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        武漢某方艙醫(yī)院469例新型冠狀病毒肺炎患者中醫(yī)病機(jī)核心及證型特點(diǎn)分析

        2021-09-15 07:23:34楊志林陳杰楊曉清向光明
        關(guān)鍵詞:方艙證型病機(jī)

        楊志林,陳杰, 楊曉清, 向光明

        (1.廣元市中醫(yī)醫(yī)院,四川 廣元 628000;2.川北幼兒師范高等學(xué)校,四川 廣元 628000;3.廣元市婦幼保健院,四川 廣元 628000;4.廣元市中心醫(yī)院,四川 廣元 628000)

        2019年末湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多起病毒性肺炎病例,引發(fā)全球關(guān)注。世界衛(wèi)生組織命名其為COVID-19(Corona Virus Disease 2019)[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》將COVID-19臨床分型為輕型、普通型、重型和危重型,并提供了中醫(yī)治療方案[2]。但各地區(qū)中醫(yī)同仁對(duì)COVID-19的病因病機(jī)、證候分型認(rèn)識(shí)存在差異,有寒濕疫、濕疫、濕熱疫等多種觀點(diǎn)[3-6]。筆者在馳援武漢期間,收集了某方艙醫(yī)院469例COVID-19患者的臨床資料,運(yùn)用中醫(yī)基本理論進(jìn)行辨證分析,總結(jié)了方艙醫(yī)院內(nèi)患者的中醫(yī)證型特點(diǎn)及病機(jī)核心,以期為中醫(yī)藥干預(yù)提供部分參考依據(jù)。

        1 資料和方法

        1.1 病例來源

        收集武漢某方艙醫(yī)院(B區(qū))2020-02-12下午15點(diǎn)開艙至2020-03-08下午16點(diǎn)閉艙的469名患者的臨床資料作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

        COVID-19普通型的診斷根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。患者入駐方艙醫(yī)院時(shí)由專家分診,重型、危重型患者轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院,住院期間病情進(jìn)展為重型或危重型的也及時(shí)轉(zhuǎn)入??漆t(yī)院診治。

        1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

        參考《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療手冊(cè)》[3-7],將COVID-19分為三種證型。 ①寒濕郁肺型。惡寒發(fā)熱或無熱,干咳,咽干,有汗或無汗,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈濡。②疫毒閉肺型:發(fā)熱不解,微惡寒,口干,干咳、少痰或有血絲痰,頭痛,遍身酸痛,神疲乏力,舌淡紅,苔薄白或微黃;③氣陰兩虛型:發(fā)熱午后尤甚,乏力納呆,干咳少痰,舌紅少苔或無苔。

        1.3 資料收集方法

        入院第1天,采集患者的人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料(發(fā)病時(shí)間、發(fā)病時(shí)癥狀、體征、有無疫水接觸史)、中醫(yī)癥狀(主要按中醫(yī)十問歌進(jìn)行)、輔助檢查資料等。記錄患者生命體征(呼吸、脈搏、血壓、體溫、指血氧飽合度),中醫(yī)證候信息收集采用問診和望診結(jié)合的方法。在隔離病房醫(yī)生按三級(jí)防護(hù)(戴雙層手套),脈診干擾因素大,且脈診有較強(qiáng)的主觀性,有“傷寒重脈、溫病重舌苔”之說,故放棄脈診信息。望舌采用現(xiàn)場(chǎng)自然光線下判斷和手機(jī)從患者左右方向拍攝舌象圖片,并由3名主任中醫(yī)師進(jìn)行線上(騰訊視頻)會(huì)診確定,以避免個(gè)人判斷的主觀偏倚。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        平均年齡(52.45±11.91)歲,P50:54歲。31~40歲有63人(13.53%),41~50歲有101人(21.61%),51~60歲有151人(32.06%),60歲以上有134人(28.50%)。男女患病率0.79∶1;50歲以上發(fā)病占54.37%(255/469)。不同年齡發(fā)病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。有基礎(chǔ)疾病108人(23.02%),排前三的是高血壓38人(8.19%)、糖尿病30人(6.55%)、冠心病15人(3.27%)(詳見表1)。

        表1 新冠肺炎患者年齡、基礎(chǔ)疾病分布 n=469

        2.2 患者生命體征及發(fā)熱情況

        入院前或入院時(shí)發(fā)熱354例(73.47%),無發(fā)熱115例(24.53%)。入院體溫(36.45±0.30)℃、脈搏(80.71±11.35)次/min、呼吸(19.62±1.05)次/min、指血氧飽合度(96.60±1.49)%。無危重病例,說明預(yù)檢分診嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)有序(方艙醫(yī)院只收治輕癥)?;颊唧w溫以中高度發(fā)熱為主(占68.85%)。見表2、表3。

        表2 新冠肺炎患者入院生命體征

        表3 新冠肺炎患者體溫分布 n=469

        2.3 患者中醫(yī)癥狀

        469名患者中,發(fā)熱癥狀最為突出,占比73.77%;咳嗽,惡寒、肌肉酸痛,胸悶等癥狀亦較常見,分別占68.85%、67.21%和63.93%;出汗癥狀占50.81 %;納差、腹瀉、乏力癥狀分別占比為54.09%、36.06%和28.57%??梢姺脚撫t(yī)院患者臨床表現(xiàn)以呼吸系統(tǒng)和消化道系統(tǒng)癥狀為主(見表3)。

        2.4 發(fā)病時(shí)間

        469名患者中,發(fā)病時(shí)間最早是2019-12-29,最晚是2020-02-24,發(fā)病時(shí)間的中位數(shù)2020-01-29,病程1~15 d不等;發(fā)病到出現(xiàn)癥狀天數(shù)平均為(4.19±4.12)d,P50(3 d),P75(5 d)。所有患者均為家庭聚集發(fā)病,有明確流行病史,家庭感染率33.0%~83.0%。

