蔡婷婷，黃青梅，袁長蓉

(復旦大學 護理學院，上海 200032)

癌因性疲乏是指癌癥或癌癥治療等疾病相關因素造成患者出現(xiàn)持續(xù)的疲乏感，這種疲乏感對患者的日常生活產(chǎn)生影響，但與其近期的活動量不相符[1]，是乳腺癌患者最常見的癥狀之一[2]。與非癌癥相關性疲乏相比，癌因性疲乏的程度更為嚴重，持續(xù)時間更長[3]?；颊咴诎┌Y治療期間可能出現(xiàn)中度至重度的疲乏，甚至引起治療的中斷[4]。乳腺癌患者癌因性疲乏的程度及持續(xù)時間存在較大的異質性[5]。識別疲乏軌跡有利于護理人員了解乳腺癌患者的癥狀體驗，從而預測可能發(fā)生高疲乏軌跡的患者并制定對應的癥狀管理策略。本研究旨在闡述乳腺癌患者在接受癌癥治療后的癌因性疲乏軌跡，并綜述其影響因素，為護理人員識別高危人群及實現(xiàn)精準化的癥狀管理提供借鑒。

1 乳腺癌患者不同治療階段癌因性疲乏軌跡

1.1 癌癥治療1～6個月 癌癥治療在提高乳腺癌患者生存率的同時也迫使其經(jīng)歷一系列的癥狀困擾，如疲乏、抑郁、睡眠障礙等[6]。一些研究[7-8]指出，在癌癥治療初始階段最易出現(xiàn)高疲乏軌跡，且通常呈現(xiàn)先增后降的趨勢。Hsu等[7]分析了乳腺癌患者在21 d標準化療周期中前14 d的癥狀群軌跡;其中，該研究所識別的疲乏-厭食癥狀群包含疲乏、食欲不振及口干癥狀，其軌跡在化療的第3～5天達到高值，隨后逐漸下降到輕度水平，總體軌跡為先增后降。Wu等[8]以化療期間接受運動干預的乳腺癌患者為研究對象，探究其在第3個化療周期的21 d內(nèi)的疲乏軌跡。結果顯示，在化療后兩組患者的疲乏程度均出現(xiàn)高值，繼而隨時間推移逐漸下降。化療周期前后疲乏的下降程度,差異有統(tǒng)計學意義，但兩組患者疲乏的減少程度未出現(xiàn)顯著差異。

相較于癌癥治療后1個月內(nèi)常出現(xiàn)的先增后降的疲乏軌跡，乳腺癌患者在治療后6個月內(nèi)的疲乏軌跡呈現(xiàn)出更多的異質性。Kober等[9]對乳腺癌患者在術前和術后6個月的疲乏程度進行分析，提出其疲乏軌跡可分為高疲乏組(61.5%)和低疲乏組(38.5%)。Donovan等[10]對乳腺癌患者在癌癥治療后2個月、4個月和6個月的疲乏軌跡進行分析，識別了類似的軌跡，分別為持續(xù)高疲乏(67.0%)和低疲乏(33.0%)兩類軌跡。Dhruva等[11]分析了乳腺癌患者在接受放療后6個月內(nèi)早晚疲乏癥狀的變化軌跡，提出患者晨間的疲乏軌跡呈現(xiàn)緩慢上升后逐漸下降的趨勢，而晚間疲乏呈現(xiàn)逐漸下降趨勢。

1.2 癌癥治療7～12個月 一些研究[12-13]提出，乳腺癌患者的疲乏癥狀在癌癥治療的短期時間內(nèi)將有一定增長，但在長時間的治療過程中將出現(xiàn)逐步下降趨勢。Bodtcher等[14]對乳腺癌患者在術前和癌癥治療后4個月及8個月后的疲乏癥狀進行評估，識別了兩類軌跡：低疲乏組(79.0%)及高疲乏組(21.0%)。兩類軌跡的疲乏水平存在差異，但整體軌跡均隨時間推移出現(xiàn)下降趨勢。Huang等[15]對乳腺癌患者分別在術后1、2、3、4、5、6、8、10和12個月的疲乏等癥狀進行評估，并采用層次線性模型(hierarchical linear modeling，HLM)對數(shù)據(jù)進行分析。結果顯示，患者在術后12個月內(nèi)的疲乏程度呈現(xiàn)輕度及中度疲乏水平，疲乏軌跡在術后第2個月達到峰值，隨后逐漸下降，呈現(xiàn)先增加后下降的趨勢。

