陳秋,沈軍,王欣霞,劉玥,張虹

(1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016;2.重慶市護(hù)理職業(yè)學(xué)院 院長(zhǎng)辦公室，重慶 400016)

營(yíng)養(yǎng)不良可稱(chēng)為營(yíng)養(yǎng)不足，指由于攝入不足或利用障礙而引起能量或營(yíng)養(yǎng)素缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而引起機(jī)體成分改變、生理和精神功能下降[1]。營(yíng)養(yǎng)不良是老年人的常見(jiàn)問(wèn)題，嚴(yán)重影響其健康和生活質(zhì)量。目前，作為我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的有力依托，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大部分入住者為失能或半失能老人，其身心狀況更加脆弱，更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[2]。因此，了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人營(yíng)養(yǎng)不良狀況，明確其影響因素，并進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估和科學(xué)干預(yù)，對(duì)于改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況十分關(guān)鍵。本文著重綜述了國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況及相關(guān)因素、主要評(píng)估工具和干預(yù)措施的研究現(xiàn)狀，以期為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的營(yíng)養(yǎng)照護(hù)提供借鑒。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)全球性問(wèn)題。國(guó)外研究[3]表明，5%～50%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，其中荷蘭有20%的老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[4]，墨西哥分別有59.9%和21.1%的老年人處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和面臨營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[5]，在以德語(yǔ)為主要語(yǔ)言的國(guó)家中則有9%～38%的老年人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，42%～71%的老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[6]。在我國(guó)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或面臨營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，存在一定地區(qū)差異。據(jù)調(diào)查研究[7-10]顯示，北部、東部、南部、西部主要城市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率或面臨營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)分別為29.1%、72.6%、54.67%、34.2%。此外，老年人無(wú)論是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或是處于營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，都易導(dǎo)致或加重慢性疾病和健康問(wèn)題，如壓力性損傷、跌倒、衰弱和認(rèn)知障礙等。此外，也易使其心理處于焦慮或抑郁狀態(tài)，進(jìn)而加劇食欲不振和營(yíng)養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)[11]。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素

發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良主要涉及生理性和非生理性?xún)纱笠蛩?。生理性因素包括由于高齡或疾病帶來(lái)的身體機(jī)能減退或喪失，從而引起能量攝入過(guò)少或消耗過(guò)多，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡[12]。非生理性因素則包括認(rèn)知、心理和社會(huì)方面，如癡呆、抑郁、孤獨(dú)、收入有限[13]等；國(guó)外一篇納入40項(xiàng)觀察性研究和16項(xiàng)橫斷面研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14]發(fā)現(xiàn)，人口學(xué)因素、環(huán)境變化、家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，都將進(jìn)一步影響老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況。此外，國(guó)外學(xué)者Keller等[15]在加拿大一項(xiàng)調(diào)查研究中表明，“以人為本”的飲食照護(hù)模式、更高的老人與工作人員配比(3∶1)，可促進(jìn)就餐獨(dú)立性，配餐系統(tǒng)的完善程度，如食物的可獲得性、菜單周期、進(jìn)餐時(shí)間及環(huán)境等也對(duì)其存在一定影響。

3 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估

老年人營(yíng)養(yǎng)狀況可通過(guò)人體測(cè)量學(xué)、身體成分測(cè)定、生化指標(biāo)、飲食數(shù)據(jù)以及社會(huì)心理信息等進(jìn)行評(píng)估，也有為全面和具體的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估而設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition screening tool，MST),但在實(shí)際應(yīng)用中存在一定的局限性，如不同評(píng)估環(huán)境下或(和)對(duì)不同身體狀況人群進(jìn)行篩查具有特異性。因此，根據(jù)具體的應(yīng)用條件選擇合適的營(yíng)養(yǎng)篩查工具尤為重要。

