李中華，樸奇彥，周秀明，王 征

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春 130000

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化引起的嚴重心血管疾病，病死率位居所有心血管疾病之首[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)可有效緩解患者心絞痛、心悸等癥狀，降低病死率，是冠心病的主要治療方案。但PCI屬于有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者需長期臥床，若機體免疫功能低下，則易發(fā)生術(shù)后感染，其中最常見的是肺部感染[2-3]。有學者指出，感染可加重冠狀動脈炎性反應，降低冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，并認為這也是導致患者預后不良的因素之一[4]。

肺部感染尤其是重癥肺部感染可繼發(fā)急性多器官功能損害，甚至導致多臟器功能衰竭(MODS)，嚴重影響患者預后，增加死亡風險，而凝血和纖溶系統(tǒng)在MODS的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[5]。多項研究均顯示，血常規(guī)中多項指標如白細胞計數(shù)(WBC)等均可在一定程度上反映機體炎性反應狀態(tài)，且血常規(guī)作為一項常規(guī)檢測，取樣方便，操作簡便，成本較低，其在臨床感染的輔助診斷價值已得到廣泛認可[6-8]。紅細胞分布寬度(RDW)屬于血常規(guī)檢測指標，中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)是一種簡便快速反映機體炎癥狀態(tài)的指標，通過血常規(guī)檢測中性粒細胞計數(shù)(NeuC)與淋巴細胞計數(shù)(LyC)即可計算得出。目前，對冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者RDW、NLR及凝血纖溶因子水平與患者預后相關(guān)性的研究鮮見報道，故本研究主要探討冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者RDW、NLR及凝血纖溶因子水平變化，并分析其與患者預后的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月在本院行PCI的78例冠心病患者臨床資料，所有患者臨床資料均由本院電子病例系統(tǒng)導出。納入標準：(1)年齡40～75歲者；(2)首次行PCI的冠心病患者；(3)臨床資料齊全者。排除標準：(1)曾接受過心臟手術(shù)者；(2)術(shù)前伴有急慢性全身或局部感染者；(3)合并嚴重肝腎等重要臟器功能不全或衰竭者；(4)臨床資料不全者。根據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為感染組(35例)和非感染組(43例)，肺部感染診斷標準[9]：(1)咳嗽、膿痰；(2)體溫>38.0 ℃；(3)WBC>15×109/L；(4)肺部可聞及濕啰音；(5)胸部X線片示肺部浸潤性改變或肺部炎性病灶；(6)痰細菌培養(yǎng)(+)；同時滿足3項以上即可確診。感染組中男19例，女16例；平均年齡(60.60±5.50)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.37±2.99)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病5例，高血脂8例；手術(shù)時間(60.99±8.60)min。非感染組中男20例，女23例；平均年齡(61.18±5.33)歲；平均BMI(22.65±2.58)kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓13例，糖尿病4例，高血脂4例；手術(shù)時間(61.65±9.30)min。兩組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法 (1)采集患者靜脈血約10 mL(感染組患者于出現(xiàn)發(fā)熱后2 d內(nèi)采集，同時采集非感染組患者靜脈血)，其中2 mL采用全自動血液分析儀(法國ABX公司，型號：MICROS60，法國)檢測血常規(guī)，記錄RDW，計算NLR。

(2)另取4 mL經(jīng)乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝處理，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用全自動凝血分析儀(購于德國美創(chuàng)公司，型號：Coatron 3000)檢測血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、纖溶酶原(PLG)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)、組織纖溶酶原抑制物(PAI)水平。檢測方法：凝血4項及AT-Ⅲ采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，中國)檢測；PLG、t-PA、PAI采用發(fā)色底物法(試劑盒購于上海太陽生物技術(shù)有限公司，中國)檢測。

(3)剩余4 mL經(jīng)EDTA抗凝后，1 000 r/min離心8 min，吸取上清液(富含血小板血漿)，3 000 r/min離心10 min，分離血小板沉淀，使用核素標記法(試劑盒購于上海煊翎生物科技有限公司，中國)檢測血小板中L-精氨酸(L-Arg)轉(zhuǎn)運量，采用化學比色法(試劑盒購于南京建成生物工程研究所，中國)檢測一氧化氮合酶(NOS)活性，采用一氧化氮硝酸酶還原法(試劑盒購于南京建成生物工程研究所，中國)測定血小板中一氧化氮(NO)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者外周血RDW、NeuC、LyC、NLR比較 感染組患者外周血RDW、NeuC及NLR均高于未感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，但兩組LyC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者RDW、NeuC、LyC、NLR比較

2.2兩組患者凝血纖溶系統(tǒng)指標水平比較 與非感染組比較，感染組患者PT、APTT明顯延長，F(xiàn)IB、D-D及t-PA、PAI水平均明顯升高，AT-Ⅲ活性及PLG水平均明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血纖溶系統(tǒng)指標水平比較

