廖家有 周愛琴 劉心強 凌嘉源

【摘要】 目的：分析并探討冠心病藥物支架植入術后支架內再狹窄患者的臨床危險因素。方法：選取2018年12月-2020年6月本院收治的150例冠脈支架（藥物支架）植入術≥9個月復查造影的冠心病患者為研究對象進行回顧性調查研究，觀察術后支架內再狹窄的發(fā)生情況并進行統(tǒng)計分析。將患者按照是否發(fā)生支架內再狹窄分為再狹窄組（ISR組）40例和未狹窄組（NISR組）110例。結果：150例患者中，PCI術后發(fā)生支架內再狹窄的患者40例，發(fā)生率為26.7%。兩組年齡、性別、左室射血分數(shù)、心力衰竭、高血壓、腦卒中、高脂血癥、尿酸、同型半胱氨酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組吸煙、糖尿病、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，糖尿病、吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均是冠心病患者PCI術后ISR的獨立危險因素（P<0.05）。結論：臨床工作中應注意患者常見臨床危險因素，如糖尿病的控制，通過教育培養(yǎng)良好的生活習慣，戒煙或不吸煙、低脂飲食，積極治療基礎疾病如高脂血癥、糖尿病，減少PCI術后ISR的發(fā)生，改善患者術后療效和遠期預后。

【關鍵詞】 冠心病 經皮冠狀動脈介入術 藥物支架 支架內再狹窄 危險因素

Retrospective Study on Risk Factors of Drug-eluting In-stent Restenosis in Patients with Coronary Heart Disease after PCI/LIAO Jiayou， ZHOU Aiqin， LIU Xinqiang， LING Jiayuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -122

[Abstract] Objective： To analyze and explore the clinical risk factors of drug-eluting in-stent restenosis in patients with coronary heart disease after PCI. Method： From December 2018 to June 2020， 150 patients with coronary heart disease who had undergone coronary stent implantation for more than 9 months and returned to angiography in our hospitial were selected as the research objects. The occurrence of in-stent restenosis was observed and statistically analyzed. The patients were divided into restenosis group （ISR group， n=40） and non stenosis group （NISR group， n=110） according to the occurrence of in-stent restenosis. Result： Among 150 patients， 40 cases had in-stent restenosis after PCI， the incidence was 26.7%. There were no significant differences in age， gender， left ventricular ejection fraction， heart failure， hypertension， stroke and hyperlipidemia， uric acid and homocysteine between two groups （P>0.05）， but there were significant differences in smoking， diabetes， total cholesterol and LDL-C between two groups （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that diabetes， smoking， total cholesterol， LDC-L were independent risk factors of ISR in patients with coronary heart disease after PCI （P<0.05）. Conclusion： We should pay attention to the common clinical risk factors such as diabetes mellitus in clinical practice， cultivate good living habits through education， quit smoking or non-smoking， low-fat diet， actively treat basic diseases such as hyperlipidemia and diabetes to reduce the incidence of in stent restenosis after PCI， and improve the curative effect and prognosis of patients.

[Key words] Coronary heart disease Percutaneous coronary intervention Drug-eluting stent In-stent restenosis Risk factors

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Gannan Branch Center of National Geriatric Disease Clinical Medical Research Center， Ganzhou 341400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.029

