王光強(qiáng) 崔揚(yáng)

一、求助者一般資料

（一）人口學(xué)資料

李某，女，漢族，18歲，高二學(xué)生，性格內(nèi)傾，獨(dú)生子女。自幼身體健康，無(wú)重大軀體疾病史，家族無(wú)精神疾病史。近1個(gè)月以來(lái)情緒低落，失眠，對(duì)什么都沒(méi)興趣，難以集中注意力學(xué)習(xí)，主動(dòng)前來(lái)咨詢。

（二）個(gè)人成長(zhǎng)史

求助者從小性格內(nèi)向、聽(tīng)話、不善言辭、不好交際，沒(méi)有特別要好的朋友。因?yàn)楦改腹ぷ麝P(guān)系，求助者從小和爺爺奶奶一起生活，小學(xué)初中階段學(xué)習(xí)成績(jī)一直很不錯(cuò)，到高中成績(jī)處在中等水平。

（三）精神狀態(tài)

求助者意識(shí)清晰，接觸主動(dòng)；語(yǔ)速有些快，應(yīng)答切題；情緒緊張、焦慮，失眠，注意力不集中；有一定自制力，言行一致，人格較穩(wěn)定；感知覺(jué)、記憶及思維未見(jiàn)異常。

（四）身體狀態(tài)

求助者發(fā)育正常，體態(tài)偏瘦。近期經(jīng)常失眠，食欲下降，對(duì)日?；顒?dòng)及周圍人群和事物喪失興趣；精力減退，出現(xiàn)無(wú)原因的持續(xù)性疲乏；思維遲滯，精神活動(dòng)減少；敏感多疑，自我評(píng)價(jià)過(guò)低；食欲不振、自感痛苦。體檢結(jié)果無(wú)異常，無(wú)器質(zhì)性疾病。

（五）社會(huì)功能

求助者能正常上課，但學(xué)習(xí)效率低，注意力差，與同學(xué)關(guān)系不和諧。

（六）心理測(cè)試結(jié)果與分析

1.SAS：標(biāo)準(zhǔn)分57，提示輕度焦慮。

2.SDS：標(biāo)準(zhǔn)分69，提示中度抑郁。

3.SCL-90：總分161，人際關(guān)系敏感2.1，抑郁2.2，焦慮2.5，提示有焦慮、抑郁和人際關(guān)系障礙，其他各因子分均處于正常范圍。

二、求助者主訴

我最近感覺(jué)很失落、壓抑、空虛，總之很郁悶。我的情緒一直起伏不定，凡事不感興趣，上課分神，經(jīng)常沉浸在自己的幻想中，失眠或常做噩夢(mèng)，高度警覺(jué)，容易發(fā)怒和受驚嚇，不愿與人接觸。晚上睡眠質(zhì)量很差，頭痛，白天又睡不著，很疲勞，食欲也很差。我曾經(jīng)懷疑自己得了神經(jīng)衰弱。

其實(shí)我之所以出現(xiàn)這些癥狀，起因是有一次在回家的路上，碰到了一個(gè)出租車司機(jī)想要性侵我，雖然未遂，但還是給我造成了很大的心理傷害。

三、咨詢師觀察和他人反映

（一）咨詢師觀察到的情況

據(jù)咨詢師觀察發(fā)現(xiàn)：該求助者表情迷茫，說(shuō)話處事節(jié)奏比較緩慢，性格較內(nèi)傾，內(nèi)心較有思想，但說(shuō)話時(shí)不太敢看別人的眼睛，交流時(shí)顯得被動(dòng)和矜持，如初次來(lái)訪時(shí)希望咨詢師問(wèn)她問(wèn)題，她再回答。

（二）班主任及同學(xué)反映的情況

據(jù)與求助者關(guān)系較好的同學(xué)和老師介紹：她（求助者）平時(shí)勤奮刻苦，待人真誠(chéng)；性格較內(nèi)向，生性敏感，容易受傷；情緒變化激烈，易怒；不愿意與同學(xué)交流，喜歡獨(dú)來(lái)獨(dú)往。

四、心理評(píng)估和診斷

（一）智力水平

根據(jù)咨詢師臨床觀察、周圍人反映以及學(xué)業(yè)成就水平斷定，該求助者智力正常。

（二）心理健康狀況

求助者心理評(píng)估結(jié)果較嚴(yán)重偏離了正常水平，心理健康狀況較差。特別是在抑郁、焦慮、人際敏感等因子上癥狀明顯。各分量表平均分 （0～4計(jì)分）如下（表1）所示：

