張文輝 張媛媛 劉杰

[摘要] 目的 本研究將新置釘方式與常規(guī)置釘方式作比較，為新置釘方式的應(yīng)用提供依據(jù)。 方法 收集我院2018年12月至2019年12月我院收住的胸腰椎骨折手術(shù)患者57例，分為常規(guī)置釘組和新置釘組，兩組為同一批患者，常規(guī)置釘組依次置入一側(cè)椎弓根釘、固定棒、尾帽連接，之后再依次置入另一側(cè)直至擰緊。新置釘組在常規(guī)置釘結(jié)束后，按照常規(guī)置釘順序再擰一次原本已經(jīng)擰緊的雙側(cè)螺釘尾帽。比較兩種置釘方式結(jié)束后尚可進(jìn)一步擰緊的松動(dòng)螺釘數(shù)量及松動(dòng)率。 結(jié)果 常規(guī)置釘方式結(jié)束后有91側(cè)的螺釘松動(dòng)，可進(jìn)一步擰緊，松動(dòng)率為79.82%，新置釘方式結(jié)束后有2側(cè)的螺釘松動(dòng)，松動(dòng)率為1.75%，兩組松動(dòng)側(cè)數(shù)和松動(dòng)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相較于常規(guī)置釘方式，新置釘方式可明顯減少術(shù)中松動(dòng)螺釘數(shù)量，降低松動(dòng)率，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 椎弓根釘;松動(dòng)率;胸腰椎骨折;置釘方式

[Abstract] Objective To compare the new screw placement with the conventional screw placement and provide the basis for the application of the new screw placement. Methods A total of 57 patients who underwent thoracolumbar fractures operation in our hospital from December 2018 to December 2019 were collected， and they were divided into the conventional screw placement group and the new screw placement group. In the conventional screw placement group， one side of pedicle screw， fixation rod and tail cap were inserted successively， and then the other side was inserted until it was tightened. In the new screw placement group， after the conventional screw placement was finished， the bilateral screw tail caps that have been tightened once again were screwed according to the conventional screw placement sequence. The number and loosening rate of screws that could be tightened further after the two kinds of screw placement methods were compared. Results After the end of conventional screw placement， 91 sides of the screws were loose， which could be tightened further， with a loosening rate of 79.82%. After the end of the new screw placement method， 2 sides of the screws were loose， with a loosening rate of 1.75%. There were significant differences in the number of loose sides and the loosening rate between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional screw placement， the new screw placement can significantly reduce the number of loose screws during operation and reduce the loosening rate， which is worthy of clinical application.

[Key words] Pedicle screw; Loose rate; Thoracolumbar fractures; Screw placement

臨床上部分胸腰椎骨折后由于伴有脊髓神經(jīng)損傷等原因需行切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，依據(jù)患者骨折情況不同，可行跨傷椎4釘、經(jīng)傷椎6釘?shù)炔煌闹冕敺绞絒1-2]。常規(guī)置釘方式是先依次置入一側(cè)椎弓根釘、固定棒、尾帽連接為術(shù)中減壓提供支撐力，之后再依次置入另一側(cè)椎弓根釘直至擰緊。但本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)所有椎弓根釘按照常規(guī)置入順序依次擰緊尾帽置入后，再次檢查最先置入的椎弓根釘，部分椎弓根釘尾帽出現(xiàn)范圍不等的松弛現(xiàn)象，可再進(jìn)一步行幅度不等的擰緊。因此本研究的新置釘方式是在常規(guī)置釘、尾帽擰緊結(jié)束后，反過(guò)來(lái)按照常規(guī)置釘順序再擰一次原本已經(jīng)擰緊的雙側(cè)螺釘尾帽，從而保證所有椎弓根釘均全部擰緊無(wú)松動(dòng)。本研究比較常規(guī)置釘方式與新置釘方式置釘之后椎弓根釘松動(dòng)方面的差異，為新置釘方式在臨床的應(yīng)用提供證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年12月至2019年12月我院收住的57例胸腰椎骨折患者，分為常規(guī)置釘組和新置釘組，兩組為同一批患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折存在手術(shù)指征需行手術(shù)治療者;②同意行手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎骨折保守治療者;②拒絕手術(shù)治療者;③胸腰椎骨折內(nèi)固定后松動(dòng)需翻修者;④患有骨科疾病者，包括骨質(zhì)疏松和強(qiáng)直性脊柱炎者。其中男33例，女24例，年齡20～66歲，平均（40.43±15.61）歲。致傷原因：高處墜落傷31例，交通事故傷21例，砸傷5例。骨折部位：T10 2例，T11 7例，T12 19例，L12 1例，L2 7例，L3 1例。神經(jīng)功能根據(jù)Frankel分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)11例，C級(jí)9例，D級(jí)12例，E級(jí)16例。受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～9 d，平均（5.42±3.54）d。