在全球范圍內，冠心病已成為威脅全人類生命健康的主要疾病之一。自改革開放以來我國經濟快速發(fā)展，人民生活水平明顯提高，生活方式發(fā)生了顯著變化，我國心血管系統(tǒng)疾病患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，冠心病下降的拐點仍未出現(xiàn)，冠心病仍是導致我國居民死亡的主要病種之一[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術和臨床研究的快速發(fā)展和進步，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）在臨床中已得到廣泛應用，極大地提高了冠心病特別是急性冠脈綜合征患者的生存率，改善了患者的臨床預后[2-3]。在全球范圍內每年有數(shù)百萬的冠心病患者接受PCI術，但支架植入術后發(fā)生的冠狀動脈內支架再狹窄（in-stent restenosis，ISR）仍是冠狀動脈介入治療術后面臨的難題。臨床研究顯示，在早期金屬裸支架時代，金屬裸支架植入后ISR的發(fā)生率高達20%～35%。與金屬裸支架相比，現(xiàn)在臨床普遍使用的藥物洗脫或涂層支架通過局部釋放抑制細胞增殖的藥物來抑制新內膜增生來減少ISR的發(fā)生率從而降低靶病變需要再次血運重建的風險，但是臨床實踐和研究發(fā)現(xiàn)藥物支架者術后ISR的發(fā)生率仍高于10%[4]。ISR可能導致患者再發(fā)心肌缺血或急性冠脈事件，ISR是影響PCI術后患者遠期療效的主要原因之一[5]。不少PCI術后患者在數(shù)月或數(shù)年后因心肌缺血癥狀再發(fā)需要進行冠脈CTA檢查或復查冠脈造影，這無疑增加了患者的經濟負擔和醫(yī)療風險，如何甄別哪些患者是ISR的高危人群進而減少不必要的再住院或冠脈造影手術等，對降低患者再住院率、減少醫(yī)療費用等具有重要臨床意義，因此，研究和探索PCI術后發(fā)生ISR的臨床危險因素，積極采取有效的手段預防ISR的發(fā)生是目前臨床研究的重要方向和熱點。本研究對2018年12月-2020年6月本院收治的150例行PCI手術的冠心病患者按照是否發(fā)生ISR進行回顧性調查，以研究和分析引起ISR的高危因素，探討如何有效預防ISR。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調查研究納入2018年12月-2020年6月就診于贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內科且已行藥物支架（洗脫或涂層）植入術≥

9個月并同意復查冠狀動脈造影的冠心病患者150例。納入標準：因確診冠心病且有缺血癥狀并行PCI手術植入藥物洗脫或涂層支架，冠心病的診斷和PCI的手術指征符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南（2016）》[3]的要求和標準。排除標準：（1）術后未按醫(yī)囑進行規(guī)范的抗血小板或服用他汀類藥物;（2）急性心肌梗死入院;（3）存在凝血功能異常、造影劑過敏、嚴重感染等冠脈造影禁忌證。（4）臨床資料不全。本研究已經贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 方法 記錄所有入組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、心功能、是否合并高血壓、糖尿病，是否吸煙、術后血脂控制情況、尿酸及同型半胱氨酸水平。復查冠脈造影，記錄PCI術后冠脈有無狹窄及病變情況，根據冠脈造影結果是否有支架內再狹窄將患者分為支架內再狹窄組（ISR組，n=40）和非再狹窄組（NISR組，n=110）。

1.3 ISR的判定 所有患者簽署知情同意后經橈動脈或股動脈完成標準冠脈造影，分別取頭位、左前斜、右前斜、肝位和蜘蛛位分別投照觀察冠狀動脈的病變情況，分別對冠主動脈左主干、左前降支、右冠狀動脈和左回旋支病變狹窄程度及支架內狹窄部位予以準確評價。對于冠狀動脈造影結果的判定，由兩名取得介入資質的醫(yī)師以獨立的方式完成判讀，如果診斷存在明顯分歧或差異，則安排第3名醫(yī)生進行分析診斷，采用盲法對研究對象的其他數(shù)據進行分析處理。ISR的定義為藥物支架植入部位的靶血管管腔直徑狹窄≥50%，包括支架內部、距支架邊緣≤5 mm的支架兩端的冠狀動脈發(fā)生狹窄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;選用logistic回歸分析篩選影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床基礎情況比較 兩組年齡、性別、左室射血分數(shù)（LVEF）、心衰、高血壓、腦卒中、高脂血癥、心臟病家族史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組吸煙、糖尿病情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組生化檢驗指標比較 兩組總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組同型半胱氨酸、尿酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 ISR多因素logistic 回歸分析 ISR 多 因 素logistic 回歸分析以吸煙、糖尿病、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇為自變量，以 PCI 術后是否發(fā)生 ISR 為因變量納入模型進行多因素 logistic 回歸分析，結果顯示糖尿病、吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇均是PCI 術后患者發(fā)生ISR的危險因素（P<0.05），見表3。

