李勇 余南丁 吳峰

【摘要】 目的：探討玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子及免疫功能的影響。方法：采用前瞻性的研究方法，按住院序號將2016年9月-2018年9月在本院治療的96例ARDS患者分為觀察組和對照組，各48例。兩組均給予常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔助給予玉屏風(fēng)顆粒治療，兩組均連續(xù)用藥7 d。比較兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子水平、細(xì)胞免疫功能、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分及不良反應(yīng)。結(jié)果：與治療前比較，兩組治療后PaO2、SaO2、OI均升高，血清IL-6、TNF-α、IL-17A水平均降低，且觀察組變化較對照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組治療后CD8+較治療前均降低，且觀察組低于對照組，兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+均升高，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組治療后APACHEⅡ評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，與對照組的6.25%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.223，P=0.629）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉可更有效地減輕ARDS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者血?dú)庵笜?biāo)，減輕ARDS病情嚴(yán)重程度，同時還可明顯增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 玉屏風(fēng)顆粒 甲潑尼龍琥珀酸鈉 血?dú)庵笜?biāo) 炎性因子 免疫功能

Influence of Yupingfeng Particles Combined with Methylprednisolone Sodium Succinate on Blood Gas Indicators， Inflammatory Factors and Immune Function in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome/LI Yong， YU Nanding， WU Feng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： 0-024

[Abstract] Objective： To explore the influence of Yupingfeng Particles combined with Methylprednisolone Sodium Succinate on blood gas indicators， inflammatory factors and immune function in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： Using prospective research method， 96 ARDS patients treated in our hospital from September 2016 to September 2018 were divided into the observation group and the control group according to the serial number， 48 cases in each group. Both groups were given conventional treatment， the control group was treated with Methylprednisolone Sodium Succinate on the basis of conventional treatment， and the observation group was treated with Yupingfeng Particles on the basis of the control group， two groups were treatment continuously for 7 d. The blood gas indicators， levels of inflammatory factors， cellular immune function， acute physiology ， chronic health status scoring systemⅡ （APACHEⅡ） scores before and after treatment and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Result： Compared with before treatment， the PaO2， SaO2 and OI after treatment of two groups increased， the levels of serum IL-6， TNF-α， IL-17A decreased， the changes of the observation group were more obvious， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， the CD8+ after treatment in both groups decreased， the observation group was lower than that of the control group， the CD4+ and CD4+/CD8+ increased， the observation group were higher than those the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， the scores of APACHEⅡ after treatment in both groups decreased， the observation group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 4.17%， compared with 6.25% in the control group， there was no statistically significant difference （字2=0.223， P=0.629）. Conclusion： Yupingfeng Particles combined with Methylprednisolone Sodium Succinate on the basis of conventional treatment can more effectively reduce the inflammatory response of patients with ARDS， improve the blood gas index of patients， reduce the severity of ARDS， more obviously enhance the body’s cellular immune function at the same time and high security.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Yupingfeng Particles Methylprednisolone Sodium Succinate Blood gas indicators Inflammatory factors Immune function

First-author’s address： Fujian Medical University Union Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.005

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由各種因素導(dǎo)致的急性彌漫性肺組織損傷，由其引發(fā)的進(jìn)行性呼吸衰竭，發(fā)紺、呼吸急促、呼吸困難等是其主要臨床表現(xiàn)，屬于呼吸系統(tǒng)較為常見的急危重癥，該病發(fā)病急、病情進(jìn)展快，若未及時治療可在短時間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭、急性腎損傷等，危及患者生命[1]。ARDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，抗炎因子和促炎因子失衡是導(dǎo)致其發(fā)病的主要機(jī)制之一，而多種炎癥因子引起的肺組織損傷是該病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險因素[2-3]。因此，糾正炎癥細(xì)胞因子失衡，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，有助于改善ARDS患者呼吸困難等臨床癥狀，改善患者預(yù)后，降低病死率。

