huán)節(jié)。教學(xué)改革后學(xué)時的減少可能會影響學(xué)生對知識的掌握程度。如何在有限的教學(xué)時間內(nèi)直觀、形象地讓學(xué)生掌握所學(xué)的理論知識，并熟練地運(yùn)用于實(shí)習(xí)乃至日后的工作中，是亟待解決的問題。

1.2尿液標(biāo)本的變異性 臨床尿液標(biāo)本檢測具有時效性，陽性標(biāo)本中的有形成分易受保存時間、溫度、pH值等影響，其形態(tài)特征發(fā)生改變。不同疾病，尿有形成分形態(tài)特點(diǎn)也不同。尿液標(biāo)本的復(fù)雜性及變異性使得檢驗(yàn)人員在臨床工作中進(jìn)行形態(tài)學(xué)檢查時遇到一定困難，有時無法正確識別有形成分的形態(tài)與結(jié)構(gòu)。對臨床經(jīng)驗(yàn)不足的實(shí)習(xí)生而言，想要熟練掌握尿液形態(tài)學(xué)檢測技術(shù)更是不易。

1.3帶教教師專業(yè)水平有待提高 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、現(xiàn)代化步伐的加快，自動化檢測儀器迅猛發(fā)展，使檢驗(yàn)工作更加高效，在解放勞動力的同時也增加了檢驗(yàn)人員對于儀器的依賴性。由于儀器本身存在檢測方法的局限性和各種影響因素，其不能完全替代顯微鏡檢查[4]。在臨床工作中，面對大量標(biāo)本需達(dá)到檢測周轉(zhuǎn)時間(TAT)[5]的要求，檢驗(yàn)人員常常忽視了形態(tài)學(xué)檢查的重要性，自身形態(tài)學(xué)水平未能得到提高。

1.4帶教意識淡薄，帶教手段單一 帶教教師在實(shí)習(xí)生教習(xí)過程中缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃和明確的考核要求，仍依靠一些傳統(tǒng)、陳舊的帶教手段，如簡單的問答式教學(xué)、示范性教學(xué)來完成帶教工作。學(xué)生實(shí)際掌握知識甚少，而形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)本身是一門實(shí)踐性強(qiáng)的應(yīng)用型技術(shù)，一味地紙上談兵會讓學(xué)生興趣索然，喪失主觀能動性。

2 改進(jìn)措施

2.1全面規(guī)范帶教工作 通過考核選拔具有教學(xué)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀檢驗(yàn)人員作為實(shí)習(xí)帶教教師。按照教學(xué)大綱制訂詳細(xì)的實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃和考核內(nèi)容，全面負(fù)責(zé)帶教環(huán)節(jié)中相關(guān)事宜的具體落實(shí)。不斷總結(jié)帶教過程中遇到的問題，修改、完善帶教方案，使帶教工作制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。帶教教師應(yīng)了解所教學(xué)生的專業(yè)水平，根據(jù)個人不同的實(shí)踐操作能力，因材施教[6]，并鼓勵學(xué)生利用空余時間自我學(xué)習(xí)，保證在實(shí)習(xí)期間高效完成應(yīng)掌握的知識和技能。

2.2提高帶教教師專業(yè)水平 隨著顯微鏡成像技術(shù)的日趨成熟，很多醫(yī)院檢驗(yàn)科現(xiàn)已全面啟用諸如IQ系列全自動尿液顯微鏡系統(tǒng)進(jìn)行尿液沉渣檢測[7]。這對檢驗(yàn)人員的細(xì)胞成分識別能力提出了更高的要求。因?yàn)閮x器在圖像捕獲和細(xì)胞形態(tài)甄別方面可能存在遺漏和差錯，如儀器不能捕捉到尿液標(biāo)本里的球菌，對管型的分類不明確，大量結(jié)晶造成紅細(xì)胞計(jì)數(shù)干擾等。這需要有經(jīng)驗(yàn)的工作人員根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行綜合判斷，必要時仍需通過顯微鏡人工鏡檢復(fù)核。帶教教師不僅是檢驗(yàn)工作人員同時又是實(shí)習(xí)生的教導(dǎo)者和示范者，過硬的專業(yè)水平至關(guān)重要?？剖腋鶕?jù)ISO15189要求每半年進(jìn)行1次尿液形態(tài)學(xué)考核，考核內(nèi)容來自歷次國家衛(wèi)生健康委員會室間質(zhì)評及日常工作中采集的案例。針對符合率低于80%的檢驗(yàn)人員進(jìn)行形態(tài)學(xué)培訓(xùn)，重新考核直至達(dá)到要求。經(jīng)此要求，工作人員的形態(tài)學(xué)識別能力得到提升，使臨床工作質(zhì)量和實(shí)習(xí)帶教的順利開展得以保證[8]。