1.3 癌癥治療1年以上 乳腺癌患者疲乏的持續(xù)時間較長，約50%的患者在癌癥治療后5年內(nèi)仍有疲乏癥狀，即使是患病10年以上的癌癥幸存者，其疲乏程度仍然高于一般人群[16]。Person等[17]識別了乳腺癌患者在術后2年內(nèi)4個疲乏維度的軌跡，包括軀體疲乏、精神疲乏、活動減少及動力減少。在該研究中，患者在術后24個月內(nèi)完成了9個時間點的問卷調查。結果顯示，以疲乏程度進行分類，每個疲乏維度均顯示出3～5條不同的軌跡，但均呈現(xiàn)出先上升后下降的類似趨勢，即在術后2個月內(nèi)出現(xiàn)快速上升，2～6個月趨于平緩，在6個月后出現(xiàn)明顯下降，在12個月以后出現(xiàn)緩慢下降或者小幅度增長。其中，軀體疲乏及活動減少兩個維度的疲乏程度相對較高。Bower 等[18]對早期乳腺患者進行了癌癥治療后6年的隨訪，識別的疲乏軌跡與Person等[17]的研究結果呈現(xiàn)出不同趨勢。該研究采用混合增長模式識別了5類疲乏軌跡，分別為高疲乏軌跡(11.0%)、先降后升的疲乏軌跡(27.7%)、較晚出現(xiàn)增長的疲乏軌跡(17.3%)、低疲乏軌跡(34.0%)及極低的疲乏軌跡(10.0%)。結果顯示，大部分的患者處于低疲乏軌跡及先降后升的疲乏軌跡。Goedendorp等[19]以接受化療或放療治療的早期乳腺癌患者為研究對象，測量其在治療42個月內(nèi)的疲乏軌跡；該研究還選取一般人群的疲乏軌跡作為參照。該研究提出，接受化療的乳腺癌患者在接受治療3年內(nèi)疲乏程度出現(xiàn)增長趨勢，而接受過放療的乳腺癌患者及一般人群的疲乏軌跡均較為平緩，并維持在較低的水平。

2 乳腺癌患者癌因性疲乏的影響因素

2.1 癥狀群因素 乳腺癌患者的諸多癥狀通常同時存在，且相互影響并彼此關聯(lián)成癥狀群。因此，護理人員在對乳腺癌患者進行照護時需考慮癥狀群間的相互作用，對其中一種癥狀的干預可能對其他癥狀的緩解產(chǎn)生積極影響[20]。較多研究[21-23]顯示，在乳腺癌患者中，疲乏與睡眠障礙、疼痛、抑郁等癥狀常以癥狀群的形式出現(xiàn)，并存在關聯(lián)性及協(xié)同作用，是護理人員需要重點關注的癥狀之一。Albusoul等[21]評估了乳腺癌患者在基線、第3及第4化療周期、完成化療周期后1個月內(nèi)的疲乏相關癥狀群的軌跡，結果顯示，乳腺癌患者在啟動化療之前、化療期間及化療后存在胃腸道癥狀群和治療癥狀群。每個癥狀群中的癥狀數(shù)量和類型隨著時間的推移而發(fā)生動態(tài)變化。

2.2 治療因素 在治療因素方面，化療、手術等癌癥治療是易導致高疲乏軌跡的常見治療手段。此外，對于不同癌癥治療階段的乳腺癌患者，其關注點應存在差異。多項研究[8,14-15,19,23]結果顯示，接受化療治療后乳腺癌患者的疲乏軌跡呈現(xiàn)出較大的異質性，但通常在短期內(nèi)將出現(xiàn)峰值，繼而將隨時間推移而出現(xiàn)不同程度的下降。對于術后患者，大多數(shù)患者有中等水平及高水平疲乏軌跡[9,15,17]，尤其在術后2個月內(nèi)可能出現(xiàn)峰值[15,17]。術后患者的總體疲乏軌跡呈現(xiàn)出與化療患者類似的先增加后下降的趨勢。此外，與單純接受化療或放療治療相比，接受聯(lián)合治療的乳腺癌患者報告了更高水平的疲乏軌跡[24]。相較于接受化療和手術治療，放療對于乳腺癌患者的疲乏影響程度較小。多項研究[11,19,25]結果顯示，接受放療治療的乳腺癌患者的疲乏軌跡趨于平緩，或出現(xiàn)輕度上升或者下降趨勢。因此，接受化療或者手術治療的患者傾向于出現(xiàn)高疲乏軌跡，其疲乏癥狀需得到護理人員的持續(xù)評估。

