曾麗紅，李霖芝，岳仁宋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞，是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最多的慢性并發(fā)癥之一。輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝(高危足)；重者可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽。如果糖尿病足患者早期未能得到及時(shí)治療，通常結(jié)局并不樂觀，有資料顯示，在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者可占到40%～60%[1-2]。 岳仁宋教授基于“糖毒-玄府-絡(luò)脈”理論，認(rèn)為糖尿病足的基本病機(jī)在于糖毒致?lián)p，玄府郁閉，絡(luò)脈氣血功能失司，并將糖尿病足分為“早、中、晚”三期，隨期辨證遣方用藥，療效頗佳，茲介紹如下。

1 “糖毒-玄府-絡(luò)脈”理論基礎(chǔ)

1.1 糖毒——離經(jīng)之精，結(jié)而為毒

飲食水谷入胃，經(jīng)胃之腐熟、脾之運(yùn)化，化為精氣血津液等精微物質(zhì)，脾肺再對精微物質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)輸，并借血脈將精微物質(zhì)送達(dá)周身，達(dá)到營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸的作用。若血脈中的精微物質(zhì)，因其產(chǎn)生、輸布、利用過程存在異常，停滯于臟腑三焦、脈絡(luò)官竅，精郁則成毒，危害機(jī)體，誠如清代徐延祚《醫(yī)醫(yī)瑣言》中所云：“精郁則為毒”“凡入口者，不出乎飲食之二化為三物，常則循行為養(yǎng)，變則停滯為病，其俾病者，謂之毒也”[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血糖，可認(rèn)為是人食水谷后所化生的精微之一。由于糖尿病患者臟腑功能失調(diào)，致使體內(nèi)的血糖化生過度而轉(zhuǎn)運(yùn)不及，不循常道行濡養(yǎng)之職，而成“離經(jīng)之精”，留結(jié)臟腑組織而成“糖毒”?！疤嵌尽别ぶy去，阻氣血、滯津液、傷臟腑，臟腑受損則生更多“糖毒”，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致臟腑官竅、肢骸百脈受損，氣血精津液耗竭[4]，引發(fā)諸多變癥。

1.2 玄府-絡(luò)脈理論淵源

玄府理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“所謂玄府者，汗空也”“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”[5]。玄府原指皮膚的毛孔，具有聚集汗液、泄越衛(wèi)氣之用。金代劉完素認(rèn)為，玄府并不局限于皮膚的毛孔，而是遍布于機(jī)體周身內(nèi)外，形態(tài)玄冥幽微，非肉眼所能窺見的極細(xì)微的組織結(jié)構(gòu)。其著作《素問玄機(jī)原病式》云：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！狈巧党鋈霟o以生長化收藏。玄府具有類似門戶的結(jié)構(gòu)，具有開闔性，既是氣機(jī)的關(guān)口，也是津液流轉(zhuǎn)、氣血滲灌、神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐[6]。玄府的通利，是保證人體基本生命活動(dòng)所需物質(zhì)環(huán)流周身的基礎(chǔ)，其性以開為順，以閉為逆。

《靈樞·脈度》：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”絡(luò)脈由經(jīng)脈別出，遍行周身，逐層細(xì)分，愈多則愈細(xì)，內(nèi)達(dá)五臟六腑，外至官竅皮膚、四肢百骸，形成聯(lián)系機(jī)體內(nèi)外的巨大網(wǎng)絡(luò)。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖赘[……其氣之津液皆上熏于面?！苯j(luò)脈具有“通路”的特性[7]，氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)借此“通路”滲灌周身，濡養(yǎng)臟腑肢骸、孔竅百脈。作為“通路”，絡(luò)脈是交通機(jī)體內(nèi)外的重要樞紐，也是營養(yǎng)物質(zhì)與代謝產(chǎn)物交換的重要場所。津液入絡(luò)可充血脈，血液出絡(luò)亦榮肌腠。絡(luò)者，以通為用。葉天士認(rèn)為：“久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)??！盵8]多重病理因素作用于絡(luò)脈，均可致絡(luò)脈塞滯不通、虛損不用，精微物質(zhì)與代謝產(chǎn)物因此混雜留滯于絡(luò)脈而生濁邪，進(jìn)而產(chǎn)生更多病理變化。

