劉 星 綜述，莫 非 審校

1.貴州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院臨床檢驗(yàn)血液教研室，貴州貴陽(yáng) 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心,貴州貴陽(yáng) 550001

低分子肝素(LMWH)是通過(guò)化學(xué)解聚或酶解聚生成，相對(duì)分子質(zhì)量為4 000～6 000的肝素片段[1]。臨床常用到的LMWH有達(dá)肝素、依諾肝素、那屈肝素、亭扎肝素等，其主要是與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成抑制復(fù)合物，使活化因子Ⅹ(Ⅹa)失活以達(dá)到抗凝效果，這也是抗Ⅹa活性監(jiān)測(cè)LMWH抗凝療效的原理。雖有文獻(xiàn)指出LWMH有著可預(yù)測(cè)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)，安全有效，無(wú)需監(jiān)測(cè)[2]，但也有學(xué)者[3-4]提出一些特殊患者(如腎功能異常、肥胖、孕婦、新生兒和兒童)及某些可能有較高不良事件風(fēng)險(xiǎn)的疾病需在應(yīng)用LMWH期間進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。本文將對(duì)抗Ⅹa活性在特殊人群及高凝狀態(tài)疾病患者中應(yīng)用LMWH抗凝治療的監(jiān)測(cè)作用進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。

1 抗Ⅹa活性監(jiān)測(cè)的意義

LMWH在臨床應(yīng)用日益廣泛，因其半衰期長(zhǎng)，且無(wú)有效的解毒劑來(lái)逆轉(zhuǎn)抗凝作用,特殊人群或者高凝狀態(tài)疾病的患者，長(zhǎng)期抗凝治療若缺乏有效的凝血監(jiān)測(cè)會(huì)造成血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。目前臨床普遍根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算或者固定劑量經(jīng)驗(yàn)性給予相應(yīng)劑量進(jìn)行抗凝治療，常規(guī)的凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)為活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，但是APTT易受環(huán)境影響，所得結(jié)果的誤差較大[5]，同時(shí)LMWH對(duì)APTT的結(jié)果影響較小，故監(jiān)測(cè)作用欠佳。由于LMWH的抗凝作用主要為抑制Ⅹa的活性，利用發(fā)色底物法測(cè)定LMWH對(duì)活化因子Ⅹa活性的抑制作用成為監(jiān)測(cè)其抗凝程度的新方法。其檢測(cè)理論基礎(chǔ)為L(zhǎng)MWH可以激活抗凝血酶(AT)，催化其對(duì)Ⅹa的抑制作用，通過(guò)患者血漿中LMWH-抗凝血酶復(fù)合物對(duì)Ⅹa的抑制程度，來(lái)判斷LMWH的抗凝效果，并不是檢測(cè)患者體內(nèi)的Ⅹa濃度。具體的實(shí)驗(yàn)方法是向待測(cè)的血漿樣本中加入足量的Ⅹa，樣本中的LMWH與抗凝血酶形成復(fù)合物，該復(fù)合物再與Ⅹa進(jìn)一步結(jié)合，剩余的Ⅹa和發(fā)色底物特異性結(jié)合，釋放出對(duì)硝基苯胺而發(fā)生顏色變化，顏色的深淺與LMWH的活性成反比。因此抗Ⅹa活性的結(jié)果可以反映出LMWH的抗凝效果，抗Ⅹa活性數(shù)值大，代表抗凝強(qiáng)度大或超過(guò)治療范圍；抗Ⅹa活性數(shù)值小，表明抗凝強(qiáng)度不足或未達(dá)治療范圍。相較于APTT檢測(cè)，抗Ⅹa活性檢測(cè)有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展抗Ⅹa活性檢測(cè)的醫(yī)院較少，尚未廣泛應(yīng)用和開(kāi)展，且鑒于國(guó)內(nèi)外研究沒(méi)有給出統(tǒng)一的抗Ⅹa 活性目標(biāo)治療范圍，根據(jù)抗Ⅹa活性預(yù)測(cè)抗凝效果調(diào)整LMWH劑量尚需進(jìn)一步研究。

