蔡少英,葉麗玲,張平恒,毛海飛,林國(guó)雄

(江西省上饒市人民醫(yī)院 麻醉科,江西 上饒,334000)

胃腸腫瘤是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤,手術(shù)根除術(shù)是首選方案[1-2]。老年患者因身體器官功能減退，對(duì)手術(shù)耐受能力差，加之開(kāi)腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)易致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[3]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)主要是指手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)以記憶力、理解力、定向力等功能衰退情況，精神錯(cuò)亂及社會(huì)活動(dòng)能力和交際能力減弱為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，該疾病不利于患者術(shù)后康復(fù)，大大降低了患者生活質(zhì)量[4-5]。研究[6]顯示，術(shù)中所用麻醉方式可能與POCD發(fā)生有關(guān)。但目前關(guān)于老年開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚無(wú)定論。本研究對(duì)60例擬行開(kāi)腹手術(shù)的老年患者應(yīng)用全身麻醉和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉2種不同麻醉方式，觀察不同麻醉方法對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能和外周血高遷移率族蛋白B1(HMGB-1)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月60例行腹腔鏡胃腸手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，依據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組30例。聯(lián)合組男17例，女13例;年齡65～82歲，平均(71.63±8.76)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.78～29.46 kg/m2,平均(25.25±4.12) kg/m2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)18例;心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)17例,Ⅱ級(jí)13例;手術(shù)類(lèi)型為胃癌切除術(shù)16例，腸道腫瘤切除術(shù)14例。對(duì)照組男15例，女15例;年齡68～84歲，平均(72.12±8.44)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.66～30.02 kg/m2,平均(25.43±4.22) kg/m2;ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)14例,Ⅱ級(jí)16例;心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)12例;手術(shù)類(lèi)型為胃癌切除術(shù)15例，腸道腫瘤切除術(shù)15例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)類(lèi)型、心功能分級(jí)及ASA分級(jí)等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):① 均患有腹部腫瘤，并經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診者;② 患者年齡不小于65歲，且均具備小學(xué)或以上文化程度;③ 入組時(shí)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評(píng)分>23分的患者;④ 均滿(mǎn)足可以耐受腹腔鏡手術(shù)及麻醉?xiàng)l件的患者;⑤ 患者及其家屬均知情同意，并自愿配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并嚴(yán)重肝、腎功能不全或存在心腦血管、呼吸系統(tǒng)重大疾病患者;② 凝血功能障礙患者;③ 具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病或顱腦損傷病史，可能會(huì)影響研究結(jié)果的患者;④ 存在嚴(yán)重酗酒或長(zhǎng)期服用精神類(lèi)藥物史患者;⑤ 合并其他惡性腫瘤患者。該研究滿(mǎn)足《赫爾辛基宣言》，并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲食。入室后，開(kāi)放患者靜脈通路，在局麻下，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管以連接多功能監(jiān)護(hù)儀，時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、平均動(dòng)脈壓、血壓以及血氧飽和度等生命體征參數(shù);行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管，以連接腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度。

對(duì)照組單純采用全身麻醉。術(shù)前30 min對(duì)患者肌注阿托品0.5 mg,并靜脈滴注瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314;江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)3.0～4.0 ug/kg、異丙酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1.5～2.0 mg/kg和羅庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090070,浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6～0.9 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)充分后，行氣管內(nèi)插管，并連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681,魯南貝特制藥有限公司)，并根據(jù)BIS值調(diào)整其濃度以維持麻醉深度，另外每間隔30～45 min追加0.3～0.45 mg/kg羅庫(kù)溴銨以維持肌松，間斷靜注瑞芬太尼以維持鎮(zhèn)痛。

聯(lián)合組采用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉?；颊咦髠?cè)臥位下行T8～10椎間隙穿刺和硬膜外置管，并向硬膜外注入3 mL 2%利多卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049,濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)試驗(yàn)劑量，麻醉平面出現(xiàn)后，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位置正確，再分次注入0.375%羅哌卡因(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051519,浙江仙琚制藥股份有限公司)3～5 mL,待阻滯效果滿(mǎn)意后(阻滯平面控制在T6～10水平位置)進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和維持。聯(lián)合組僅每間隔1 h向硬膜外導(dǎo)管注入3～5 mL 0.375%羅哌卡因以維持阻滯平面，其余全身麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程同對(duì)照組。