玄府與絡(luò)脈都是分布于人體周身內(nèi)外的微細(xì)結(jié)構(gòu)，無處不有。玄府是絡(luò)脈網(wǎng)狀“通路”的門戶，二者相互補(bǔ)充。同時(shí)，玄府與絡(luò)脈均是氣血津液流通運(yùn)轉(zhuǎn)的重要通道，共同維系著機(jī)體精微物質(zhì)的正常循行。玄府的正常開闔，保證了精微物質(zhì)在絡(luò)脈中的正常運(yùn)行；絡(luò)脈滲灌氣血又可滋養(yǎng)玄府，保障玄府開闔功能的正常發(fā)揮。玄府與絡(luò)脈在生理結(jié)構(gòu)與功能上緊密聯(lián)系，故在病理狀態(tài)下亦相互影響。玄府開闔失司，氣失宣通，津液不布，血行不暢，精微留滯而成濁，停于絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻；絡(luò)脈病久，絡(luò)中氣血虧虛，玄府不得氣血滋養(yǎng)，亦難正常發(fā)揮開闔之職。

2 基于糖毒-玄府-絡(luò)脈理論探討糖尿病足的病機(jī)

2.1 糖尿病與糖尿病足的病機(jī)聯(lián)系

岳仁宋認(rèn)為糖尿病足作為糖尿病的并發(fā)癥之一，其病機(jī)受糖尿病基本病機(jī)的影響。他認(rèn)為，“糖毒致?lián)p、火熱熾盛”是糖尿病的基本病機(jī)[9]，而糖毒則是導(dǎo)致糖尿病諸癥的根本，更是引發(fā)糖尿病足的關(guān)鍵[4]。

糖尿病隸屬于中醫(yī)“消渴病”。劉完素在《三消論》中指出消渴病的病機(jī)為燥熱太甚，如“消渴之病，本濕寒之陰氣急衰，燥熱之陽氣太甚……”“消渴者，因飲食服餌失宜……陽氣悍而燥熱郁甚之所成也”等。燥熱太甚，導(dǎo)致胃腸、三焦玄府壅塞郁閉，氣血灌注失常，津液不得浸潤周身，遂發(fā)為消渴。關(guān)于消渴病的并發(fā)癥，劉完素言：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤之類，皆腸胃燥熱怫郁，水液不能浸潤于周身故也?！北砻餍糸]，氣液宣通不暢，貫穿消渴病整個(gè)病程，且玄府郁閉程度及部位會影響消渴病及其并發(fā)癥的病情輕重緩急及轉(zhuǎn)歸預(yù)后[10-11]。消渴日久，久病入絡(luò)，糖毒壅塞玄府，氣血津液不能宣通，壅滯經(jīng)絡(luò)，血腐肉敗，則發(fā)為糖尿病足。

2.2 糖毒壅塞玄府，絡(luò)脈瘀滯則病生

消渴病初起，糖毒尚蘊(yùn)結(jié)于三焦胃腸，壅塞三焦胃腸之玄府。然“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，消渴日久，久病入絡(luò)，糖毒深入，流竄至下肢，客于足之絡(luò)脈，壅堵足之玄府，影響氣血津液在絡(luò)脈的運(yùn)行輸布以及經(jīng)玄府的流轉(zhuǎn)出入。玄府閉塞，氣之升降出入受阻，血液失去氣的推動(dòng)作用，停而成瘀，瘀血阻塞絡(luò)脈，絡(luò)脈不通，不通則痛，不通則不榮，故致糖尿病足發(fā)生。

2.3 玄府失養(yǎng)，絡(luò)脈不和則病進(jìn)

玄府雖為氣血津液流轉(zhuǎn)的樞紐，但其開闔功能的正常發(fā)揮，需要精血津液的濡養(yǎng)和氣的溫煦、推動(dòng)作用激發(fā)。

糖尿病足早期，糖毒閉塞玄府，氣機(jī)郁滯，氣郁則易生熱，加之受消渴病基本病機(jī)的影響，兩陽相合，熱邪更甚。熱傷氣陰，氣傷則血行無力，陰傷則煎熬津血，津血澀滯不暢，脈道不利，玄府不得精微物質(zhì)滋養(yǎng)，絡(luò)脈虛澀，無以濡養(yǎng)皮膚肌肉，則成氣血兩虛、絡(luò)脈不和之證，故見病足感覺減退或消失，麻木不仁，兼見氣短乏力，脈虛或澀。

糖尿病足中期，皆因在早期糖毒之邪耗傷營血之時(shí)，未及時(shí)“截?cái)嗵嵌局聯(lián)p”發(fā)展而來。王冰謂“陽氣根于陰……無陰則陽無以生”[12]，糖尿病足早期營血虧耗，病情漸進(jìn)，則陰陽互資互用關(guān)系失常，陰損及陽，陽氣化生不足，使得四肢絡(luò)脈不充，玄府不溫，遂成血虛寒凝之證。加之足部位于人身最低處，易受陰寒之邪侵襲，故此期多見病足發(fā)涼、皮膚發(fā)白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。

