李仕蘭，江雪蓮，袁春梅，何葉，劉霞

（遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 遵義）

0 引言

成人腹主動(dòng)脈中段缺失的主要治療方法為內(nèi)鏡輔助胸腹主動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其中需要器械護(hù)士進(jìn)行有效的手術(shù)配合。配合的過(guò)程中需要在術(shù)前參與討論、術(shù)中做好準(zhǔn)備、術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密交接，保證手術(shù)的順利完成。本研究對(duì)器械護(hù)士的手術(shù)配合情況結(jié)合具體的病例進(jìn)行了分析。

1 一般資料

患者女，26 歲，入院時(shí)頭部疼痛，無(wú)明顯誘因，可隨運(yùn)動(dòng)或情緒波動(dòng)而加重。治療前2 周，外院診斷為高血壓。最高血壓為178/116mmHg。降壓治療后血壓得到控制。病人主訴自幼先天性腸炎，常感到雙腿發(fā)冷。測(cè)量血壓后發(fā)現(xiàn)患者雙腿血壓較低（肢體血壓：左上肢：119/88mmHg；右 上 肢：127/90mmHg；左 下 肢：118/84mmHg；右 下 肢：120/85mmHg）。CT 血管造影顯示腹主動(dòng)脈中段（右腎動(dòng)脈下層-腰3 椎體上緣）缺失，范圍約30mm，考慮閉塞或發(fā)育異常。腸系膜上動(dòng)脈主干及分支明顯扭曲擴(kuò)張，其中一支與腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端相連。

2 器械護(hù)士手術(shù)配合

物品準(zhǔn)備：

2.1 器械及敷料

開(kāi)腹包、大盆、手術(shù)衣、中單、大桌單、小桌單。

2.2 一次性物品

11 號(hào)刀片、23 號(hào)刀片、小紗布、大紗布、B-P 粘貼巾、1 號(hào)慕絲線、4 號(hào)慕絲線、7 號(hào)慕絲線、10×25cm 敷貼、引流敷貼、腔鏡保護(hù)套、吸引器連接管、阻斷帶、14 號(hào)紅尿管、50ml 注射器、長(zhǎng)柄電刀線、手套、輸液敷貼、棉球、紗條。

2.3 特殊物品

30 度分體鏡、光源線、胸腔鏡器械、胃腸腔鏡器械、超聲刀、5mm 穿刺鞘、10mm 穿刺鞘、成人先心器械、搭橋器械、中號(hào)肋骨撐開(kāi)器、保溫杯、燈罩

2.4 備用物品

prolene5-0-17mm、prolene5-0-13mm、prolene4-0-26mm、prolene4-0-20mm、prolene6-0-13mm、人工血管、滌綸氈片

3 手術(shù)配合

3.1 胸主動(dòng)脈吻合術(shù)

體位：右側(cè)臥位。

（1）消毒鋪巾，粘貼B-P 粘貼巾。

（2）連接光源線、30 度分體鏡、電凝線、高頻電刀、吸引器，小紗布直鉗固定。

（3）取左腋中線第9 肋間間隙處做內(nèi)鏡下切口。

（4）在左腋中線第7 肋間取約3cm 做操作孔。

（5）在胸腔鏡下，先進(jìn)行肺溶解，準(zhǔn)備血管吻合。

（6）因血管吻合困難，內(nèi)鏡下手術(shù)孔延長(zhǎng)5-12cm。

（7）游離胸主動(dòng)脈。

（8）血管吻合。

（9）檢查胸腔出血情況，用5-0-13mm 的血管縫線進(jìn)行間斷縫合止血，必要時(shí)使用滌綸氈片。

（10）術(shù)后觀察吻合口無(wú)出血，在膈肌中央（食管裂孔附近）切開(kāi)2cm，經(jīng)切口將結(jié)扎的人工血管置入胃小曲附近的腹腔側(cè)。

（11）放置胸腔閉式引流管。

（12）與巡回護(hù)士清點(diǎn)臺(tái)上所有物品，無(wú)誤后方可關(guān)閉胸腔。

（13）關(guān)閉胸腔，逐層清點(diǎn)，完成部分胸主動(dòng)脈吻合術(shù)。

3.2 腹主動(dòng)脈人工血管吻合

體位：平臥位。

（1）消毒鋪巾，粘貼B-P 粘貼巾。

（2）連接光源線、30 度分體鏡、超聲刀、高頻電刀、吸引器，小紗布直鉗固定。

（3）在病人臍下2cm 做10mm 切口，建立氣腹后，在右腹壁做2 個(gè)5mm 切口作為手術(shù)孔，在左腹壁做10mm切口作為切口。

（4）腹腔鏡腸溶解術(shù)后，確定人工血管的位置，人工血管位于鐮狀韌帶左側(cè)約0.5cm 處，兩把腔鏡腸鉗找到人工血管。

（5）通過(guò)腹腔鏡確定中斷的位置，腹主動(dòng)脈在離腎門(mén)平面約2cm 處被切斷，腹主動(dòng)脈在離腎門(mén)平面約4cm 處開(kāi)始出現(xiàn)且有多條側(cè)支血管。左右髂總動(dòng)脈發(fā)育良好，通暢。兩把腔鏡腸鉗進(jìn)行探查。