3.1 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment，MNA)由瑞士學(xué)者Guigoz等[16]于1996年以老年人為樣本研制而成，現(xiàn)已被翻譯成20多種語(yǔ)言并得到驗(yàn)證，具有高靈敏度、特異性和可靠性，是目前最常用的老年人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具[17]。該量表包含4個(gè)維度、18個(gè)條目，內(nèi)容包括人體測(cè)量、飲食攝入量、整體評(píng)估和自我評(píng)估等，對(duì)各指標(biāo)賦予不同分值，總分為30分。若總分≥24分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，17～23.5分表示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<17分則提示營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)估約需耗時(shí)10～15 min。我國(guó)學(xué)者于康等[18]首次將MNA引入外科老年住院患者中使用，后陸續(xù)又有多位學(xué)者將其應(yīng)用于社區(qū)、病房、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境中，均具有良好的準(zhǔn)確性。

3.2 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法 簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)由Rubenstein等[19]在MNA基礎(chǔ)上篩選出靈敏度和總體準(zhǔn)確度最高的6個(gè)條目作為評(píng)估內(nèi)容，即體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、近期體重下降情況、急性疾病或應(yīng)激、臥床與否、癡呆或抑郁、食欲下降或進(jìn)食困難等。MNA-SF具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbanch’s α系數(shù)為0.843)，且與MNA相關(guān)性高(r=0.969)。不同的是，MNA-SF總分為14分，若總分≤10分表示可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，≥11分表示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。與傳統(tǒng)MNA比較而言，MNA-SF操作便捷性提高，約耗時(shí)3 min，可用于廣泛快速篩查，但敏感度可能降低而造成漏診。因此，可采用MNA-SF進(jìn)行廣泛篩查營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的人群。若評(píng)估結(jié)果提示存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),則可進(jìn)一步評(píng)估MNA，為評(píng)估者提供更多信息[20]。

3.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)由丹麥學(xué)者Kondrup等[21]于2002年研制，并獲得歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的認(rèn)證，是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分析的黃金標(biāo)準(zhǔn)工具[22]。與其他工具相比，它與人體測(cè)量、生化參數(shù)、死亡率、住院時(shí)間等具有更好的相關(guān)性和預(yù)測(cè)性，有利于進(jìn)行治療和個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。該工具篩查分為兩步，第一步評(píng)估由四個(gè)部分組成，包括BMI、過(guò)去3個(gè)月體重減輕情況、上周食物攝入量減少和疾病的嚴(yán)重程度。如果存在以上任何一個(gè)問(wèn)題，則進(jìn)行第二步。第二步評(píng)估包括根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病的嚴(yán)重程度對(duì)每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化，輕度1分、中度2分、重度3分。對(duì)于年齡≥70歲的老人額外加1分，若總分<3分被歸類(lèi)為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總分≥3分被歸類(lèi)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)學(xué)者已將其應(yīng)用于易存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的不同類(lèi)型老年人群當(dāng)中，并認(rèn)為NRS2002可以很好地對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行篩查，并且對(duì)臨床結(jié)局預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值[23-24]。

3.4 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù) 老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index，GNRI)[25]是由美國(guó)學(xué)者在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(nutritional risk index，NRI)的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成，最初被提議用于亞急性護(hù)理環(huán)境，但初步研究表明它也可適用于急性和長(zhǎng)期護(hù)理單元。GNRI作為預(yù)測(cè)公式[GNRI=1.489×血清白蛋白值(g/L)+41.7×(實(shí)際體質(zhì)量/理想體質(zhì)量)]，結(jié)合了白蛋白水平和實(shí)際體重與理想體重之比兩個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí)，即高風(fēng)險(xiǎn)(<82)、中等風(fēng)險(xiǎn)(82～92)、低風(fēng)險(xiǎn)(92～98)和無(wú)風(fēng)險(xiǎn)(>98)。由于結(jié)合了臨床生化指標(biāo)，GNRI成為了老年人發(fā)病率和死亡率更可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但其評(píng)估成本也將更高。國(guó)內(nèi)學(xué)者何潤(rùn)蓮等[26]經(jīng)調(diào)查研究指出GNRI雖特異度高，但其所納入評(píng)估參數(shù)較少，造成靈敏度低，因此建議用于條件限制及不能站立的老年人的營(yíng)養(yǎng)篩查,不推薦常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)篩查。