糖尿病足晚期，陽虛更甚，失其溫煦，則血液凝滯而成瘀血，津液停滯而成水濕痰飲，寒痰瘀血阻塞絡(luò)脈，壅滯玄府。加之陽虛生內(nèi)寒，寒氣收引，則玄府郁閉愈甚，絡(luò)脈攣縮愈重。故此期可見患肢疼痛較劇，遇寒加重，得熱痛減，患處皮膚紫暗，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嚴(yán)重者患肢潰爛壞死，潰爛處顏色暗淡，創(chuàng)面周圍漫腫。

糖毒閉塞玄府，氣血津液流轉(zhuǎn)受阻，釀精成濁，濁邪澀滯于絡(luò)脈，成為糖尿病足的始發(fā)因素。隨著病情進(jìn)展，糖毒久踞，日漸耗傷氣血，玄府失于氣之溫養(yǎng)、血之濡潤，恢復(fù)開闔之職無望，精微物質(zhì)不達(dá)肢末，則患肢肌腠皮膚失榮，糖尿病足日漸加重。

3 基于糖毒-玄府-絡(luò)脈理論論治糖尿病足

3.1 化瘀通玄，活血通絡(luò)——外用糖足顆粒

糖尿病足因糖毒壅滯玄府，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血停滯于絡(luò)脈，患肢氣血不通、精微不榮而發(fā)。瘀血作為糖尿病足的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是糖尿病足的致病因素，影響了糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。 岳仁宋認(rèn)為在糖尿病足各期的治療中，應(yīng)重視和運(yùn)用活血化瘀的治法[13]，以求瘀血去則玄府通、絡(luò)脈暢之效，故自創(chuàng)浴足方——糖足顆粒，于糖足未潰之時(shí)(主要為早、中期)溫水浴足，聯(lián)合中藥內(nèi)服，顯效明顯[14-15]。方中重用黃芪益氣資源、扶正祛瘀；輔以當(dāng)歸補(bǔ)血活血；川芎、乳香、沒藥活血通絡(luò)、生肌止痛；佐以適量的忍冬藤清熱解毒、疏風(fēng)通絡(luò)、抗炎抑菌。諸藥合用，消補(bǔ)兼施，化瘀而不傷正，益氣而不留瘀。

3.2 理糖泄毒，辛散開玄——分期辨治

“糖毒”貫穿糖尿病始終，是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的根本所在，也是引發(fā)糖尿病足的根本原因。岳仁宋認(rèn)為，“截?cái)嗵嵌局聯(lián)p”不僅是糖尿病的治療法則，也是防治糖尿病并發(fā)癥的基本法則[9]，而“理糖泄毒”就是糖尿病及其并發(fā)癥的治療大法[4]。所謂“泄毒”，并不單純局限于清熱解毒，而是基于“糖毒”的本質(zhì)，從“糖毒”的來源與去路予以治療。調(diào)理臟腑功能、調(diào)暢氣血運(yùn)行，防止“糖毒”形成；疏通三焦脈絡(luò)，排出已生“糖毒”。

糖尿病足早期，氣血兩虛、絡(luò)脈不和，岳仁宋常以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方。方中黃芪甘溫益氣補(bǔ)虛，桂枝溫經(jīng)通痹，二者相伍，共奏益氣和血通經(jīng)之效；芍藥養(yǎng)血和營，濡養(yǎng)肌膚以通血痹；桂枝合生姜，辛溫通玄。諸藥相伍，共奏益氣和血、開玄通絡(luò)之效。

糖尿病足中期，陽氣不足，血虛寒凝，岳仁宋常以《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方。方中當(dāng)歸甘溫養(yǎng)血；桂枝合細(xì)辛，辛以開玄，溫以散寒；芍藥養(yǎng)血，通草暢血行、通絡(luò)脈。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之效。

糖尿病足晚期，陽虧之極，寒邪痰瘀凝滯，岳仁宋常以陽和湯為基礎(chǔ)方。方中熟地合鹿角膠，溫腎陽、益精血；桂枝合姜炭，辛熱散寒通脈；白芥子合麻黃，辛溫開玄散寒凝。諸藥合用，共奏溫陽補(bǔ)血，散寒通滯之效。