求助者屬于中度抑郁狀態(tài)，存在的主要問(wèn)題有：注意力不集中，學(xué)習(xí)效率下降，睡眠不好，情緒變化激烈，易怒，無(wú)故疲勞，感到生活無(wú)意義，情緒起伏不定，長(zhǎng)期感到心情低落，與同學(xué)關(guān)系不和諧，等等。

（三）癥狀表現(xiàn)

心境低迷，同時(shí)思維緩慢、語(yǔ)言動(dòng)作減少和遲緩，并且伴有失眠、乏力、學(xué)習(xí)效率低、內(nèi)感性不適，癥狀持續(xù)兩周以上，有一定程度的社會(huì)功能受損。求助者當(dāng)前問(wèn)題主要表現(xiàn)在：主觀感受痛苦，情緒低落；人際關(guān)系敏感、淡漠；學(xué)習(xí)活動(dòng)興趣、注意力減退；睡眠不足問(wèn)題。

（四）鑒別診斷

1.與重性精神病相鑒別。根據(jù)病與非病的三原則，求助者的“知、情、意”是統(tǒng)一的，對(duì)自己的心理問(wèn)題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無(wú)邏輯思維混亂，無(wú)感知覺(jué)異常，無(wú)幻覺(jué)妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病性障礙。

2.與嚴(yán)重心理問(wèn)題相鑒別。嚴(yán)重心理問(wèn)題的初始反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，反應(yīng)已泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，病程大于2個(gè)月。而該求助者的心理問(wèn)題沒(méi)有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)的時(shí)間也較短，不到2個(gè)月，因此可以排除嚴(yán)重心理問(wèn)題。

3.與焦慮癥相鑒別。焦慮性神經(jīng)癥的內(nèi)心沖突是變形的，與現(xiàn)實(shí)處境沒(méi)有關(guān)系，沒(méi)有明顯的道德色彩；反應(yīng)也和初始事件本身不相關(guān)，出現(xiàn)泛化和回避，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大于3個(gè)月或半年。而該求助者的心理沖突是由現(xiàn)實(shí)因素引起的，屬于常形沖突，未嚴(yán)重影響社會(huì)功能和邏輯思維，沒(méi)有出現(xiàn)泛化和回避，持續(xù)時(shí)間只有1個(gè)多月，因此排除焦慮性神經(jīng)癥。

根據(jù)以上所有臨床資料的收集結(jié)果和評(píng)定，李某可以被診斷為抑郁情緒障礙。

五、原因分析

（一）生物因素

女，18歲，青年初期生理發(fā)展趨于平緩，但尚不成熟，情緒不穩(wěn)定，遇到性侵這一突發(fā)事件，導(dǎo)致機(jī)體狀態(tài)不佳，從而產(chǎn)生抑郁情緒。

（二）社會(huì)因素

首先，造成求助者心理問(wèn)題的原因是有很明顯的現(xiàn)實(shí)事件，即回家的路上遭遇出租車司機(jī)性侵這一突發(fā)事件，這對(duì)于一個(gè)18歲的女生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)很大的現(xiàn)實(shí)刺激，這正是造成她心理問(wèn)題的主要誘發(fā)因素；其次，求助者性格內(nèi)向，又羞于說(shuō)出自己的遭遇，無(wú)傾訴對(duì)象，缺乏必要的社會(huì)支持系統(tǒng)，導(dǎo)致焦慮程度越來(lái)越重。

（三）心理因素

認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知評(píng)價(jià)是決定情緒發(fā)生的關(guān)鍵因素。面臨性侵這一突發(fā)事件，個(gè)體是否產(chǎn)生抑郁以及抑郁的程度如何，不只在事件發(fā)生情景本身，而主要取決于受到傷害后隱瞞、不愿與人傾訴，這樣，其抑郁水平也必然會(huì)升高。

六、制定心理咨詢目標(biāo)

根據(jù)以上評(píng)估和診斷，同求助者和家長(zhǎng)協(xié)商后，確定如下咨詢目標(biāo)：

（一）近期目標(biāo)

