肖盼盼,馬航霞,李曉蓮,張純,謝建飛,丁四清

(1.中南大學 湘雅護理學院,湖南 長沙 410013；2.中南大學 湘雅三醫(yī)院 護理部，湖南 長沙 410013)

全球慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)人數(shù)約3770萬例,我國約450萬,且患病率隨年齡增加而持續(xù)上升[1]。多數(shù)急性心衰患者經治療后轉入慢性狀態(tài),而其中約一半患者在出院后由于缺乏自我管理在半年內需再次或多次入院治療,這不僅降低患者生活質量,也嚴重耗費其家庭和社會資源[2]。因此,加強患者自我管理是改善心衰預后的關鍵。目前,已有多個以增強CHF患者自我管理能力為目的的干預項目,且取得一定效果[3]。而移動醫(yī)療具有靈活性、及時性、互動性等特點,突破傳統(tǒng)自我管理的障礙,可進一步提高自我管理效果[4]。目前,發(fā)達國家關于移動醫(yī)療在CHF自我管理中的應用研究較多,而我國尚處于起步階段[5]。本文就國內外移動醫(yī)療在CHF患者自我管理中的應用現(xiàn)狀作一綜述,為以后相關臨床研究提供參考。

1 概念

1.1 移動醫(yī)療 移動醫(yī)療在廣義上指通過使用移動通信技術向患者提供醫(yī)療服務和信息；狹義上指傳感器、應用軟件和醫(yī)療服務的結合[6]。用戶可在醫(yī)院、社區(qū)、家庭等環(huán)境中隨時監(jiān)測生理狀況,使用智能照護服務,以及在醫(yī)務人員的指導下進行疾病自我管理。近年來,移動醫(yī)療發(fā)展迅速,其應用方式主要包括移動醫(yī)療應用程序(application,APP)、可穿戴醫(yī)療設備、遠程醫(yī)療,覆蓋了數(shù)據(jù)采集、疾病監(jiān)控、護理、慢性病管理等多個領域[7]。

1.2 自我管理 自我管理是指通過患者行為來保持和增進自身健康,減少疾病對生理、心理和社會的影響,并持續(xù)地承擔預防和治療的健康行為[8]。CHF患者自我管理行為通常包括癥狀監(jiān)測、體重管理、限鹽、限水、遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運動等，成功的CHF自我管理可有效預防和控制心衰進展[5]。

2 移動醫(yī)療在CHF自我管理中的應用方式

2.1 APP 據(jù)調查世界上約90%的人能主動通過APP獲取健康相關服務[9]。因此,通過APP改善患者自我管理可能提高其治療依從性。Athilingam等[10]開發(fā)了CHF自我管理APP(HeartMApp),由25例患者和12名健康照護人員使用后，對APP進行了可用性評估。該APP包括5個功能：(1)評估：評估患者生理功能,根據(jù)結果將患者分為綠區(qū)、黃區(qū)、橙區(qū)和紅區(qū),并提供相應反饋；(2)鍛煉：提供運動指導；(3)生命體征監(jiān)測：利用可穿戴藍牙傳感器實時監(jiān)測；(4)CHF健康信息：以文字或音頻形式提供自我管理內容及情緒管理；(5)數(shù)據(jù)：顯示體重、癥狀、生命體征、運動參數(shù)的變化趨勢。結果顯示，患者均能在幾乎無幫助的情況下導航到APP各功能頁,并認為生理數(shù)據(jù)和自動反饋是APP良好的特征,且其學習積極性得到提高。Zhang等[11]開發(fā)了名為iHeartU的APP并進行了可用性評估。除提供CHF自我管理行為指導外,APP可作為虛擬健康助手與患者進行對話,提醒患者報告用藥、活動、飲食等情況,客觀數(shù)據(jù)由患者手動輸入,患者回答作為音頻文件供管理團隊查看,醫(yī)務人員則根據(jù)報告情況給出建議或安排電話訪問。目前,國外大部分CHF自我管理APP尚處于開發(fā)試驗階段,國內相關APP少見。將來需進一步探索APP干預的安全性、有效性和科學性,利用多中心、大樣本隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)來進行驗證和在人群中推廣。