4 臨床驗(yàn)案

患者曾某，男，59歲，2020-10-07初診。2型糖尿病病史7+年，長期口服“降糖酯酶片”控制血糖，近期查HbA1c：6.1%，空腹血糖波動(dòng)在6 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動(dòng)在11 mmol/L左右。訴雙足麻木，曾行雙下肢血管超聲示：雙下肢動(dòng)脈硬化?？淘\見雙足皮膚菲薄、干燥，皮溫尚可，平素情緒急躁，納眠可，二便正常，舌質(zhì)暗，苔白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病足(0級)；中醫(yī)診斷：消渴病，血痹，辨證屬氣血兩虛夾瘀、玄府閉塞，治宜益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、開通玄府。處方：生黃芪60 g，桂枝30 g，大棗20 g，生姜15 g，赤芍45 g，香附15 g，川芎15 g，炒蒼術(shù)60 g，建曲10 g，炒梔子15 g，雞血藤30 g，地龍30 g，懷牛膝30 g，合歡花30 g，粉葛60 g，酒黃芩15 g，酒黃連10 g，水煎服，1劑/2 d，3次/d，150 mL/次，飯前溫服，共7劑。囑患者每日固定時(shí)間適度運(yùn)動(dòng)，三餐后1 h快走40 min。2020-10-24二診，訴近期空腹血糖波動(dòng)在6 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在6～8 mmol/L，雙足麻木較上次就診時(shí)減輕，無特殊不適，舌質(zhì)暗，苔白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。前方去建曲，加獨(dú)活15 g，繼服7劑，服法用量同前。2020-11-07三診，訴近期空腹血糖控制在6 mmol/L左右，雙足仍覺麻木，近日覺咽喉部發(fā)癢，口干，情緒可，舌質(zhì)暗，苔白乏津，舌下脈絡(luò)迂曲減輕，脈弦。前方去香附、炒梔子、懷牛膝、合歡花，加白芷15 g，白芍30 g，甘草15 g，蘆根30 g，繼服7劑，服法用量同前。2020-11-21四診，訴近期體檢時(shí)空腹血糖及糖化血紅蛋白均在正常范圍，雙下肢麻木已明顯緩解，舌質(zhì)紅，苔白乏津，舌下脈絡(luò)迂曲較一診時(shí)明顯減輕，脈弦。前方加姜黃15 g，繼服7劑，服法用量同前。

按：劉完素認(rèn)為，消渴是因“三焦腸胃之腠理(玄府)怫郁結(jié)滯，致密壅塞”，導(dǎo)致津液敷布障礙而成。作為并發(fā)癥之一，糖尿病足是累及下肢玄府所致，玄府郁閉，病久入絡(luò)，氣血不能宣通，下肢失于濡養(yǎng)則見皮溫降低、皮膚菲薄、麻木等癥狀，治療則“令郁結(jié)開通，氣液宣行”[16]。本案患者消渴日久，三焦腸胃之玄府長期被糖毒壅塞，故以葛根芩連湯治其本病，理糖泄毒、開三焦腸胃玄府之郁結(jié)，其中葛根辛能開玄布津，黃芩、黃連苦寒入胃腸，苦能燥濕，寒能勝熱，辛、苦、寒合用則氣液宣行[17]。糖毒久踞，氣血暗耗，累及下肢玄府、絡(luò)脈，故以黃芪桂枝五物湯治其并發(fā)癥，益氣養(yǎng)血、開玄通絡(luò)，其中黃芪合大棗甘溫益氣養(yǎng)血；《醫(yī)學(xué)起源》載桂枝可“開腠理”，《雷公炮制藥性解》載生姜可“散郁結(jié)”，桂枝合生姜?jiǎng)t辛溫開玄通絡(luò)；赤芍《神農(nóng)本草經(jīng)》載其可“除血痹”。因患者平日情緒急躁，結(jié)合患者當(dāng)時(shí)患病特點(diǎn)，再予越鞠丸解諸般郁結(jié)，川芎合香附活血化瘀，解氣血之郁滯；蒼術(shù)、建曲、梔子散中焦郁結(jié)，加強(qiáng)葛根芩連湯理糖泄毒之力；地龍為蟲藥，其性走竄，可直接開通玄府、通絡(luò)逐瘀，與雞血藤、懷牛膝共助桂、姜開玄通絡(luò)逐瘀。二診時(shí)，患者雙足麻木癥狀減輕，但仍存在，故以獨(dú)活易建曲，因獨(dú)活“氣濁屬陰，善行血分”，可增辛溫開玄通絡(luò)之效。三診時(shí)，患者情緒轉(zhuǎn)佳，瘀血漸消，故前方去香附、炒梔子、懷牛膝、合歡花，予白芷祛風(fēng)止癢，治其咽喉瘙癢之癥，且白芷合白芍有養(yǎng)血潤膚之效，蘆根、甘草益胃生津解毒。四診時(shí)，患者整體狀況向好，但察其舌脈，仍有部分瘀血留結(jié)于內(nèi)，故前方加姜黃，取其辛溫行散、破血通經(jīng)之效，增強(qiáng)全方開玄府、通絡(luò)脈之力。