1.求助者和咨詢師之間建立平等良好的咨詢關(guān)系，并應(yīng)用到其他人際關(guān)系中。

2.擺脫求助者對(duì)自身問(wèn)題的過(guò)分關(guān)注以及由此產(chǎn)生的逃避行為，直接面對(duì)客觀環(huán)境。

3.使求助者在學(xué)習(xí)生活中做出新的有效的行動(dòng)，以改善目前不良人際關(guān)系、學(xué)習(xí)狀態(tài)。

4.使求助者認(rèn)識(shí)到內(nèi)部的沖突，糾正錯(cuò)誤觀念。

5.使求助者掌握一定調(diào)控情緒的方法技巧，改善低迷心境，緩解抑郁情緒。

（二）長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)與最終目標(biāo)

增強(qiáng)求助者的自我認(rèn)識(shí)，幫助其完善個(gè)性，習(xí)得自我成長(zhǎng)技巧；增強(qiáng)其情緒調(diào)控和社會(huì)（人際）適應(yīng)能力。

七、咨詢過(guò)程

（一）第一階段

建立咨詢關(guān)系，給予診斷評(píng)估，確立目標(biāo)階段（第一次咨詢）：

目的：收集資料，與求助者建立良好的咨詢關(guān)系；完成心理診斷，作出評(píng)估診斷。

方法：攝入性會(huì)談、心理測(cè)驗(yàn)。

咨詢過(guò)程：在第一次咨詢中，咨詢師首先采取尊重、共情和積極關(guān)注等態(tài)度，與求助者建立起良好的咨詢關(guān)系，收集相關(guān)資料，并完善有關(guān)咨詢登記表，介紹咨詢過(guò)程中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則；接著了解其心理問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展情況，根據(jù)求助者的實(shí)際情況，完成SDS、SAS心理測(cè)驗(yàn)，并作出相應(yīng)的分析解釋；然后，與求助者協(xié)商，確立咨詢目標(biāo)；最后，布置家庭作業(yè)，讓求助者回憶她的成長(zhǎng)經(jīng)歷和相關(guān)的生活事件。

（二）第二階段

心理幫助階段（第二次到第四次咨詢）：

目的：選擇合適的咨詢技能與策略進(jìn)行心理幫助，并針對(duì)目前存在的問(wèn)題和情緒狀態(tài)進(jìn)行矯治階段，主要運(yùn)用合理情緒療法針對(duì)求助者的不合理認(rèn)知進(jìn)行修正，使她認(rèn)識(shí)到事情并不如她想象得那樣糟糕，而且心理困惑也不完全是客觀因素造成的，主要與個(gè)人對(duì)事情的態(tài)度和信念有關(guān)。從而改善她的情緒，調(diào)整其行為，建立積極認(rèn)知。

方法：合理情緒療法。

咨詢過(guò)程：第一步，首先檢查求助者的家庭作業(yè)完成情況，根據(jù)她的成長(zhǎng)經(jīng)歷、家庭環(huán)境、父母的關(guān)系、生活事件等基本情況，了解求助者的性格特點(diǎn)、認(rèn)知模式以及社會(huì)支持系統(tǒng)，共同探討其心理問(wèn)題的產(chǎn)生原因。

第二步，根據(jù)ABC理論，讓求助者明白，目前之所以出現(xiàn)這些抑郁情緒、睡眠障礙及人際關(guān)系不好等問(wèn)題，主要是由于她自己的不合理信念引起的。通過(guò)分析讓求助者認(rèn)識(shí)到她的不合理信念有以下幾條：1.遇到性侵，我的一切就全都完了；2.我已經(jīng)不是原來(lái)那個(gè)我了；3.我還有什么臉面見(jiàn)人??！如果被其他人知道了，我以后還怎么生活啊，我的父母也會(huì)跟著一起蒙羞。

第三步，針對(duì)以上不合理信念，分別給予剖析、辯論。第二次咨詢，主要針對(duì)求助者的不合理信念“遇到性侵，我的一切都完了”“我已經(jīng)不是原來(lái)那個(gè)我了”進(jìn)行辯論。以下是部分咨詢內(nèi)容摘要：

咨詢師：你對(duì)遭遇性侵這件事是怎么想的？

求助者：我覺(jué)得我的一切都完了。

咨詢師：是嗎？怎么會(huì)有這個(gè)想法，能談?wù)剢幔?/p>

求助者：老師，您不知道父母對(duì)我的期望有多高，他們希望我是家族中最優(yōu)秀的，為家里人爭(zhēng)氣，為他們臉上爭(zhēng)光，我永遠(yuǎn)都忘不了爸爸媽媽期盼我優(yōu)秀的眼神，我也一直向著他們期望的方向努力?？墒?，一切都被遭遇性侵這件事改變了，我不再是父母眼中那個(gè)優(yōu)秀的女兒了，一切都完了！