2 臨床應(yīng)用

2.1抗Ⅹa活性在骨科抗凝治療中的應(yīng)用 下肢、骨盆骨折及行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者因創(chuàng)傷形成了Virchow三聯(lián)征:血管內(nèi)皮損傷、靜脈血液瘀滯和高凝狀態(tài)，且患者處于長(zhǎng)期臥床狀態(tài)，是靜脈血栓栓塞(VTE)的高危人群[6-7]，預(yù)防VTE形成是治療的一大難題。邱貴興等[8]對(duì)120例膝髖置換術(shù)后的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率在預(yù)防治療組為11.8%、未預(yù)防治療組為30.8%，可見(jiàn)骨科術(shù)后抗凝治療是預(yù)防VTE形成的重要途徑。

目前，骨科常用LMWH作為預(yù)防VTE的抗凝藥物，但對(duì)抗凝效果監(jiān)測(cè)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。KO等[9]認(rèn)為，依諾肝素達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa谷值水平時(shí)，患者VTE的發(fā)生率降低；DHILLON等[10]對(duì)159例骨盆骨折或下肢骨折的患者進(jìn)行研究，將其分為調(diào)整組和對(duì)照組，兩組均給予初始固定劑量(依諾肝素30 mg，每日2次)預(yù)防靜脈血栓形成，但調(diào)整組根據(jù)目標(biāo)抗Ⅹa谷值水平(0.11～0.20 IU/mL)調(diào)整劑量，結(jié)果顯示，調(diào)整組1例(1.7%)、對(duì)照組14例(13.9%)發(fā)生了靜脈血栓。表明抗Ⅹa活性監(jiān)測(cè)對(duì)調(diào)整LMWH劑量預(yù)防骨科創(chuàng)傷患者VTE具有指導(dǎo)意義。遺憾的是，目前沒(méi)有大型的臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)指導(dǎo)如何根據(jù)抗Ⅹa谷值水平進(jìn)行劑量調(diào)整以提高骨科創(chuàng)傷患者抗凝治療安全性與有效性。

2.2抗Ⅹa活性在新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染后抗凝治療中的應(yīng)用 SARS-CoV-2感染后的一系列炎癥反應(yīng)引起局部血栓性炎癥，可致肺微血管廣泛血栓形成，VTE和肺栓塞(PE)成為SARS-CoV-2感染患者常見(jiàn)的并發(fā)癥及死亡原因。對(duì)于此類具有明顯的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，有學(xué)者提出，應(yīng)采用高于常規(guī)預(yù)防治療的LMWH劑量及目標(biāo)抗Ⅹa水平(0.30～0.70 IU/mL)來(lái)預(yù)防血栓事件的發(fā)生，并發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2感染患者抗凝治療期間據(jù)抗Ⅹa活性及時(shí)調(diào)整劑量，后續(xù)血栓事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低[11]。盡管接受LMWH治療的患者抗Ⅹa水平達(dá)到常規(guī)治療水平，仍然有部分無(wú)癥狀深靜脈血栓形成[12]，考慮全劑量LMWH對(duì)于這部分患者是不夠的。他們的研究肯定了抗Ⅹa活性在此類患者抗凝治療中的臨床意義，指出SARS-CoV-2感染患者預(yù)防血栓治療時(shí)可能需要較高目標(biāo)抗Ⅹa水平及LMWH劑量的特殊性，但抗Ⅹa活性在這方面的應(yīng)用研究甚少，仍需進(jìn)一步的深入研究。