若術(shù)中患者平均動(dòng)脈壓低于術(shù)前基礎(chǔ)值的80%,需靜脈泵注去甲腎上腺素0.01～0.02 mg/(kg·min)。2組患者均于手術(shù)結(jié)束前30～45 min停止追加肌松，皮下縫合時(shí)停止七氟醚吸入，手術(shù)結(jié)束時(shí)，常規(guī)予以新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘余作用。上述所有手術(shù)及麻醉均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍術(shù)期指標(biāo):記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間。② 血清HMGB-1水平:分別于術(shù)前(T1)和術(shù)后24 h(T2)、72 h(T3)不同時(shí)點(diǎn)采集患者空腹靜脈血2.0 mL,室溫靜置2 h后，以3 000轉(zhuǎn)/min離心20 min,留取上層清液并保存于-80 ℃冰箱中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)患者血清HMGB-1水平。HMGB-1試劑盒購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司，檢測(cè)操作由醫(yī)院檢驗(yàn)科專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。③ MMSE評(píng)分:依照MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別評(píng)估2組患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的認(rèn)知功能，該量表主要包括定向力、注意力、記憶力、理解力等指標(biāo)，最高分為30分，得分越高，患者認(rèn)知功能越好。④ POCD發(fā)生率:分別計(jì)算并比較2組患者T2、T3時(shí)點(diǎn)POCD的發(fā)生率,POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)前后MMSE評(píng)分差>2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

聯(lián)合組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平及MMSE評(píng)分比較

T1時(shí)點(diǎn),2組血清HMGB-1水平及MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);聯(lián)合組T2時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平高于T1時(shí)點(diǎn),MMSE評(píng)分低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而T3時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平及MMSE評(píng)分與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組T2和T3時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平均高于T1時(shí)點(diǎn),MMSE評(píng)分低于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組T2和T3時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平低于對(duì)照組,MMSE評(píng)分高于T1時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平及MMSE評(píng)分比較

2.3 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)POCD發(fā)生率比較

聯(lián)合組T2和T3時(shí)點(diǎn)POCD發(fā)生率分別為3.33%(1例)、0%,均低于對(duì)照組的20.00%(6例)、13.33%(4例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的術(shù)后后遺癥，其發(fā)病與多種因素共同作用有關(guān)，主要包括創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、年齡、術(shù)后感染、文化程度、圍術(shù)期睡眠狀況等[8-9]。研究[10]報(bào)道，老年患者非心臟手術(shù)中,POCD的發(fā)生率高達(dá)26 %左右。POCD的發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還會(huì)增高老年癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，增加患者病死率，嚴(yán)重影響老年人的身體健康[11]。不同麻醉方法可能會(huì)影響老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生頻率。

全身麻醉是臨床腹部腫瘤切除術(shù)常用的麻醉方式，但全身麻醉僅能有效抑制大腦皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效阻斷該刺激向中樞傳導(dǎo)，而由手術(shù)創(chuàng)傷、失血、應(yīng)激反應(yīng)及組織損傷等因素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，容易引起患者術(shù)后認(rèn)知功能改變。硬膜外麻醉可以有效阻斷因手術(shù)刺激產(chǎn)生的經(jīng)脊髓上傳的神經(jīng)沖動(dòng)，從而緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子的釋放[12-13]。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉綜合了上述2種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，在給予患者圍術(shù)期充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還可明顯減少術(shù)中麻醉藥物用量，促使患者盡早恢復(fù)。但臨床目前關(guān)于全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)行腹部手術(shù)的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響尚無(wú)明確結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明與全身麻醉比較，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可明顯縮短行腹部手術(shù)患者術(shù)后的拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，有助于患者術(shù)后盡早恢復(fù)。HMGB1是一種分子結(jié)構(gòu)高度保守的蛋白，廣泛存在于體內(nèi)各種細(xì)胞中，當(dāng)細(xì)胞受到損傷時(shí)會(huì)被大量釋放，可作為反映機(jī)體炎癥及損傷的有效指標(biāo)[14]。本研究聯(lián)合組T2時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平高于T1時(shí)點(diǎn),MMSE評(píng)分低于T1時(shí)點(diǎn);對(duì)照組T2和T3時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平均高于T1時(shí)點(diǎn),MMSE評(píng)分低于T1時(shí)點(diǎn)。聯(lián)合組T2和T3時(shí)點(diǎn)血清HMGB-1水平均低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組。聯(lián)合組T2和T3時(shí)點(diǎn)POCD發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果提示，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可降低患者血清HMGB-1水平，恢復(fù)患者認(rèn)知功能，降低術(shù)后POCD的發(fā)生率，且患者血清HMGB-1水平與MMSE評(píng)分存在反向變化關(guān)系，即HMGB-1水平越高,MMSE評(píng)分越低，推測(cè)HMGB-1因子可能參與POCD的發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，對(duì)行胃腸手術(shù)的老年患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可盡快降低患者血清HMGB-1水平，有效降低術(shù)后POCD的發(fā)生率。此外，本研究觀察認(rèn)知功能時(shí)只采用了MMSE量表評(píng)分，以后的研究應(yīng)補(bǔ)充韋式記憶量表(WMS)和畫(huà)鐘實(shí)驗(yàn)(CDT)測(cè)試，并觀察促炎性細(xì)胞因子的變化情況。