2.2 遠程健康系統(tǒng) 遠程醫(yī)療是利用技術為遠距離患者提供醫(yī)療服務,可有效提高醫(yī)療服務可及性和降低成本[6]。Hale等[12]開發(fā)了MedSentry遠程藥物監(jiān)測系統(tǒng)——由遠程監(jiān)控的電子設備和監(jiān)護中心組成；設備安裝在患者家中,其頂部由可拆卸的一系列小藥箱組成。每個箱蓋可監(jiān)測到箱子何時打開；箱底為透明塑料,位于其下的攝像機將藥物圖像傳輸?shù)奖O(jiān)控中心。在患者需服用藥物時,電子設備發(fā)出服藥提醒,若未服用,監(jiān)護中心顧問則聯(lián)系患者和家屬,詢問和跟進具體情況。此外,MedSentry每月自動形成依從性報告發(fā)送至醫(yī)護端。Rosen等[2]開發(fā)的遠程健康平臺通過提供自我管理教育信息，允許患者實時報告健康狀況和召開視頻會議,對CHF患者進行自我管理干預。

2.3 微信平臺 微信平臺是近年來我國CHF患者自我管理中應用較多的移動醫(yī)療方式之一。調查[13]顯示,約90%的老年慢病患者愿意通過微信與醫(yī)生或病友進行溝通。劉萍等[14]通過建立微信公眾號，定期以圖片、文字、視頻、語音形式更新CHF自我管理內容等；同時,建立微信群,小組成員每日輪值進行在線答疑以促進患者對知識的理解,并為患者建立個人電子病歷檔案,要求其每日測量生命體征并上報,從而對患者實施個性化指導。

2.4 其他 其他方式包括基于網絡平臺、手機短信服務(short message service,SMS)、結構化電話支持(stuctured telephone support,STS)等。Bashi等[15]創(chuàng)建了CHF自我管理網站,患者可通過密碼登錄訪問其內容,包括交互式CHF教育模塊、自我護理模塊、圖表(顯示體重和心衰嚴重程度的變化)和自我護理問卷(評估患者知識和自我護理技能)。SMS和STS具有快捷、簡單、易接受等優(yōu)勢,其通常起到兩種作用：一是教育,包含心衰知識和加重跡象辨認、藥物知識、生活方式調整、定期復診和激勵；二是提醒,即提示患者服藥等行為。基于網絡平臺、SMS、STS能滿足偏遠地區(qū)和知識水平較低患者的需求,有望提高農村及老年CHF患者的醫(yī)療服務水平。然而,此類非面對面的干預手段可能因患者癥狀嚴重程度而使依從性有所降低[5]。

3 移動醫(yī)療在CHF自我管理中的應用效果

3.1 提高自我管理水平 基于移動醫(yī)療的CHF患者自我管理干預可直接提高自我管理水平。Negarandeh等[16]研究發(fā)現(xiàn)，2個月后基于STS的自我管理干預組的自我護理水平顯著高于對照組。在另一項RCT[17]中,干預6個月后,SMS和STS組患者自我護理行為優(yōu)于對照組,但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義,提示這兩者干預效果相似,應考慮將短信、電話形式的自我管理納入患者出院后基本管理內容。

3.2 提高自我效能及治療依從性 自我效能是貫穿移動醫(yī)療干預過程的一個重要中介變量,影響依從性和干預效果[18]。Athilingam等[19]研究顯示，應用APP(HeartMApp)干預1個月后，干預組CHF患者自我管理能力和自我效能水平更高(P<0.05)。在Piette等[20]的RCT中,對照組接受STS干預,試驗組在此基礎上匹配一名同伴,兩人每周打電話互相反饋自身情況。干預6個月、12個月后,通過藥物依從性問卷測量發(fā)現(xiàn),試驗組患者藥物依從性高于對照組,12個月時兩組差異更明顯,且報告負面情緒更少,表明同伴支持可積極地影響自我管理行為,且效果更持久。