2.3抗Ⅹa活性在特殊人群抗凝治療中的應(yīng)用

2.3.1孕婦 孕婦妊娠期高凝狀態(tài)使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)防和治療VTE是妊娠期的常規(guī)治療。LMWH不能通過(guò)胎盤(pán)，抗凝治療時(shí)可使胎兒暴露的風(fēng)險(xiǎn)極大降低，且其具有較高的生物利用度及可預(yù)測(cè)性，是妊娠期首選抗凝藥物。由于妊娠期腎清除率和血漿容量增加會(huì)影響LMWH的藥物代謝動(dòng)力學(xué)，故LMWH使用劑量可能與常規(guī)用藥劑量有所不同，但目前對(duì)于妊娠期LMWH劑量的調(diào)整缺乏共識(shí)。臨床實(shí)踐指南建議在懷孕時(shí)，LMWH的初始劑量應(yīng)據(jù)體質(zhì)量計(jì)算，但研究表明，由于孕婦體質(zhì)量不斷增加及LMWH分布和清除率的變化，基于體質(zhì)量計(jì)算的LMWH劑量孕婦常不能達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa水平[13]。

BOBAN等[14]通過(guò)對(duì)173例VTE預(yù)防治療的孕婦觀察發(fā)現(xiàn)，79.0%的患者在依據(jù)體質(zhì)量給藥后未達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa水平，需調(diào)整LMWH劑量。一項(xiàng)對(duì)12例VTE孕婦的觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，為達(dá)到并維持目標(biāo)峰值水平(0.5～1.0 IU/mL)，隨著妊娠進(jìn)展實(shí)際LMWH劑量較基于體質(zhì)量的劑量有所減少，以抗Ⅹa活性調(diào)整劑量,抗凝治療后僅有1例VTE孕婦產(chǎn)后2 d診斷出雙側(cè)深靜脈血栓,無(wú)大出血事件發(fā)生[15]。提示隨著妊娠期的進(jìn)展，胎兒的成長(zhǎng)以及孕婦自身肥胖所致的脂肪組織增多，據(jù)體質(zhì)量計(jì)算或固定劑量可能達(dá)不到有效的抗凝療效，借助抗Ⅹa活性監(jiān)測(cè)可評(píng)估LMWH在孕婦體內(nèi)發(fā)揮抗凝作用的活性水平，指導(dǎo)臨床用藥。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，與固定劑量相比，根據(jù)抗Ⅹa水平調(diào)整依諾肝素的劑量并不能降低VTE發(fā)生或VTE高危孕婦發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[16]?？梢?jiàn)根據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整LMWH劑量能否改善妊娠結(jié)局存在爭(zhēng)議，仍需更多的研究證實(shí)。

2.3.2肥胖患者 由于LMWH具有親水特性(如依諾肝素)，其主要集中在身體的血液和非脂肪組織中。肥胖患者中，身體的脂肪比例明顯增加，若仍按照體質(zhì)量計(jì)算用量，可能會(huì)使血液和非脂肪組織中的藥物濃度較預(yù)期升高，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖患者皮下脂肪較多，皮下給藥可能會(huì)延長(zhǎng)LMWH的吸收時(shí)間，從而影響血液中藥物活性的峰值。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者在接受依諾肝素治療后達(dá)到抗Ⅹa活性峰值的時(shí)間比非肥胖患者更長(zhǎng)[17]。若仍根據(jù)用藥后4 h抗Ⅹa活性來(lái)調(diào)整LMWH用藥劑量，可能會(huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于肥胖患者監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性是有必要的，以確保依諾肝素在肥胖患者人群中的安全性和有效性[18]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肥胖和非肥胖患者使用基于體質(zhì)量的LMWH劑量治療VTE時(shí)，抗Ⅹa活性差異很大，伴隨體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)的增加，高于目標(biāo)抗Ⅹa水平(0.5～1.0 IU/mL)的比例增加[19]。一項(xiàng)病態(tài)肥胖的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，依諾肝素在肥胖患者中的治療性劑量低于推薦的1 mg/kg(每12小時(shí))就可達(dá)到或高于目標(biāo)抗Ⅹa水平(0.5～1.0 IU/mL)，且抗Ⅹa水平高于目標(biāo)水平的患者，出血事件更為頻繁[20]，可見(jiàn)肥胖患者所需的實(shí)際治療劑量低于基于體質(zhì)量的給藥劑量。DIEPSTRATEN等[21]研究發(fā)現(xiàn)，大部分肥胖患者使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防劑量(40 mg，每天1次)或推薦的最大治療劑量(1 mg/kg，每天2次)的依諾肝素后未達(dá)到預(yù)防性抗Ⅹa水平(0.2～0.5 IU/mL)或治療性抗Ⅹa水平(0.6～1.0 IU/mL)?？梢?jiàn)針對(duì)非肥胖人群推薦的LMWH劑量及目標(biāo)抗Ⅹa水平對(duì)于肥胖人群可能不太符合，但目前缺乏明確的劑量指南[22]。建議根據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整依諾肝素劑量，以達(dá)到預(yù)期的治療效果，但其個(gè)體化用藥方案及適用于肥胖患者的目標(biāo)抗Ⅹa水平需進(jìn)一步臨床研究加以驗(yàn)證。