（6）人工血管沿胃小曲、胃后壁、橫結(jié)腸后部和降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣建立。

（7）將人工血管引至腹主動(dòng)脈髂動(dòng)脈交界處，用紗條固定。將靶腹主動(dòng)脈游離阻斷

（8）在腹主動(dòng)脈上作12mm 切口。

（9）阻斷鉗阻斷腹主動(dòng)脈，人工血管遠(yuǎn)端用5-0-17的血管縫線與腹主動(dòng)脈下段吻合，排除人工血管內(nèi)的空氣，使其腔內(nèi)充滿血液。

（10）檢查了腹主動(dòng)脈下段吻合口。

（11）觀察術(shù)區(qū)無(wú)滲血后，放置22 號(hào)十字引流管1 根。

（12）清點(diǎn)臺(tái)上所有物品，無(wú)誤后方可關(guān)閉腹腔。

4 術(shù)后情況

術(shù)后患者血壓測(cè)量顯示：上肢101/75mmHg，下肢128/86mmHg，較術(shù)前明顯改善。CT 血管造影結(jié)果顯示人工血管旁路通暢（圖1）。

圖1 （a，b）術(shù)后CT 血管造影，人工血管旁路呈紅色 （b） 兩條白線標(biāo)記橫截面C1，C2 的位置。（C1，C2）兩個(gè)圖顯示吻合口的橫截面（用紅線標(biāo)記）

5 討論

臨床發(fā)現(xiàn)，成人腹主動(dòng)脈中斷的病例很少[1]。該病例腹主動(dòng)脈中斷，病因尚不明確?？赡苁窍忍煨曰蚝筇煨缘摹Ｅc腹主動(dòng)脈縮窄相似，癥狀為腹主動(dòng)脈血流受限所致的難治性高血壓，并伴有血管阻塞下游血流灌注不足。但在治療上，這兩種疾病差別很大。腹主動(dòng)脈縮窄的治療方法很多，如外科手術(shù)、球囊血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)[2]。手術(shù)包括解剖外轉(zhuǎn)流、端端吻合切除、切除間移植物等。由于腹主動(dòng)脈的特殊性，只能手術(shù)治療。然而，胸腹主動(dòng)脈旁路移植術(shù)并不總是一樣的，主動(dòng)脈暴露的選擇也很多，包括胸腹聯(lián)合切口、左胸分離切口和腹中線或直腸旁切口等[3-5]。在準(zhǔn)備開(kāi)腹手術(shù)的前提下，盡量借助內(nèi)鏡減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免胸腹主動(dòng)脈旁路移植術(shù)的缺點(diǎn)。

這種治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是吻合術(shù)中阻塞引起的下游缺血[6]。本次手術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端血供的保護(hù)主要體現(xiàn)在胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的阻斷是部分性的而不是完全性的，減少了阻斷引起手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；盡可能縮短阻斷時(shí)間。本次手術(shù)胸主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為32min，腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為30min，均在安全時(shí)限內(nèi)。如果術(shù)前吻合口預(yù)測(cè)復(fù)雜，阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，可采用部分體外循環(huán)維持下肢血流灌注。

這些病人術(shù)后可能仍有高血壓。這可能是由于腎動(dòng)脈狹窄所致。術(shù)前對(duì)腎動(dòng)脈的評(píng)價(jià)比較困難。因此，術(shù)中壓力研究有時(shí)非常有用[7]。比較吻合前后腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈的壓力梯度，判斷是否存在腎動(dòng)脈狹窄。如果它存在，腎動(dòng)脈應(yīng)該被修復(fù)[6]。

該手術(shù)技術(shù)含量較高、配合工作復(fù)雜，因此要求器械護(hù)士不僅具有能夠配合傳統(tǒng)開(kāi)腹開(kāi)胸的能力，同時(shí)也具備腔鏡手術(shù)的嫻熟配合。

該手術(shù)中包含心血管外科及胃腸外科手術(shù)器械，器械護(hù)士需對(duì)器械進(jìn)行及時(shí)的管理及清洗?？p針規(guī)格型號(hào)較多，應(yīng)分類放置，便于使用[8]。