3.3 降低心血管不良事件發(fā)生風險和再入院風險 心血管不良事件發(fā)生率和再入院率可作為CHF預后的重要評價指標,也是反映患者自我管理能力的有力指標[21]。Feltner等[22]研究發(fā)現(xiàn)，基于STS的自我管理干預可減少心衰引發(fā)的再入院率。此外,Hale等[12]研究顯示,與常規(guī)護理相比,應用MedSentry監(jiān)測系統(tǒng)的干預組患者其全因住院風險降低80%,全因住院時間顯著縮短(P<0.05),且藥物依從率達95%～99%。

3.4 改善生活質量 Dang等[23]設計了基于手機的自我管理方案并進行了RCT，3個月后發(fā)現(xiàn),干預組患者生活質量得以提高。王爽等[24]研究表明，微信的干預改善了患者生活質量、自我管理能力和心功能。微信具有“群聊”功能,患者在其中進行同伴間交流時,可引發(fā)良好的同伴支持效應。

3.5 提高干預可行性和可及性,降低醫(yī)療成本 傳統(tǒng)式自我管理主要依靠出院前健康教育，患者依從性往往較低,而成本較高[4]。研究[11]發(fā)現(xiàn),對于收入水平低的患者,移動設備將擴大其獲得服務的機會,從而減少因急診或再入院而產生的費用。但目前尚未發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)自我管理干預成本比較的臨床試驗,有必要建立多中心研究來評估移動醫(yī)療各形式在患者中應用的成本效益。

4 移動醫(yī)療應用的問題及挑戰(zhàn)

4.1 老年人接受度低 老年人作為CHF患者的主要群體,對移動服務技術的接受度和使用能力上較年輕人差。但有研究[25]提示,隨著互聯(lián)網普及率的提高,老年、偏遠地區(qū)患者似乎更愿意參與移動醫(yī)療服務,且簡單導航、視覺清晰、個性化被認為是吸引老年智能設備用戶的特性。因此,建議研發(fā)簡便易用的移動設備,并在初期對患者進行使用方法培訓,以幫助老年患者適應和發(fā)展自身信息化技能,對于農村老年患者,可讓家屬輔助或代替患者進行軟件的使用。

4.2 患者信息安全存在隱患 確?；颊咝畔踩撬幸苿俞t(yī)療的重要內容。當前移動醫(yī)療APP質量參差不齊,部分用戶個人健康信息很容易就被獲取甚至濫用,這不僅使患者對移動醫(yī)療平臺產生信任危機,且增加政府監(jiān)管難度[26]。將來應制定移動醫(yī)療行業(yè)市場準入標準,從源頭把關,審查相關人員的行業(yè)資質,對醫(yī)務工作者和患者均進行嚴格的身份驗證；制定一套完善的應用于移動醫(yī)療監(jiān)管的法律體系,并嚴格加強監(jiān)管。

4.3 使用缺乏持久性 目前移動醫(yī)療APP存在親和力不足、信息更新不及時、在線溝通不足等缺點,導致用戶使用缺乏持久性,APP粘性較低[4,26]。因此,在設計APP功能模塊時,除APP核心功能外,可通過算法生成用戶感興趣的信息模塊。另外,需對APP進行專業(yè)管理,定期更新APP內容,并選擇臨床專業(yè)人員對其質量進行審核。最后,建立APP輕社交功能,一方面醫(yī)患互動可提高用戶信任度,另一方面用戶間互動可豐富同伴支持資源[25]。

4.4 干預內容缺乏個性化 目前,我國對CHF患者自我管理的教育內容大多是疾病知識、服藥指導等[14,24],缺乏針對疾病不同時期的個性化指導,使干預具有局限性,患者依從性較差,遠期效果無法得到保障。因此,如何充分利用移動醫(yī)療為患者制定“量身定制”的干預方案是今后需努力的方向。