1.2 方法

常規(guī)置釘組：患者麻醉成功后取俯臥位，用棉墊懸空腹部，先用C型臂X光機(jī)進(jìn)行定位以確定具體傷椎棘突位置。消毒、鋪巾、貼無(wú)菌薄膜，以定位點(diǎn)為中心，逐層切開(kāi)直至暴露傷椎和關(guān)節(jié)突，向兩側(cè)做適度前行剝離，自動(dòng)拉鉤牽開(kāi)固定，將傷椎和關(guān)節(jié)突充分暴露，插入定位針確定傷椎及相鄰上下椎體，C型臂X線下透視見(jiàn)定位針及進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確，依據(jù)術(shù)前制定的置釘數(shù)量計(jì)劃，依次鉆孔，建立工作通道，探查椎弓根無(wú)誤后依次擰入各螺釘至無(wú)法進(jìn)一步擰緊，選擇合適長(zhǎng)度固定棒連接螺釘，擰入釘帽，撐開(kāi)器撐開(kāi)壓縮椎體，如存在椎體后壁骨折塊進(jìn)入椎管，則行開(kāi)窗減壓，效果滿意后止血、切除損傷嚴(yán)重組織、沖洗、縫合，送麻醉恢復(fù)室。

新置釘組：前述方法不變，在常規(guī)置釘、尾帽擰緊結(jié)束后，再次反過(guò)來(lái)按照常規(guī)置釘順序擰一次原本已經(jīng)無(wú)法擰緊的雙側(cè)螺釘尾帽，并記錄螺釘尾帽是否存在可進(jìn)一步擰緊的間隙，如有，則進(jìn)一步擰緊。

待新置釘方式結(jié)束后再次檢查所有螺釘、尾帽是否存在松動(dòng)，是否可進(jìn)一步擰緊。所有手術(shù)均為同一組手術(shù)技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄經(jīng)過(guò)常規(guī)置釘方式后和經(jīng)過(guò)新置釘方式后存在松動(dòng)可再進(jìn)一步擰緊的螺釘數(shù)量。若錐體一側(cè)螺釘中有1個(gè)以上螺釘可再次進(jìn)一步擰緊，則記為該側(cè)螺釘存在松動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共計(jì)57例患者，按照左右兩側(cè)置釘可合計(jì)為114側(cè)（n=114）。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)置釘方式依次置釘結(jié)束后共有91側(cè)最先擰緊至無(wú)法進(jìn)一步擰緊的椎弓根釘，可再進(jìn)一步行幅度大小不等的擰緊，松動(dòng)率為79.82%。再行新置釘方式后共有2側(cè)擰緊至無(wú)法進(jìn)一步擰緊的椎弓根釘，可再進(jìn)一步行幅度大小不等的擰緊，松動(dòng)率為1.75%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

在臨床上脊柱骨折中以胸腰椎骨折多見(jiàn)，脊柱骨折往往伴發(fā)脊髓神經(jīng)損傷而引起神經(jīng)癥狀[3]，此類骨折需行脊髓減壓、椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)可為患者脊柱提供良好的支撐力，使患者早期下地活動(dòng)。

