張磊 郭麗芬 俞萬鈞

[摘要] 目的 探討肺部超聲（LUS）在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中的病情評估及預(yù)后價值。 方法 采用前瞻性雙盲隊列研究，選取2016年7月至2018年1月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房（ICU）符合柏林標(biāo)準(zhǔn)定義的ARDS患者33例，根據(jù)氧合指數(shù)（OI）將患者分為輕中度組（100 mmHg

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查;肺;急性呼吸窘迫綜合征;氧合指數(shù)

[Abstract] Objective To investigate the value of lung utrasonography （LUS） in evaluating the severity and prognosis of the patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods A prospective double-blind cohort study was conducted. 33 patients with ARDS in the intensive care unit（ICU） of Ningbo Yingzhou People's Hospital from July 2016 to January 2018 conforming to Berlin standard definition were selected. The patients were divided into the mild-moderate group （n=24） （100 mmHg

[Key words] Ultrasonography; Lung; Acute respiratory distress syndrome; Oxygenation index

ARDS（Acute respiratory distress syndrome）是臨床常見的各種肺內(nèi)、肺外因素導(dǎo)致的彌漫性肺泡損傷及肺部炎癥，進而發(fā)展為急性進行性、缺氧性呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。近年來隨著診療技術(shù)的提高，病死率較前有所下降，但仍居高不下，總體病死率在30%以上[1-2]，其預(yù)后與早期原發(fā)病治療和疾病嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。目前ARDS診斷仍無特異性生物學(xué)標(biāo)志物，主要依靠臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，胸部CT仍被認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但由于其費用高、輻射損傷、可重復(fù)性差、重癥患者存在轉(zhuǎn)運風(fēng)險等諸多因素限制了其在危重癥患者中的臨床應(yīng)用。肺部超聲在急性呼吸窘迫綜合征應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢[4-6]，表現(xiàn)為肺泡間質(zhì)綜合征，其ARDS診斷敏感性和特異性與胸部CT相似[7-9]，還可以通過LUS根據(jù)氧合指數(shù)（OI）評分半定量評估ARDS患者血管外肺水含量[10-11]。本研究采用LUS（Lung utrasonography）評分技術(shù)評估ARDS患者病情及預(yù)后價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年1月我院ICU收治符合柏林標(biāo)準(zhǔn)定義33例ARDS患者臨床資料，根據(jù)氧合指數(shù)（OI）分為輕中度組（100 mmHg0.05）。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，嚴(yán)重心力衰竭、肺間質(zhì)性病變、自身免疫性疾病者，存在TPTD置入禁忌證者及拒絕本研究的患者親屬。本研究獲得寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有檢查均獲患者親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者檢查前給予純氧吸入30 min并完成動脈血氣檢查（計算OI）、胸部CT和LUS檢查，股動脈穿刺置管行經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（Transpulmonary thermodilution，TPTD）監(jiān)測獲取 EVLWI;患者取仰臥位，以腋前線、腋后線及兩側(cè)乳頭連線將半側(cè)胸廓分為6個分區(qū)，整個胸部分為12個分區(qū)，指定同一名超聲醫(yī)師掃查整個胸部12個分區(qū)，記錄每個分區(qū)最高分值，12個分區(qū)分值總和即為LUS評分，分值越高代表肺水含量越多，病情越重，預(yù)后越差。LUS評分標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：正常肺組織通氣區(qū)計0分，輕中度肺組織失氣化計1分，重度肺組織失氣化計2分，肺實變計3分。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①LUS量表評分標(biāo)準(zhǔn)[12-13]：正常肺組織通氣區(qū)計0分，輕中度肺組織失氣化計1分，重度肺組織失氣化計2分，肺實變計3分;②通過TPTD監(jiān)測獲取EVLWI;③OI為PaO2/FiO2，臨床上常用于評估ARDS病情嚴(yán)重程度的指標(biāo);④APACHE-Ⅱ評分包括體溫、血壓、血肌酐水平等17項急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分，三項評分總值即為APACHE-Ⅱ評分值，最高分值71分，分值越高，表示病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高;⑤LIS評分是臨床上常用的評價肺損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)，包括肺部X線、低氧血癥、呼吸末正壓和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性評分，但呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性評分受條件限制并非肺損傷評分必須項目，根據(jù)分值無肺損傷0分、輕中度肺損傷為0.1-2.5分、重度>2.5分，分值越高說明病情越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。雙變量采用Pearson相關(guān)分析變量之間的相關(guān)性，繪制ROC曲線LUS評分及EVLWI曲線下面積，計算出LUS評分預(yù)測患者嚴(yán)重程度界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LUS診斷ARDS效能

本研究共掃查了528個肺區(qū)，CT診斷肺實變135區(qū)，超聲診斷肺葉實變120區(qū)，LUS診斷準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.00%、80.70%、97.20%、90.80%、93.60%。見表2。