目前，機(jī)械通氣仍是臨床常用的ARDS治療手段，其可改善患者肺部通氣功能[4]，但若治療過度，可加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重肺組織損傷，反而加重病情。甲潑尼龍屬糖皮質(zhì)激素類藥物，具有明顯的抗炎作用，可緩解ARDS患者機(jī)體炎癥損傷，進(jìn)而改善其臨床癥狀[5]。玉屏風(fēng)顆粒是具有益氣、固表功效的中成藥制劑，臨床可用于反復(fù)呼吸道感染的輔助治療[6]，在ARDS中的應(yīng)用卻并不多見。本研究旨在探討玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉對ARDS患者血?dú)庵笜?biāo)、炎性細(xì)胞因子及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性的研究方法，按住院序號將2016年9月-2018年9月在本院治療的96例ARDS患者分為觀察組和對照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》[7]中關(guān)于ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡25～75歲;存在低氧血癥，氧合指數(shù)（OI）<200 mmHg;呼吸窘迫，呼吸頻率>30次/min;胸部影像學(xué)顯示毛玻璃樣改變或有明顯的支氣管充氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性肺水腫;伴有嚴(yán)重心腦血管疾病，如腦出血、腦梗死、心律失常、充血性心力衰竭等;肝、腎功能不全或衰竭;過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克褂玫乃幬镞^敏或有禁忌證;不能配合完成各項(xiàng)檢查，導(dǎo)致臨床資料欠缺;妊娠期及哺乳期女性等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后兩組均采用有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，在保證組織器官灌注的前提下，給予對癥支持治療;對于肺部感染和感染性休克所致的ARDS患者及時給予抗感染治療，以防敗血癥。對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（生產(chǎn)廠家：PFIZER SA，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20170197，規(guī)格：40 mg），80 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥7 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輔助給予玉屏風(fēng)顆粒（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z10930036，規(guī)格：5 g/袋）治療，口服，5 g/次，3次/d，連續(xù)用藥7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 主要觀察指標(biāo) （1）分別于治療前后抽取兩組患者靜脈血10 mL，其中3 mL采用血?dú)夥治鰞x（德國Siemens股份公司，型號：Rapidlab348，原產(chǎn)地：德國）檢測動脈血氧分壓（blood oxygen partial pressure，PaO2）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2）及氧合指數(shù)（oxygenation index， OI），OI=PaO2/FiO2。（2）另3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測兩組治療前后血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及白細(xì)胞介素-17A（interleukin 17A，IL-17A）水平，ELISA試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）剩余4 mL采用流式細(xì)胞儀（美國BD公司，型號：FACSCalibur，原產(chǎn)地：美國）及其配套試劑檢測兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）比例，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.3.2 次要觀察指標(biāo) （1）采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ，APACHEⅡ）[8]評估兩組治療前后病情危重程度，APACHEⅡ由急性生理學(xué)評分（acute physiology score，APS，0～60分）、年齡評分（0～6分）和慢性健康狀況評分（chronic health score，CPS，2～5分）三部分組成，總分2～71分，分值越高表明病情越嚴(yán)重。（2）評估兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、誘因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組治療前PaO2、SaO2及OI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組PaO2、SaO2及OI較治療前均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 兩組治療前血清IL-6、TNF-α及IL-17A水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清IL-6、TNF-α及IL-17A水平較治療前均降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后免疫功能比較 兩組治療前CD8+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CD8+均降低，且觀察組低于對照組，兩組CD4+、CD4+/CD8+均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 兩組治療前APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組APACHEⅡ評分較治療前均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對照組發(fā)生情緒波動2例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（3/48）;觀察組發(fā)生情緒波動、惡心各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%（2/48）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.223，P=0.629）。