4 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)措施

4.1 基于食物的干預(yù) 嗅、味覺(jué)功能伴隨年齡增長(zhǎng)而減退，削弱了對(duì)老人的食欲刺激，但可通過(guò)對(duì)食物質(zhì)地、口味、營(yíng)養(yǎng)密度等的改良，如提供碎狀或泥狀食物、增稠飲料，添加高熱量補(bǔ)充劑或額外的營(yíng)養(yǎng)素、調(diào)味劑改善營(yíng)養(yǎng)密度和風(fēng)味，從而刺激老年人的食欲，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。Leslie等[27]研究顯示，對(duì)照組老人正常飲食，而觀察組老人在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，豐富飲食能量，如增添黃油、奶油等，干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組老人平均能量攝入變化雖不明顯，但相比于對(duì)照組有接近50%的老人體重減輕，觀察組老人的體重顯著增加。Ott等[28]則在養(yǎng)老院中改良食物質(zhì)地、豐富能量和重塑形狀，干預(yù)對(duì)象每日能量攝入量及體重均增加。但不同的是，Miles等[29]在新西蘭養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中改良飲食質(zhì)地，將食物切碎或和成濕潤(rùn)的泥狀，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)老年人中有一半的人進(jìn)食量不足，且通常都無(wú)法滿足碳水化合物和蛋白質(zhì)能量需求部分?？梢?jiàn)，雖然對(duì)食物進(jìn)行改良是改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的一種有潛力的、可行的方法,但由于改良標(biāo)準(zhǔn)不一,所呈現(xiàn)的結(jié)果有一定的局限性，在借鑒干預(yù)實(shí)施過(guò)程中還需可靠的循證證據(jù)支持具體的方案。

4.2 基于用餐環(huán)境的干預(yù) 舒適的就餐環(huán)境能夠帶來(lái)良好的就餐體驗(yàn)。諸多研究也強(qiáng)調(diào)了用餐環(huán)境對(duì)老年人食欲和食物攝入的重要性。Dunne等[30]為患有嚴(yán)重阿爾茨海默病的老人提供白、藍(lán)、紅三種顏色的餐具，并形成鮮明的視覺(jué)對(duì)比。結(jié)果觀察到食物和液體攝入量顯著增加。David等[31]發(fā)現(xiàn)，提供熟悉的背景音樂(lè)與沒(méi)有音樂(lè)的飲食環(huán)境相比，受試者的卡路里消耗總體增加了20%，從而增加了攝入更多食物的可能性。由此可見(jiàn)，簡(jiǎn)單的環(huán)境改變可在一定程度上改善體弱、癡呆老人的食物和液體攝入量。

4.3 基于用餐模式的干預(yù) Nijs等[32]在荷蘭療養(yǎng)老院中讓干預(yù)組老人接受家庭式膳食模式，優(yōu)化供餐方式及用餐細(xì)節(jié)，鼓勵(lì)共同用餐，老人可即時(shí)自由選擇食物，而對(duì)照組則接受常規(guī)的用餐服務(wù)，結(jié)果顯示，兩組老年人飲食攝入量和MNA評(píng)分的個(gè)體變化存在顯著差異，干預(yù)組老人飲食攝入量平均增加了483 kJ。Tsai等[33]采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探討在臺(tái)灣養(yǎng)老院中老人就餐期間家庭成員探訪的動(dòng)機(jī)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)餐時(shí)間家庭成員探訪可營(yíng)造舒適的家庭氛圍，提供滿足老人需求的食品和幫助。丹麥一項(xiàng)研究[34]顯示，養(yǎng)老院老人(6～10名)以小團(tuán)體形式進(jìn)行用餐(至少包括一名工作人員)可提升老人及工作人員對(duì)用餐模式的積極態(tài)度，但對(duì)BMI的影響不能確定。因此，老年人對(duì)飲食的滿足感不僅是來(lái)自食物攝入，也受到用餐模式的影響。積極的社會(huì)交往可能會(huì)對(duì)老人的飲食攝入產(chǎn)生正向影響。因此，在均衡營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)提高他們的獨(dú)立性和自給自足的能力，可能會(huì)減少營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 基于組織設(shè)施及系統(tǒng)的干預(yù) 老年人食物攝入量減少，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)，可能會(huì)在用餐環(huán)節(jié)中產(chǎn)生的食物浪費(fèi)，導(dǎo)致餐飲服務(wù)成本增多。以上情況均受諸多因素影響，包括食物服務(wù)設(shè)施設(shè)計(jì)及其靈活性、老年人個(gè)人偏好等[35]。Mccray等[36]研究應(yīng)用電子床旁口語(yǔ)點(diǎn)餐系統(tǒng)后對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入、人員滿意度以及食物成本等關(guān)鍵結(jié)果指標(biāo)的影響，并將菜單周期由14 d更新為7 d，最終發(fā)現(xiàn)工作人員及研究對(duì)象滿意度較高，老年人平均每日營(yíng)養(yǎng)攝入量均顯著增加且食物成本降低了19%。Goeminne等[37]為老年患者提供新的用餐分配系統(tǒng)Meals on Wheels(MOW)，通過(guò)使用不同類(lèi)型的食物推車(chē)在床旁進(jìn)行餐食分配，在用餐時(shí)老人可由營(yíng)養(yǎng)助手提供指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老人平均每日食物攝入量顯著改善，且食物浪費(fèi)大大減少。