2.3.3腎功能受損患者 LMWH雖有可預(yù)測(cè)的藥物代謝動(dòng)力學(xué)，但其經(jīng)腎臟代謝的特點(diǎn)，在腎功能損傷的患者中使用，有藥物積聚導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)[23]。BECKER等[24]指出，治療劑量的依諾肝素用于合并腎功能損害的患者會(huì)導(dǎo)致抗Ⅹa活性升高、大出血發(fā)生率升高。因此，腎功能不全的患者抗凝治療同時(shí)進(jìn)行抗Ⅹa活性監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。

一項(xiàng)針對(duì)中重度腎功能不全患者預(yù)先減量使用LMWH評(píng)估抗Ⅹa活性是否在治療范圍的研究顯示，以給藥后4 h抗Ⅹa水平(0.85～2.00 IU/mL)作為目標(biāo)治療范圍，中、重度腎損傷患者分別預(yù)先減少25%或50%的劑量后，只有7.7%的患者具有足夠的抗Ⅹa水平，為了達(dá)到目標(biāo)治療范圍，需進(jìn)行劑量調(diào)整[25]。提示對(duì)于腎功能不全的患者，不應(yīng)常規(guī)預(yù)先減少劑量，而應(yīng)監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性，并相應(yīng)調(diào)整劑量。CHOW等[26]的一項(xiàng)前瞻性研究，證實(shí)了抗Ⅹa活性與腎功能存在顯著相關(guān)性，建議在腎衰竭時(shí)監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性并進(jìn)行劑量調(diào)整，以防止依諾肝素在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，當(dāng)給予治療性全劑量依諾肝素時(shí)，嚴(yán)重腎功能不全患者的抗Ⅹa活性顯著高于無(wú)腎功能不全患者，其出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[27]。

可見(jiàn)，腎損傷的嚴(yán)重程度、給藥劑量、治療持續(xù)時(shí)間和使用的LMWH類型等諸多因素均可導(dǎo)致腎損傷患者臨床相關(guān)的抗凝藥物活性累積，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腎損傷的嚴(yán)重程度存在疑問(wèn)，并打算據(jù)體質(zhì)量使用全劑量治療或據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)先減量治療的患者，均建議監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性，以降低出血及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.4兒童及嬰幼兒 兒童VTE的發(fā)生率持續(xù)升高，其抗凝治療成為臨床一大難題。因兒童與成年人相比其生理功能、凝血系統(tǒng)功能及藥物藥理反應(yīng)有著特殊性[28]，據(jù)體質(zhì)量調(diào)整LMWH劑量所獲得的抗凝療效可預(yù)測(cè)性更小，據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整藥物劑量有望成為臨床監(jiān)測(cè)兒童LMWH抗凝療效的重要指標(biāo)。