咨詢師：能看得出你是一個(gè)懂孝順的好孩子，很體諒父母的感受，也很希望給家人一個(gè)優(yōu)秀的自己，是這樣嗎？

求助者：的確是這樣。

咨詢師：那么，我需要你思考——被性侵就一定會(huì)改變一切了嗎？何況你只是遇到性侵這一偶發(fā)的事件，但出租車司機(jī)并沒(méi)有得逞。

求助者：我好像一直都這么認(rèn)為的，難道不對(duì)嗎？

咨詢師：我也只是在提醒你，出租車司機(jī)并沒(méi)有真正侵犯你，你被人救下了。雖然受到驚嚇，但這樣，你就不是原來(lái)的你了嗎？

求助者：哦……我想想。一直以來(lái)，我都希望自己成為父母的驕傲，不允許自己有任何錯(cuò)處或者對(duì)不起父母的事情發(fā)生。我遭遇性侵這件事后，不敢跟任何人說(shuō)，怕他們知道后會(huì)笑話我，也怕父母跟著蒙羞，我就覺(jué)著自己這輩子完了。

咨詢師：我想，任何父母都希望自己的孩子有一個(gè)幸福快樂(lè)的人生，而在他們的眼里，你是獨(dú)一無(wú)二的，比起希望你優(yōu)秀，他們更希望你健康平安快樂(lè)。父母更看重的是你這個(gè)人，在他們眼里，你是不可替代的。你說(shuō)我說(shuō)得對(duì)嗎？你對(duì)父母的孝不只體現(xiàn)在努力成為他們期望的樣子，更重要的是，你首先要有一個(gè)健康的身體、樂(lè)觀向上的心態(tài)及積極的人生態(tài)度，這才是對(duì)他們的孝，你說(shuō)呢？

求助者：是，您說(shuō)得對(duì)，我明白了，謝謝老師！

咨詢師：回去再想想我們今天的談話，下次再接著聊！

第三次咨詢主要是與“我還有何臉面見(jiàn)人啊！如果被別人知道了，我還怎么活啊，父母也會(huì)跟著一起蒙羞”這個(gè)不合理信念作斗爭(zhēng)。以下是第三次咨詢內(nèi)容的摘要：

咨詢師：你對(duì)“臉面”這個(gè)問(wèn)題怎么理解？

求助者：我覺(jué)得人人都愛(ài)面子，特別是女孩，更需要臉面。您說(shuō)，如果同學(xué)們知道了我遭遇性侵，雖然是未遂，但也不好聽(tīng)。女孩的名聲很重要，所以我也不想和同學(xué)們多說(shuō)，我怕他們笑話我。

咨詢師：哦，你是說(shuō)，如果被別人知道了，你的名聲就不好了，所以你就不敢尋求他人的幫助了。對(duì)嗎？

求助者：當(dāng)然了，這一個(gè)月以來(lái)，我一直糾結(jié)于這件事，怕被人知道了，大家看不起我，擔(dān)心同學(xué)們嘲笑我，那會(huì)讓我抬不起頭來(lái)。為此，我晚上總睡不好覺(jué)，白天沒(méi)精神，很難進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。

咨詢師：你的意思就是，主要擔(dān)心大家知道后會(huì)看不起你。對(duì)嗎？

求助者：我想是這樣的。

咨詢師：那你有過(guò)看不起遭遇過(guò)性侵但勇敢報(bào)警的女生嗎？

求助者：沒(méi)有呀，我從來(lái)沒(méi)這種想法，我覺(jué)得她們很勇敢，用法律的武器去保護(hù)自己，我很敬佩她們。

咨詢師：是嗎？你沒(méi)有這個(gè)想法，你從來(lái)沒(méi)有看不起遭遇過(guò)性侵但勇敢報(bào)警的女生的想法，為什么就認(rèn)定別人會(huì)有這種想法呢？我想了解的是，你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)真如你所想的那樣，有同學(xué)表示出看不起你的樣子了嗎？

求助者：這倒沒(méi)有，因大家都忙著學(xué)習(xí)，根本沒(méi)時(shí)間去考慮別人的事。

咨詢師：也就是說(shuō)你并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有某個(gè)同學(xué)因?yàn)槟愕脑庥龆P(guān)注你、評(píng)判你。是嗎？