4.5 基于護(hù)理人員照護(hù)能力的干預(yù) 已有研究[38]表明，由于護(hù)理人員受教育程度有限，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入量評(píng)估不準(zhǔn)確，大多高估了15%以上，從而無(wú)法有效識(shí)別攝入量的不足，使老人處于潛在營(yíng)養(yǎng)不良的高風(fēng)險(xiǎn)中。Perry等[39]建議，對(duì)護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)、接受健康的飲食教育，以確保能為照護(hù)對(duì)象提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。T?rm?等[40]則在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員中實(shí)施EF(external facilitation)和EOV(educational outreach visit)兩種不同的營(yíng)養(yǎng)指南引入培訓(xùn)策略，EF提供了一個(gè)多方面(包括支持、指導(dǎo)、實(shí)踐審核和反饋)的干預(yù)措施。EOV則包括一個(gè)3 h的培訓(xùn)講座。隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，EF組的進(jìn)食氛圍比EOV組的改善幅度更大，可見(jiàn)在營(yíng)養(yǎng)知識(shí)轉(zhuǎn)化過(guò)程中，多方面的綜合培訓(xùn)措施更為合理。此外，也有研究者[41]根據(jù)ConPrim模型開(kāi)發(fā)并實(shí)施了涵蓋網(wǎng)絡(luò)程序、實(shí)踐練習(xí)、案例研討會(huì)3部分，為期4周的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)繼續(xù)教育干預(yù)措施，提高了護(hù)理人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題及需求的熟悉程度，也加強(qiáng)了與其他人員的合作程度?；谧o(hù)理人員照護(hù)能力的的營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)需涵蓋營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具的使用、進(jìn)食輔助等多個(gè)方面，以提高其營(yíng)養(yǎng)意識(shí)、素養(yǎng)及技能。

5 小結(jié)

老年人營(yíng)養(yǎng)不良是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中普遍存在的照護(hù)問(wèn)題，一方面涉及入住老年人的身心健康和生活福祉，另一方面也與機(jī)構(gòu)組織人力、物力資源及成本有關(guān)。正確認(rèn)識(shí)和理解營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素，明確老人現(xiàn)存可調(diào)控的危險(xiǎn)因素是及時(shí)作出有效評(píng)估和干預(yù)的第一步。其次，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和技能培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)理人員營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及照護(hù)技能，提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和記錄的準(zhǔn)確性，可促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的成功和可持續(xù)性。目前，國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人營(yíng)養(yǎng)照護(hù)的研究以營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素分析及干預(yù)研究居多，但大多單一注重飲食攝入量和體重變化且研究結(jié)果不一。因此，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加深老年人營(yíng)養(yǎng)不良干預(yù)研究，基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建電子化用餐系統(tǒng)，采取多學(xué)科合作模式，改善老年人營(yíng)養(yǎng)不良狀況同時(shí)提升其進(jìn)食等日常生活能力，實(shí)現(xiàn)生活自立自主。