3 討論

ARDS的本質(zhì)是機(jī)體代償性炎癥反應(yīng)綜合征，全身性炎癥反應(yīng)是其主要的病理基礎(chǔ)，肺泡通透性增加，肺順應(yīng)性降低、低氧血癥是其主要表現(xiàn)[9]。而ARDS患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，炎癥介質(zhì)大量釋放，形成炎癥瀑布效應(yīng)，進(jìn)一步加重彌漫性肺實(shí)質(zhì)損傷[10]。糖皮質(zhì)激素可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)各種基因的表達(dá)，有效調(diào)節(jié)機(jī)體系列生物學(xué)效應(yīng)，如免疫功能、炎癥反應(yīng)及生長發(fā)育等，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要作用，在多種自身免疫性疾病及感染性疾病等的治療中均有廣泛應(yīng)用[11-12]。

玉屏風(fēng)顆粒的主要成分為黃芪、防風(fēng)、白術(shù)（炒），可益氣、固表、止汗[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后PaO2、SaO2、OI均升高，APACHEⅡ評分均降低，且觀察組變化更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉可更有效地改善ARDS患者血?dú)庵笜?biāo)，減輕病情嚴(yán)重程度。促炎因子聚集、中性粒細(xì)胞浸潤引起雙肺炎癥是ARDS的主要病理特征，故而ARDS患者存在明顯的全身性炎癥反應(yīng)。有研究顯示，給予糖皮質(zhì)激素治療可減輕患者肺組織損傷程度，進(jìn)而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)。IL-17A致炎作用強(qiáng)，在自身免疫性疾病、感染性疾病等的發(fā)生、發(fā)展中均扮演重要角色[15-16]。IL-17A可募集多形核白細(xì)胞（polymorphonuclear leukocyte，PMN），并使其活化，而PMN通過自分泌產(chǎn)生多種趨化因子形成正反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，參與病理性炎癥反應(yīng)，甚至可暴發(fā)炎癥風(fēng)暴[17]。Holloway等[18]研究顯示，伴有肺部并發(fā)癥的ICU患者，其肺泡灌洗液及血清IL-17A水平異常升高。Muir等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究也顯示，與沒有敲除IL-17A的小鼠相比，敲除IL-17A的脂多糖誘導(dǎo)的ARDS模型小鼠肺組織損傷明顯減輕，中性粒細(xì)胞活性標(biāo)志物及化學(xué)趨化物水平均明顯降低，提示IL-17A在ARDS的炎性反應(yīng)中起著重要作用。IL-6、TNF-α是臨床常用的反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要炎性細(xì)胞因子，其水平越高，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。甲潑尼龍琥珀酸鈉可有效抑制病灶內(nèi)炎性細(xì)胞聚積，降低肺毛細(xì)血管通透性，進(jìn)而減輕炎性細(xì)胞因子對肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管的損傷，保證肺組織結(jié)構(gòu)的完整性[20]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，防風(fēng)主要成分具有明顯的抗炎作用[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組血清IL-6、TNF-α及IL-17A水平與治療前比較均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉可更有效地減輕ARDS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，這與兩者均具有的抗炎效果是分不開的。

ARDS患者機(jī)體免疫功能低下，因而治療過程中輔以可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的藥物對其癥狀的緩解及預(yù)后是有明顯幫助的。玉屏風(fēng)顆粒中黃芪具有明顯的增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[22]，糖皮質(zhì)激素也可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，兩者聯(lián)用對機(jī)體免疫功能的改善具有協(xié)同作用。本研究顯示，治療后，兩組CD8+比例較治療前均降低，且觀察組低于對照組，兩組CD4+、CD4+/CD8+較治療前均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉可更有效地增強(qiáng)ARDS患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能。此外，治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.17%，與對照組的6.25%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉治療ARDS的安全性較高。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予玉屏風(fēng)顆粒聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉可更有效地減輕ARDS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患者血?dú)庵笜?biāo)，減輕ARDS病情嚴(yán)重程度，同時還可更明顯地增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，安全可靠，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-08-27） （本文編輯：程旭然）