求助者：想想的確如此。

咨詢師：那也就是說(shuō)，你就不用為這件事再擔(dān)心緊張了。是嗎？

求助者：是的。謝謝老師！

當(dāng)求助者對(duì)這些信念有了一定認(rèn)識(shí)后，咨詢師要及時(shí)給予鼓勵(lì)。然后讓求助者體會(huì)現(xiàn)在情緒的變化，最后布置家庭作業(yè)：還有哪些不合理信念，自己與自己進(jìn)行辯論，從而領(lǐng)悟到自己應(yīng)該為這種失之偏頗的思維方式負(fù)責(zé)。每次以書面文字的形式記錄與不合理信念辯論的過(guò)程，并整理咨詢的思考和體會(huì)，樹立起改變不合理信念的決心和自我改變的信心，最終從根本上樹立起合理的信念，消除異常情緒的困擾。

第四步，在與不合理信念辯論的基礎(chǔ)上，構(gòu)建合理的認(rèn)知模式，用合理信念代替不合理信念，如合理的信念有：“雖然遭遇性侵，但萬(wàn)幸的是未遂，我還是原來(lái)那個(gè)優(yōu)秀的我，沒(méi)有任何改變，只不過(guò)是多了一次經(jīng)歷，這讓我學(xué)會(huì)了更好地保護(hù)自己”“我應(yīng)該把這次經(jīng)歷告訴家人，這樣，他們能給予我更多的幫助，讓我從這次遭遇中更快走出來(lái)”“我應(yīng)該勇敢報(bào)警，讓壞人繩之以法，以免更多的女孩受害”。

第四次咨詢?nèi)匀贿\(yùn)用合理情緒療法，復(fù)習(xí)和強(qiáng)化咨詢過(guò)程中建立起來(lái)的合理信念，同時(shí)注意調(diào)整關(guān)注點(diǎn)。積極關(guān)注自己的優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，以樂(lè)觀豁達(dá)的態(tài)度來(lái)看待挫折和失敗，以平常心面對(duì)學(xué)習(xí)和生活。

（三）第三階段

鞏固與結(jié)束階段（第五次咨詢）：

目的：鞏固咨詢效果，處理好求助者與咨詢師的離別情緒。

方法：會(huì)談法、作業(yè)分析法。

咨詢過(guò)程：咨詢雙方做好咨詢的回顧和總結(jié)，對(duì)求助者的進(jìn)步給予正性反饋與強(qiáng)化，幫助求助者把咨詢過(guò)程中學(xué)到的思維方式、分析和解決問(wèn)題的方法運(yùn)用到日常生活中，樹立生活的信心，用新的認(rèn)知和行為模式面對(duì)未來(lái)的生活。

八、咨詢效果評(píng)價(jià)

（一）求助者自我評(píng)估

求助者能將大部分精力投入到學(xué)習(xí)中，不再感覺(jué)做什么事都沒(méi)興趣了；自我感覺(jué)情緒起伏較少、基本較穩(wěn)定，睡眠狀態(tài)比較好；現(xiàn)在學(xué)習(xí)時(shí)能集中精力，學(xué)習(xí)效率明顯提高；人際關(guān)系趨于平和穩(wěn)定，與父母保持一定的溝通；對(duì)自己的人格特點(diǎn)有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，信心倍增，各方面狀態(tài)良好。

（二）同學(xué)和老師的評(píng)價(jià)

學(xué)習(xí)有進(jìn)步，能比較自然地參與班級(jí)和學(xué)校的團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，與同學(xué)正常交流。

（三）咨詢師的評(píng)估

本案例咨詢效果良好，求助者抑郁情緒得到緩解，睡眠狀態(tài)改善，與同學(xué)交流正常，學(xué)習(xí)成績(jī)正逐步提高。求助者自我認(rèn)識(shí)、自我教育、自我成長(zhǎng)動(dòng)力明顯增強(qiáng)，自我控制感增強(qiáng)，對(duì)他人有了更加合適的期望，對(duì)自己的人生有了更加完善和合理的設(shè)計(jì)。

（四）求助者社會(huì)功能情況

求助者情緒穩(wěn)定，能正常與同學(xué)交往。

（五）心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果

1.SAS：標(biāo)準(zhǔn)分41，在正常范圍。

2.SDS：標(biāo)準(zhǔn)分40，在正常范圍。

3.SCL-90：總分148，其中：人際關(guān)系敏感1.5，抑郁1.4，焦慮1.1。

總分和因子分都在正常范圍，說(shuō)明咨詢有效，故結(jié)束咨詢。

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