黃紅梅，李秋月，張程丹

四川省廣安市華泰奎閣醫(yī)院門診部，四川廣安 638000

下肢靜脈曲張的并發(fā)癥有皮下硬結(jié)、靜脈潰瘍及色素沉著[1]，下肢靜脈曲張引起的潰瘍分布在小而表淺部位，伴劇烈疼痛，如好發(fā)于小腿下1/3處，常見于內(nèi)踝及外踝脛前[2]。研究報道，60%的患者潰瘍面在3～6個月愈合，33%的患者1年愈合，7%的患者可能終身難愈，患者潰瘍面愈后3～5個月內(nèi)再次復(fù)發(fā)的概率可高達70%[3]。針對難愈性潰瘍，采用自體富血小板血漿(PRP)治療有明顯效果，但使用PRP治療靜脈曲張導(dǎo)致的難愈性潰瘍的報道較少。2020年1月本院收治1例下肢靜脈曲張伴難愈性潰瘍患者，經(jīng)PRP治療痊愈，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 高某，男，39歲，無業(yè)?；颊咦栽V11年前左小腿突發(fā)紅腫伴多個硬結(jié)，硬結(jié)破潰后有膿血性液體溢出，伴局部皮膚溫度升高。患者在多家醫(yī)院行換藥、抗感染等治療后病情緩解，潰瘍面恢復(fù)后又出現(xiàn)新的潰瘍面，部分潰瘍面經(jīng)久不愈。7年前在某附屬醫(yī)院行左側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)治療，近年來潰瘍面反復(fù)發(fā)作，于2020年1月11日來本院就診。查體左下肢腫脹、發(fā)紺及脫屑，足背動脈搏動可捫及。左小腿中段周徑34 cm，右側(cè)對稱處周徑30 cm。左小腿內(nèi)踝上方6 cm處見一潰瘍創(chuàng)面，面積為6.5 cm×5.0 cm×0.2 cm，無竇道。創(chuàng)面四周皮膚水腫，有大量淡黃色膿性伴惡臭滲液。白細胞計數(shù)9.94×109/L，血紅蛋白118 g/L,血小板計數(shù)175×109/L。細菌培養(yǎng)+藥敏鑒定結(jié)果為3種菌株混合感染：化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌及革蘭陰性桿菌(疑為變形桿菌)。診斷：下肢靜脈難愈性潰瘍伴多重細菌感染。建議給予全身抗感染治療結(jié)合創(chuàng)面局部自體PRP治療。

1.2方法

1.2.1PRP治療 局部潰瘍面先進行清創(chuàng)處理后再行PRP治療，具體流程為：利多卡因軟膏外敷潰瘍面并用保鮮膜包扎30 min；待患者局部麻醉顯效后，過氧化氫清洗潰瘍面；生理鹽水徹底沖洗潰瘍面；碘伏擦洗潰瘍面待干；潰瘍面徹底清創(chuàng)，保持潰瘍面干凈、濕潤；用1 mL注射器將患者自體PRP經(jīng)皮下注射至潰瘍面四周；將剩余的自體PRP與凝血酶粉/鈣劑按10∶1制成富血小板凝膠覆蓋于潰瘍面，再用泡沫敷料覆蓋，最后用彈力繃帶包扎固定。泡沫敷料屬于三維多聚結(jié)構(gòu)的高分子材料，吸收性強，加壓包扎潰瘍面能夠減輕潰瘍面肉芽組織水腫，對潰瘍面的愈合起到促進作用[4]。

1.2.2健康指導(dǎo) (1)保持潰瘍面清潔干燥，不能自行打開繃帶，不能抓撓潰瘍面，若有不適及時到醫(yī)院就診。(2)指導(dǎo)患者抬高下肢，從而減輕患肢腫脹。(3)避免長時間站立或步行，多食清淡飲食，避免辛辣刺激食物。(4)禁用冷水洗腳，不宜穿過緊的衣褲和腰帶，穿合適的鞋襪，以免阻礙血液循環(huán)[5]。

3 治療結(jié)果

2020年1月13日行自體PRP第1次治療，潰瘍面為6.5 cm×5.0 cm×0.2 cm。1月18日潰瘍面縮小至5.2 cm×2.4 cm×0.1 cm，經(jīng)5次PRP治療，患者于2020年2月7日痊愈，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

4 討 論

下肢靜脈曲張易引起皮下硬結(jié)、潰瘍、濕疹等并發(fā)癥，若處理不當易形成下肢靜脈難愈性潰瘍[6]。糾正下肢靜脈血流異常是靜脈潰瘍治療的關(guān)鍵，但潰瘍面局部規(guī)范治療也尤為重要。該患者長期從事重體力勞動，下肢靜脈曲張伴難愈性潰瘍11年，7年前曾行左側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)治療，但術(shù)后左下肢靜脈潰瘍反復(fù)發(fā)作未能徹底治愈?？梢?，即使在糾正下肢靜脈血流異常的基礎(chǔ)上對潰瘍面進行常規(guī)的換藥處理也無法徹底治愈。

況迎接等[7]報道靜脈曲張伴潰瘍難以愈合與下肢靜脈淤血、高壓，進而引起局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致潰瘍面血供差，修復(fù)組織細胞的支架發(fā)生改變或死亡，創(chuàng)面部位的細胞生長因子缺乏或紊亂等有關(guān)。PRP中血小板的水平是靜脈血中血小板水平的4～5倍以上[8]，PRP經(jīng)激活后可釋放多種生長因子[9]，從而促進潰瘍面組織及血管的再生。PRP經(jīng)凝血酶和鈣激活后形成凝膠，其凝膠中大量纖維蛋白作為生物支架，可誘導(dǎo)潰瘍面有效愈合。同時，CETINKAYA等[10]研究報道，PRP在體外對銅綠假單胞菌等多種細菌均有抑制作用。該患者在采用PRP治療前，其潰瘍面細菌培養(yǎng)為多重細菌感染。為保障治療效果，在PRP治療前特針對藥敏結(jié)果進行全身抗感染治療，局部炎癥好轉(zhuǎn)后啟動自體PRP治療，自體PRP治療5 d后復(fù)查，細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示無細菌生長。可見，PRP還具有一定的抗炎作用。

綜上所述，采用自體PRP治愈了長達11年均未好轉(zhuǎn)的下肢靜脈難愈性潰瘍，其作用機制與PRP富含多種生長因子及抗炎細胞有關(guān)。同時，PRP臨床制備和使用方法簡單，來源于患者，可有效避免排斥反應(yīng)及疾病傳播，安全性高。但目前PRP在國內(nèi)還無統(tǒng)一的制備標準和臨床應(yīng)用指南，也有研究報道PRP中過多的白細胞可能會增加該部位的炎性反應(yīng)[11]。為此，采用自體PRP治療下肢靜脈潰瘍時，如何選取PRP中白細胞和血小板的最佳水平，還需要不斷研究、探索，自體PRP的精準治療也是需要繼續(xù)開展的工作。