2.3根據(jù)尿液標(biāo)本特點(diǎn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn) 由于本科階段未開設(shè)針對尿液形態(tài)學(xué)的實(shí)驗(yàn)課，所以在日常工作中可利用碎片時間開展微型實(shí)驗(yàn)教學(xué)[9]，就地取材，如選取臨床紅、白細(xì)胞陽性尿液標(biāo)本，滴加稀鹽酸后，觀察細(xì)胞發(fā)生了怎樣的變化；管型陽性的標(biāo)本通過改變尿液酸堿度后觀察管型是否消失；細(xì)胞形態(tài)正常的標(biāo)本放置一段時間后形態(tài)發(fā)生怎樣的變化；含結(jié)晶的渾濁標(biāo)本加熱后能否變清澈。通過改變實(shí)驗(yàn)條件，觀察細(xì)胞形態(tài)改變，理解尿液有形成分的理化性質(zhì)、影響因素等。這種方法比單純依照教科書上列出的特征去認(rèn)識細(xì)胞更加生動、有趣，既加深了學(xué)生對形態(tài)特征的理解，又提高了他們的學(xué)習(xí)熱情和主動性。

2.4鼓勵學(xué)生參與案例討論 形態(tài)學(xué)的甄別離不開疾病本身，僅僅面對尿液成分形態(tài)學(xué)圖譜，學(xué)生只能死記硬背，掌握的知識浮于表面，經(jīng)不起推敲。而當(dāng)形態(tài)學(xué)圖片作為案例中的一環(huán)呈現(xiàn)時，因?yàn)橛辛伺R床資料的支撐，事件前因后果的串聯(lián)使形態(tài)學(xué)不再孤立，學(xué)生便可理解性記憶。檢驗(yàn)學(xué)部專業(yè)組內(nèi)定期安排案例討論會。實(shí)驗(yàn)室老師收集在日常工作中遇到的具有代表性的臨床案例，經(jīng)整理歸納，在會上進(jìn)行匯報(bào)分享。真實(shí)、生動的案例結(jié)合自身專業(yè)知識的輸出，可以激發(fā)學(xué)生以檢驗(yàn)工作者的身份獨(dú)立思考問題，培養(yǎng)臨床思維能力。案例分析通常層層遞進(jìn)、由點(diǎn)及面，最終會揭示隱藏在背后的檢驗(yàn)知識，這與實(shí)習(xí)生徒有理論基礎(chǔ)而臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足的特點(diǎn)相契合。所以應(yīng)鼓勵實(shí)習(xí)生積極參與案例討論會，理論聯(lián)系實(shí)際。實(shí)習(xí)生也可以將平時工作中的學(xué)習(xí)心得與老師分享，這對于專業(yè)水平的提升和知識累積方面大有裨益。

2.5運(yùn)用現(xiàn)代化技術(shù)優(yōu)化教學(xué)手段 傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)教學(xué)帶教工作強(qiáng)度大、效率低，師生之間溝通不足?，F(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室引進(jìn)顯微數(shù)碼互動系統(tǒng)，將數(shù)碼顯微鏡與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)等相互結(jié)合，將現(xiàn)代信息技術(shù)手段融進(jìn)了傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，其將講解、示教、觀察、問答、討論和監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)有機(jī)地結(jié)合在一起[10]。充分實(shí)現(xiàn)了師生互動和教學(xué)直接化，為醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)提供了高效的教學(xué)和溝通手段。平時還可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺推送一些形態(tài)學(xué)方面的文章、圖譜和研究，供學(xué)生課余時間學(xué)習(xí)[11-12]。資源共享，共同進(jìn)步。

2.6舉辦形態(tài)學(xué)競賽，提高學(xué)生對形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重視 2019年首屆“伊利康杯”醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)技能大賽面向華東六省一市高等院校順利舉辦，全國30所高校參加了比賽，這是截至目前檢驗(yàn)領(lǐng)域規(guī)格最高、參賽規(guī)模最大的賽事。形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)也被納入專業(yè)技能考核內(nèi)容中。通過競賽的方式，促進(jìn)華東地區(qū)高等院校之間的教學(xué)交流，加強(qiáng)學(xué)生基本技能的訓(xùn)練。全體檢驗(yàn)專業(yè)師生發(fā)揮了主觀能動性，對形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重視程度也進(jìn)一步提高。在今后的檢驗(yàn)人才教育規(guī)劃藍(lán)圖里，奠定了形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的重要地位。

3 小 結(jié)

尿液有形成分檢查是一種形態(tài)學(xué)檢查，而形態(tài)學(xué)檢查仍是某些疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在科技高速發(fā)展的今天，檢驗(yàn)人員需要通過不斷地學(xué)習(xí)和積累，提高專業(yè)素質(zhì)，豐富檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。作為附屬醫(yī)院的帶教教師，應(yīng)引進(jìn)不同的教學(xué)模式，如數(shù)碼顯微互動教學(xué)、案例分享等，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和興趣，使其掌握理論知識并能緊密聯(lián)系臨床，為今后步入工作崗位打下夯實(shí)的基礎(chǔ)，成為新時代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)的高素質(zhì)人才。