目前兒童的目標(biāo)抗Ⅹa水平是根據(jù)成人的結(jié)果推斷的?；隗w質(zhì)量劑量(每天2次)，指南為注射藥物后2～6 h測(cè)定抗Ⅹa水平在0.5～1.0 U/mL[28]。MOFFETT等[29]對(duì)853例1～18歲需治療或預(yù)防血栓的患者建立藥物代謝動(dòng)力學(xué)模型，研究發(fā)現(xiàn)，以每12小時(shí)1 mg/kg的劑量皮下注射依諾肝素，測(cè)定用藥后4 h的抗Ⅹa活性，72.35%的患者落于目標(biāo)范圍(0.5～1.0 U/mL)內(nèi)，但也有近30%的患兒抗Ⅹa活性不在理想范圍內(nèi)。因此，用藥期間仍需監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性調(diào)整用藥。

對(duì)于1歲以下的嬰幼兒，其凝血系統(tǒng)尚未完全成熟，發(fā)揮作用的凝血因子的生理功能水平較低。文獻(xiàn)[28]建議嬰幼兒初始依諾肝素劑量為1.5 mg/kg，而越來(lái)越多的證據(jù)支持在早產(chǎn)兒和足月新生兒中需使用較高起始劑量的依諾肝素。對(duì)患有VTE的19例早產(chǎn)兒和21例足月新生兒進(jìn)行了回顧性分析，初始據(jù)體質(zhì)量給藥僅25例(64%)達(dá)到目標(biāo)抗Ⅹa治療水平，而14例(36%)需據(jù)抗Ⅹa活性調(diào)整劑量，平均每例患兒調(diào)整1.6次劑量[30]。可見(jiàn)，小兒VTE治療過(guò)程中使用推薦劑量的LMWH期望獲得治療性抗Ⅹa水平以達(dá)到改善VTE的結(jié)果可能是不理想的[31]。

因此，嬰幼兒及兒童中，僅以體質(zhì)量指導(dǎo)LMWH用量并不足夠可靠，抗凝治療期間監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性，并相應(yīng)調(diào)整LMWH的給藥劑量也許更能達(dá)到預(yù)期的效果，從而降低出血或抗凝不足的風(fēng)險(xiǎn)。

3 小結(jié)與展望

抗Ⅹa活性作為反映LMWH在體內(nèi)抗凝療效的一個(gè)指標(biāo)，已經(jīng)引起的眾多學(xué)者的關(guān)注。既往的研究認(rèn)為L(zhǎng)MWH的可預(yù)測(cè)性好，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但目前的很多研究已經(jīng)證實(shí)，在一些特殊人群中，如兒童、孕婦、肥胖、腎功能受損的患者，因其特殊的生理病理改變，影響了LMWH的藥物代謝動(dòng)力學(xué)或藥物在體內(nèi)分布，使得可預(yù)測(cè)性較好的LMWH也變得難以判斷其抗凝效果，據(jù)抗Ⅹa活性及時(shí)調(diào)整LMWH劑量，制訂個(gè)體化的抗凝治療方案，也許能更好地預(yù)防及治療VTE或降低出血風(fēng)險(xiǎn)。且抗Ⅹa活性在骨科大手術(shù)后、長(zhǎng)期臥床、燒傷、新型冠狀病毒肺炎患者的血栓預(yù)防及急性冠脈綜合征、血液透析的抗凝治療等方面亦有新的臨床應(yīng)用進(jìn)展。目前抗Ⅹa活性的有效治療范圍存在意見(jiàn)不一且特殊人群亦缺乏明確的治療指南，對(duì)于據(jù)目標(biāo)抗Ⅹa水平(峰值或谷值)指導(dǎo)調(diào)整LMWH劑量能否有效預(yù)防血栓、出血的發(fā)生或改善臨床療效亦存在著爭(zhēng)議，仍需檢驗(yàn)工作者與臨床緊密結(jié)合開(kāi)展更多的臨床研究加以證實(shí)。