2.3 社會人口學因素及其他因素 在社會人口學特征中，年輕患者、未婚、低收入、無業(yè)、高文化程度、高體重指數(shù)的患者更容易受到乳腺癌診斷和癌癥治療的影響，傾向于報告高疲乏軌跡[9-10,14-15]。在家庭因素方面，童年逆境，如遭受虐待、忽視、家庭沖突等也被認為是持續(xù)性疲乏軌跡的風險因素之一[18,26]。在生活方式方面，低體力活動或長時間臥床等不良生活方式與高疲乏軌跡相關[10,14,18]。在健康狀況方面，報告高疲乏軌跡的患者常伴有疼痛、抑郁、焦慮及睡眠障礙等癥狀[11,14,18-19,24]。此外，具有較差的健康功能狀態(tài)與高疲乏軌跡存在關聯(lián)[15,17]。在癌癥因素方面，癌癥分期較高和有多種合并癥的乳腺癌患者傾向于報告高疲乏軌跡[11,14]。因此，護理人員應根據(jù)不同乳腺癌患者的特征預測其可能出現(xiàn)的癥狀，對可干預的因素進行及時處理。

3 思考和展望

3.1 癌因性疲乏軌跡的預測 目前研究者在識別乳腺癌患者不同治療階段的癌因性疲乏軌跡中進行了一系列探索。在治療過程中，乳腺癌患者的疲乏軌跡顯示出較大的異質性。研究結果顯示，大多數(shù)乳腺癌患者的總體疲乏水平隨著癌癥治療時間的推移呈現(xiàn)下降趨勢，但在接受癌癥治療短期內(nèi)可能出現(xiàn)高水平及波動，尤其在接受化療及手術治療后較為明顯。另一方面，由于疲乏軌跡受多重因素的影響，一部分患者可能出現(xiàn)持續(xù)高水平的疲乏軌跡。此外，大多數(shù)乳腺癌患者在癌癥治療后較長時間內(nèi)仍可能伴有不同程度的疲乏。因此，癌癥治療或治療后的時間長短與疲乏的程度并不完全呈對應關系，存在個體異質性。護理人員在對乳腺癌患者進行癥狀管理過程中應考慮患者的個體異質性。

3.2 癌因性疲乏軌跡影響因素的識別 識別癌因性疲乏軌跡的影響因素有助于護理人員對具有高疲乏風險的乳腺癌患者進行及時干預。癥狀群間的相互作用、治療類型及階段，以及患者的社會人口學特征等因素對于乳腺癌患者的疲乏軌跡具有較大影響。研究顯示，疲乏與睡眠障礙、疼痛、抑郁等癥狀之間具有較強的相關性，且常以癥狀群的形式加重乳腺癌患者的癥狀負擔。此外，相關軌跡隨著癌癥治療的進展將產(chǎn)生變化，且癥狀群之間及癥狀之間可能存在相互作用，因此護理人員應動態(tài)識別癥狀群之間的關聯(lián)性，在關注疲乏癥狀的同時評估上述癥狀對疲乏軌跡的影響。在治療因素中，接受化療及手術治療的乳腺癌患者更傾向于出現(xiàn)高疲乏軌跡，在護理上述患者時應進行持續(xù)評估及關注。另一方面，患者的社會人口學特征及健康狀態(tài)等因素是影響其疲乏軌跡的重要因素之一。護理人員應評估乳腺癌患者的疲乏癥狀與其相關癥狀間的相互作用，考慮治療因素、社會人口學因素、生活方式、家庭因素、健康狀態(tài)等因素對患者疲乏軌跡的影響，以早期識別及干預可能出現(xiàn)高疲乏軌跡的患者。