2.3兩組患者血小板中L-Arg、NOS、NO水平比較 感染組患者血小板中L-Arg轉(zhuǎn)運量、NOS活性及NO水平均明顯低于非感染組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血小板中L-Arg、NOS、NO表達情況比較

2.4RDW、NLR及凝血纖溶因子水平與患者預后的相關(guān)性

2.4.1預后良好組和預后不良組患者一般資料比較 依據(jù)患者預后情況將其冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染的35例患者分為預后良好組(22例)和預后不良組(13例)，經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示，兩組患者在是否合并高血壓、外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 預后良好組和預后不良組患者一般資料比較或n)

2.4.2Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平均是冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預后不良的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4.3ROC曲線結(jié)果 ROC曲線結(jié)果顯示，外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平在評估冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預后方面均具有一定的臨床價值(P<0.05)。見表6。

表6 ROC曲線結(jié)果

3 討 論

RDW是血常規(guī)檢測的指標，通常用于貧血病因的鑒別診斷，近些年發(fā)現(xiàn)，RDW可預測充血性心力衰竭[10]、冠心病[11]、肺癌[12]、慢性阻塞性肺疾病(COPD)[13]等多種心肺疾病嚴重程度，對評估患者預后也有一定的參考價值。炎性因子可有效抑制紅細胞的成熟，促使大量未成熟紅細胞進入機體血液循環(huán)，進而引起外周血RDW異常升高[14]。NLR雖不可直接檢測得出，但通過計算血常規(guī)中NeuC、LyC的比值即可得出，是近些年發(fā)現(xiàn)的可反映機體炎癥狀態(tài)的指標，對細菌感染引起的機體炎性反應的預測價值較高，其值越高提示機體炎性反應越明顯[15]。研究發(fā)現(xiàn)，NLR可反映冠心病[16]、惡性腫瘤[17]等患者的預后。YANG等[18]研究指出感染患者NLR異常升高，且升高趨勢與C反應蛋白(CRP)具有一致性。本研究觀察到，感染組患者NeuC高于非感染組，但兩組LyC差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但由NeuC和LyC計算得出的NLR，在感染組中卻異常升高，此外，感染組患者RDW也明顯高于非感染組，說明單純通過NeuC或LyC并不能有效區(qū)分PCI術(shù)后是否發(fā)生肺部感染，而對于行PCI術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者，RDW及NLR異常升高，臨床可根據(jù)血常規(guī)檢測中RDW及NLR的高低，評估患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風險。

肺部感染是PCI術(shù)后患者死亡的主要因素之一，而肺部感染引發(fā)的全身炎癥反應綜合征(SIRS)及MODS則是導致患者死亡的直接因素[19]。凝血纖溶系統(tǒng)在機體炎性反應過程中也扮演重要角色，機體發(fā)生感染后可釋放多種細胞因子，后者可激活凝血系統(tǒng)、抑制纖溶系統(tǒng)，抗凝物質(zhì)合成減少、活性下降，大量纖維蛋白沉積于血管床，容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[20]。KATO等[21]研究也指出，肺部感染患者機體凝血系統(tǒng)功能亢進、纖溶系統(tǒng)功能下降，且這種改變隨著病情的加重而進一步惡化。本研究中也有相似的研究結(jié)果，與非感染組比較，感染組患者PT、APTT明顯延長，F(xiàn)IB、D-D及t-PA、PAI水平均明顯升高，AT-Ⅲ活性及PLG水平均明顯降低，提示PCI術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者凝血系統(tǒng)被激活，抗凝系統(tǒng)明顯受到抑制，血液處于高凝狀態(tài)，這或許也是冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者死亡的病理基礎(chǔ)。本研究采用Logistic回歸分析了冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預后不良的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平均為冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預后不良的影響因素，且在患者預后方面均具有一定的臨床價值(P<0.05)。呂燁輝等[22]研究指出，冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者血管內(nèi)皮功能下降，并認為這種改變與血小板中L-Arg/NOS/NO信號通路的激活有關(guān)。本研究也對比了兩組患者血小板中L-Arg/NOS/NO信號通路的表達情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染組患者血小板中L-Arg轉(zhuǎn)運量、NOS活性及NO水平均明顯低于非感染組，提示冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者可下調(diào)血小板中L-Arg/NOS/NO信號通路的表達，然而這種下調(diào)究竟與微生物的直接作用有關(guān)，還是與炎性介質(zhì)的刺激有關(guān)卻尚不清楚，這需要后期進行基礎(chǔ)性的研究加以證實。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者RDW及NLR異常升高，凝血纖溶系統(tǒng)功能異常，且在評估患者預后方面均有一定的臨床診斷價值，這或許與肺部感染下調(diào)血小板中L-Arg/NOS/NO信號通路的表達有關(guān)。