        2.5 中醫(yī)舌脈及辨證

        舌苔:舌色以淡紅舌(32.78%)、淡白舌(27.86%)和紅舌(24.59%)居多,青色占比較少(8.19%)。苔質(zhì)以厚膩(31.14%)、薄膩(29.50%)、白膩(21.31%)居多、舌質(zhì)燥少津(4.91%)、少苔(3.27%)。苔色以白色(59.01%)、黃色(22.95%)、黃白相兼(18.03%)為主。舌體:胖大(11.47%)、齒痕(4.91%)。用聚類法對(duì)患者舌苔進(jìn)行證候分析,結(jié)合臨床表現(xiàn)確定中醫(yī)證型,結(jié)果得到兩個(gè)主要的聚類集團(tuán):疫毒閉肺證246例(52.48%)、寒濕郁肺證185例 (39.34%)(見表5)。

        表4 患者中醫(yī)癥狀分布 n=469

        表5 患者中醫(yī)證候分布 n=469

        3 討論

        新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒,是一種新型包膜 RNA乙型冠狀病毒屬病毒[8]。其主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸者傳播,目前還在消化道、 唾液、尿液及糞便中檢測(cè)到病毒。 其主要靶器官為肺,故稱新型冠狀病毒性肺炎,少部分患者在1周后進(jìn)展呼吸衰竭、膿毒性休克、多臟器功能障礙導(dǎo)致死亡。

        祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然沒有該病的專門記述,但結(jié)合病因病機(jī),當(dāng)屬中醫(yī)“疫病”范疇,正如《素問遺篇·刺法論》指出:“五疫之至,皆相染易……正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣。”清代名醫(yī)葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸皽匦吧鲜?,首先犯肺”,說明溫疫類疾病大多從口鼻而入,引起肺衛(wèi)失宣而出現(xiàn)咳、喘、痰、熱、郁等表現(xiàn)。筆者在方艙醫(yī)院的病例調(diào)查研究顯示年齡、女性、基礎(chǔ)疾病多、家庭聚集是主要風(fēng)險(xiǎn)因素,這可能與女性從事家庭事務(wù)(包括采購(gòu)食物)比例大有關(guān);年齡和基礎(chǔ)疾病多與機(jī)體抵抗能力下降有關(guān),家庭聚集發(fā)病更進(jìn)一步證實(shí)該病傳染力強(qiáng)。張蒙[9]等對(duì)新冠肺炎的調(diào)查分析認(rèn)為年齡、性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        本病癥狀以發(fā)熱、惡寒、咳嗽、胸悶、咯痰等呼吸道癥狀及納差、腹瀉等消化道癥狀為主。結(jié)合舌診,推斷其病性為寒、濕、疫毒,病勢(shì)由表入里,繼而化熱傷津,符合寒濕蘊(yùn)結(jié),化熱成閉的規(guī)律。但部分患者起病即以乏力、納差、腹瀉為主,似陽(yáng)明經(jīng)腑同病或直中太陰(手太陰經(jīng)肺、足太陰經(jīng)脾)。結(jié)合清代名醫(yī)薛生白的著名觀點(diǎn)“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明,中氣虛則病在太陰”,推斷其病位在肺脾兩臟。該病早期病性為表寒、濕、虛證,中期為邪正相爭(zhēng),中后期為里、濕、熱、閉、實(shí)證,晚期邪去正虛,表現(xiàn)為氣陰兩虛或脾(腎)陽(yáng)虛證。病機(jī)核心為寒濕郁閉,阻塞肺絡(luò)。證型特點(diǎn)為寒濕郁肺、濕毒郁肺兩型為主。仝小林等[5]報(bào)道本次武漢流行的新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“寒濕疫”。宋卓[10]等調(diào)查認(rèn)為病性可歸納為濕、毒、瘀、虛、閉、脫,診療核心是立足“濕疫”,也佐證了筆者的認(rèn)識(shí)。

        在此次新型冠狀病毒肺炎的治療中,各地專家針對(duì)寒濕郁閉,阻塞肺絡(luò)的病機(jī)核心,采用散寒除濕,溫肺化飲為主的治法,因地制宜,采取適宜的處方,均取得了較理想的療效。特別是由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散化裁的清肺解毒湯,成為使用面最廣、使用量最大、使用效果最好的中藥處方,總有效率達(dá)96.66%,更佐證了此次新型冠狀病毒肺炎“寒濕疫”的病機(jī)核心。

        實(shí)踐證明,以中醫(yī)為主治療新型冠狀病毒肺炎,在方艙醫(yī)院實(shí)施,結(jié)果是理想的。方艙醫(yī)院只運(yùn)轉(zhuǎn)了不到5周的時(shí)間,疫情就得到全面控制,取得階段性勝利。再次證明古老的中醫(yī)因?yàn)榻?jīng)過兩千多年的不斷實(shí)踐,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),形成了系統(tǒng)的理論體系,在應(yīng)對(duì)新型流行性疾病,特別是早期還未從分子生物學(xué)角度上探明病理機(jī)制時(shí),常能取得意想不到的理想療效。本研究數(shù)據(jù)真實(shí)、可信,可為中醫(yī)藥干預(yù)新型冠狀病毒肺炎提供部分臨床參考依據(jù)。但本研究病例以普通型患者為主,且發(fā)病到入院時(shí)間參差不齊,故結(jié)論存在一定的局限性,有待進(jìn)一步深入研究。

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