但在臨床上會(huì)有少部分患者出現(xiàn)內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)、脫落現(xiàn)象，影響患者身心健康及醫(yī)患和諧。筆者總結(jié)內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)脫落原因，可歸結(jié)為以下幾點(diǎn);（1）患者自身原因：①骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是患者術(shù)后螺釘松動(dòng)的重要原因之一，有文獻(xiàn)報(bào)道螺釘松動(dòng)患者的平均骨密度低于無(wú)松動(dòng)患者[4]，Galbusera等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在非骨質(zhì)疏松患者中，大部分研究均報(bào)道螺釘松動(dòng)發(fā)生率很低，甚至低于1%，且有一些研究顯示，在有較少數(shù)量患者中未發(fā)生螺釘松動(dòng)。但也有一些研究報(bào)道了較高的松動(dòng)率，最高可達(dá)18%[6-7];②錐體前柱“空殼”現(xiàn)象;③傷椎相鄰椎間盤損傷。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，在骨折復(fù)位后脊柱前柱的穩(wěn)定性相較于后柱更重要。有研究顯示，前柱在脊柱的穩(wěn)定性中占了4/5的作用，而后柱僅占1/5左右[8]。影響前柱穩(wěn)定性的主要因素有椎體前柱“空殼”現(xiàn)象及相鄰椎間盤損傷，所以椎體復(fù)位后傷椎的“空殼”現(xiàn)象越來(lái)越被臨床醫(yī)師重視，各種應(yīng)對(duì)方法也相應(yīng)出現(xiàn)，例如前柱置入骨水泥、植骨或其他代替方法[9]。同時(shí)，相鄰椎體椎間盤損傷也是造成脊柱前柱不穩(wěn)定的重要原因之一。經(jīng)常會(huì)引起內(nèi)固定失敗、術(shù)后螺釘取出后正常角度丟失等情況，陶笙等[10]報(bào)道了由于錐體“空殼”現(xiàn)象及相鄰椎間盤損傷原因而引起術(shù)后內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)。（2）內(nèi)固定因素：①部分內(nèi)固定設(shè)計(jì)缺陷，與人體解剖外形不能精密結(jié)合，致使受力方向發(fā)生改變，此外由于角度釘棒系統(tǒng)的螺釘椎體螺紋部分與后方的固定螺紋部分在直徑有所不同，致使應(yīng)力相對(duì)集中在兩個(gè)不同直徑的結(jié)合部，使得此處為臨床傷常見(jiàn)斷釘部位;②螺釘大?。河醒芯匡@示，當(dāng)螺釘直徑小于4.5 mm時(shí)更容易發(fā)生松動(dòng)[11]，大約占螺釘松動(dòng)率的一半以上。Kim等[12]比較了螺釘?shù)南嚓P(guān)參數(shù)，例如螺釘直徑、骨內(nèi)螺釘長(zhǎng)度、長(zhǎng)度、軸角等，結(jié)果顯示，松動(dòng)組的平均軸角要顯著小于非松動(dòng)組，非松動(dòng)組的骨內(nèi)螺釘長(zhǎng)度顯著長(zhǎng)于松動(dòng)組。（3）手術(shù)因素：①術(shù)式不同：有研究證明，經(jīng)椎間孔入路椎間融合相較于腰椎后路錐間融合較易發(fā)生螺釘松動(dòng)[13-14];②手術(shù)操作：由于術(shù)中螺釘未完全擰緊，致使術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)脫落。幾乎所有文獻(xiàn)都強(qiáng)調(diào)植骨融合不良和手術(shù)操作失誤[15-17]，手術(shù)操作過(guò)程是一個(gè)技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題，隨著醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)水平的提高，相應(yīng)問(wèn)題也會(huì)得到解決，特別是隨著骨科機(jī)器人的誕生及臨床應(yīng)用，在置釘位置、置釘過(guò)程等環(huán)節(jié)將不會(huì)存在類似失誤。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)中置釘時(shí)，采用常規(guī)置釘方式依次置入螺釘、尾帽，置入完畢再次檢查時(shí)，出現(xiàn)部分最先擰緊至無(wú)法進(jìn)一步擰緊的椎弓根釘尾帽，可再進(jìn)一步行幅度大小不等的擰緊，雖然這些螺釘不一定術(shù)后都會(huì)引起內(nèi)固定系統(tǒng)松動(dòng)、脫落，但在術(shù)中盡量擰緊螺釘是預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)的重要步驟之一，應(yīng)予以重視。提示按照常規(guī)方式置入螺釘后引起部分螺釘松動(dòng)的原因如下：可能是在一端擰緊后再擰緊另一端的過(guò)程中，由于釘棒系統(tǒng)之間杠桿作用力的原因，在擰另一端的時(shí)候，向下擰緊的作用力，通過(guò)固定棒的傳導(dǎo)，作用于原本已經(jīng)擰緊的一側(cè)螺釘上，使得原先無(wú)法進(jìn)一步擰緊的一端椎弓根釘出現(xiàn)了大小幅度不等的空隙。

綜上所述，在行椎弓根釘置釘時(shí)，一端尾帽擰緊至無(wú)法進(jìn)一步擰緊，在逐步擰緊另一端椎弓根釘尾帽后，常規(guī)的反過(guò)來(lái)再次擰一次原本已經(jīng)擰緊的一端，從而保證所有椎弓根釘均全部擰緊無(wú)松動(dòng)，防止出現(xiàn)術(shù)后釘棒系統(tǒng)松動(dòng)、脫落現(xiàn)象。故相較于常規(guī)置釘方式，新置釘方式可明顯減少術(shù)中松動(dòng)螺釘數(shù)量，降低松動(dòng)率，降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-03-24）