2.2 LUS評分與EVLWI、OI、LIS評分、APACHE-Ⅱ評分相關(guān)性

Pearson相關(guān)性結(jié)果顯示，LUS評分與EVLWI、LIS評分、APACHE-Ⅱ評分呈正相關(guān)（P<0.05），與OI呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），且與EVLWI及LIS評分呈高度正相關(guān)（r=0.840，P<0.05;r=0.634，P<0.05）。見圖1。

2.3 LUS評分評估ARDS病情嚴(yán)重程度價值

采用LUS評分ROC曲線下面積（AUC）及通過TPTD獲取EVLWI曲線下面積分別為0.933（P<0.05）、0.942（P<0.05），以LUS評分20.50分作為閾值預(yù)測重度ARDS敏感性及特異性分別為88.90%、79.20%。見圖2;當(dāng)LUS評分界值≥20.50分時，說明患者病情危重，ICU住院時間延長，死亡風(fēng)險顯著增高。

3 討論

目前ARDS診斷仍存在困難，胸部CT仍認(rèn)為是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對于重癥患者來說存在轉(zhuǎn)運風(fēng)險、可重復(fù)性差、有輻射損傷，實際運用中臨床醫(yī)師及患者家屬存在較多顧慮。床邊胸部X線片檢查優(yōu)點在于可避免轉(zhuǎn)運風(fēng)險，但影像較復(fù)雜、分辨率差、缺乏客觀性，且病情反映滯后。LUS已成為成熟的診斷技術(shù)，其在ARDS應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢[4，14]，其無創(chuàng)、可反復(fù)床邊檢查等優(yōu)勢特別適用于ARDS患者。

ARDS的特點是肺毛細(xì)血管通透性增加，致血管外肺水（EVLW）增多，是一種典型的非心源性肺水腫，EVLW的積累會損害肺泡氣體交換，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸窘迫。ICU可以通過 TPTD技術(shù)客觀地獲取ARDS患者血管外肺水含量指數(shù)（EVLWI），在床邊定量評價肺水腫[15]。Sakka等[16]研究發(fā)現(xiàn)，ICU患者初始EVLW程度與死亡率相關(guān)，最近的大規(guī)模研究也明確證實EVLW與ARDS患者預(yù)后之間呈明顯相關(guān)[17-18]。雖然 TPTD 監(jiān)測技術(shù)測定 EVLWI準(zhǔn)確性高，但該項技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，且費用昂貴，不能常規(guī)開展，極大限制了其在臨床中的應(yīng)用。近年來國內(nèi)外研究者均發(fā)現(xiàn)，LUS評分與通過TPTD監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測客觀數(shù)據(jù)EVLWI呈極明顯的正相關(guān)[10-11，19];Bataille等[10]研究表明，LUS評分以半定量方式評估ARDS患者毛細(xì)血管外肺水含量，與經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢;胸部CT被認(rèn)為是ARDS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Ma等[9]研究報道，ARDS患者LUS評分與胸部CT影像具有很強的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，LUS評分與通過TPTD監(jiān)測技術(shù)獲得的客觀數(shù)據(jù)EVLWI呈正相關(guān)，與Zhao等[11]的研究結(jié)果相符。

APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)[20]是世界范圍內(nèi)信度較高的危重病病情評價系統(tǒng)，可預(yù)測患者病情危重程度和病死率，APACHE-Ⅱ分值與病死率之間呈明顯正相關(guān)，即分值越高，病情越危重，病死率越高，其預(yù)測病死率高達(dá)86%。LIS評分[21]是對肺損傷程度的臨床評價，對ARDS的肺損傷程度作量化分析，評分內(nèi)容包括胸片受累象限數(shù)、OI、PEEP水平及肺順應(yīng)性變化的評分，評分越高，肺臟受累范圍越廣，病情越重，并與肺血管通透性密切相關(guān)。有研究表明，LIS評分能準(zhǔn)確評價肺損傷程度，目前在臨床應(yīng)用中最為廣泛。本研究中LUS評分與目前臨床廣泛使用信度較高的APACHE-Ⅱ、LIS評分進行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LUS評分與APACHE-Ⅱ評分、LIS評分呈正相關(guān)，與之前的研究者[11，22-23]研究結(jié)論相一致。與金標(biāo)準(zhǔn)胸部CT相比，LUS診斷ARDS準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為93.00%、80.70%、97.20%、90.80%、93.60%，表明LUS具有較高的診斷效能，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，LUS評分及EVLWI的ROC曲線下面積分別為0.933、0.942，LUS評分為20.50分作為界值預(yù)測重度ARDS敏感性為88.90%，特異性為79.20%;當(dāng)LUS評分值≥20.50分時，提示患者病情極嚴(yán)重，ICU住院時間延長，死亡風(fēng)險明顯增加，與Zhao等[11]、Li等[23]研究結(jié)果相符。

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（收稿日期：2020-03-12）