3 討論

冠心病是指在多種危險因素共同作用下冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化的基礎上，粥樣斑塊引起冠狀動脈血管腔狹窄或阻塞從而造成心肌缺血、缺氧或壞死的心臟疾病，是臨床常見病和多發(fā)病。PCI是目前臨床治療冠心病的主要有效治療手段，相比早期的金屬裸支架，藥物支架進一步降低了PCI術后發(fā)生ISR的風險，但真實的臨床實踐中ISR發(fā)生仍有一定比例，ISR引起的再發(fā)心絞痛或急性心肌梗死等急性心臟缺血事件風險仍然存在，ISR是影響患者PCI術后遠期療效的原因之一[6-8]。本回顧性研究調查的150例行PCI手術的患者中，40例發(fā)生ISR，ISR發(fā)生率為26.7%，發(fā)生率仍處于較高水平。目前研究認為ISR是由患者個體臨床危險因素（高血壓、糖尿病等）、生物因素、機械因素、介入植入技術等多因素相互作用、共同作用的結果，ISR最終的結局表現(xiàn)為血管內膜的增生增厚導致靶血管管腔的有效直徑丟失，導致患者因缺血癥狀等再次就診，增加PCI術后心臟病事件的發(fā)生和患者再次住院的醫(yī)療費用，因此早期識別PCI術后患者存在的ISR危險因素并進行及早地干預對減少術后ISR具有重要臨床意義。

本研究結果顯示，兩組年齡、性別、左室射血分數(shù)、心力衰竭、高血壓、腦卒中、高脂血癥、尿酸、同型半胱氨酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組吸煙、糖尿病、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示性別和年齡可能不是ISR的危險因素。高血壓是公認的冠心病危險因素，因本研究納入的患者均是診斷為冠心病并且植入支架后的患者，兩組患者中高血壓患病率均較高，高血壓ISR和非ISR組間無明顯差別，高血壓在導致ISR中的作用未能顯現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血尿酸血癥和高同型半胱氨酸血癥也是冠心病的臨床危險因素[9-11]。但本研究ISR組和NISR組間比較無統(tǒng)計學差異，可能與本研究的對象均是明確診斷為冠心病的患者有關。

本研究結果顯示，合并糖尿病、總膽固醇未達標、低密度脂蛋白未達標、吸煙均是PCI術后患者發(fā)生ISR的危險因素（P<0.05）。臨床研究表明控制冠心病的危險因素，如控制血壓和血脂、血糖達標、戒煙或不吸煙等有利于減少PCI術后ISR的發(fā)生[12-16]。在本研究中也得到證實，即患者合并總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、吸煙、糖尿病均是冠心病患者PCI術后ISR的危險因素?；诩韧芯亢捅狙芯恐械贸龅慕Y果，筆者認為PCI術中球囊對粥樣硬化部位的擴張、支架釋放都不可避免的會導致冠狀動脈內膜發(fā)生撕裂或夾層，內皮下的組織暴露及內皮本身的損傷等都會促使血液中的血小板黏附、凝聚，同時平滑肌細胞向內膜遷移、增殖。而糖尿病患者的高血糖狀態(tài)也可能直接損害冠狀動脈內皮細胞、導致局部的炎癥反應，這些可導致血管內皮功能障礙，使糖尿病患者PCI術后支架內再狹窄發(fā)生率更高[17]。吸煙和高脂血癥同樣可導致血管內皮細胞的損傷，從而引發(fā)血小板的聚集效應和內膜增生、粥樣硬化，最終導致ISR的發(fā)生。高膽固醇血癥特別是LDL-C增高是冠心病的重要危險因素，氧化的LDL在血管壁內的沉積導致支架植入部位局部炎癥狀態(tài)也是LDL-C導致ISR的原因[18-19]。使用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇水平以及他汀類藥物降脂外的抗炎、抗血小板等作用則可能降低PCI術后發(fā)生ISR的風險[20]。

綜上所述，對于接受PCI的患者臨床醫(yī)師應充分評估患者伴隨的基礎疾病，評估患者高血壓、高脂血癥以及不良生活習慣等對PCI術后ISR發(fā)生的影響。通過采取綜合性干預和治療措施，使患者嚴格控制高血壓、血糖達標，培養(yǎng)良好的生活習慣，戒煙或不吸煙，適當?shù)捏w力活動控制體重，限制膽固醇的攝入并控制血脂達標，從而減少ISR的發(fā)生，改善患者術后遠期療效和預后。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文編輯：程旭然）