金雪妹 馮文明

[摘要] 目的 探討集束化治療護(hù)理措施對(duì)胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。 方法 選取2014年2月至2017年1月在本院行手術(shù)治療的92例胰腺癌患者，其中觀察組47例患者接受集束化治療護(hù)理措施，其余對(duì)照組45例患者接受普通護(hù)理措施。比較兩組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存情況及首次轉(zhuǎn)移部位。 結(jié)果 在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組34例復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為34.04%（16/47），兩組3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139;風(fēng)險(xiǎn)比：0.699;95%CI：0.428～1.142）。兩組患者中，最常見(jiàn)的首次復(fù)發(fā)部位為局部復(fù)發(fā)，共有31例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)（對(duì)照組16例，觀察組15例）。兩組患者在復(fù)發(fā)部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 集束化治療護(hù)理措施應(yīng)用于胰腺癌患者圍術(shù)期，不會(huì)對(duì)其術(shù)后復(fù)發(fā)生存產(chǎn)生不利影響。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌;集束化護(hù)理;胰腺切除;生存;復(fù)發(fā)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0172-04

Impacts of bundle therapy and nursing measures on postoperative relapse of pancreatic cancer

JIN Xuemei? ?FENG Wenming

Department of Surgery， the First People′s Hospital Affiliated to Huzhou University， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of bundle therapy and nursing measures on postoperative relapse of pancreatic cancer. Methods From February 2014 to January 2017， a total of 92 patients with pancreatic cancer underwent surgical treatment were selected in our hospital. The observation group（n=47） was received bundle therapy and nursing measures， and the control group（n=45） was received routine nursing measures. The relapse-free survival and the first metastatic site of the two groups were compared. Results Within 3 years postoperation， 34 cases in the control group relapsed， and the relapse-free survival rate was 24.44%（11/45）. There were 31 cases of relapse in the observation group， and the relapse-free survival rate was 34.04%（16/47）， there was no significant difference in the 3-year relapse-free survival rate between the two groups（P=0.139; Risk ratio： 0.699; 95%CI： 0.428-1.142）. In the two groups of patients， the most common first relapse site was a topical relapse， with a total of 31 patients having a topical relapse（16 cases in the control group， 15 cases in the observation group）. There was no significant difference in relapse site between the two groups（P>0.05）. Conclusion Bundle therapy and nursing measures applied to pancreatic cancer patients during the perioperative period do not adversely affect their postoperative relapse and survival.

[Key words] Pancreatic cancer; Bundle nursing; Pancreas resection; Survival; Relapse

胰腺癌在全世界范圍內(nèi)仍然是重大的公共衛(wèi)生難題，發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[1]，據(jù)統(tǒng)計(jì)胰腺癌位居中國(guó)城市男性惡性腫瘤發(fā)病率的第8位，居北京市和上海市人群惡性腫瘤死亡率的第5位[2-3]。盡管在胰腺癌預(yù)防、診斷和治療方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率高，5年生存率仍十分不理想[4]。目前對(duì)于胰腺癌，根治性手術(shù)仍是最有效的治療手段[5]，但胰腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成全身各臟器均受到不同程度的受累，從而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至影響患者接受術(shù)后進(jìn)一步治療[6-7]。集束化治療護(hù)理措施是針對(duì)某種疾病而制訂的一系列有循證醫(yī)學(xué)理論支持的綜合治療和護(hù)理措施，能顯著改善治療和護(hù)理效果[8]。本研究針對(duì)胰腺癌手術(shù)患者專(zhuān)門(mén)制訂了一套完整的集束化治療護(hù)理措施，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2017年1月在我院接受手術(shù)治療的92例胰腺癌患者臨床資料，其中對(duì)照組（n=45）患者接受常規(guī)治療和護(hù)理措施，觀察組（n=47）患者接受集束化治療護(hù)理措施。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑、術(shù)后化療、腫瘤位置及腫瘤分化一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為胰腺癌，年齡≤75歲，無(wú)手術(shù)禁忌證及廣泛轉(zhuǎn)移者;排除標(biāo)準(zhǔn)：因腫瘤擴(kuò)散未接受根治手術(shù)者[9]。所有患者均簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)湖州師范學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 對(duì)照組給予常規(guī)治療護(hù)理、術(shù)前宣教及術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h;術(shù)中給予常規(guī)補(bǔ)液，輸液不進(jìn)行加熱，未給予保溫措施;術(shù)后患者根據(jù)自身情況進(jìn)行床上及床下活動(dòng);術(shù)后禁食直到肛門(mén)恢復(fù)排氣，靜脈使用阿片類(lèi)藥鎮(zhèn)痛泵48 h。

1.2.2 觀察組? 觀察組接受集束化治療護(hù)理措施，且集束化治療護(hù)理措施貫穿整個(gè)圍手術(shù)期：①術(shù)前：患者入院后即給予心理護(hù)理，以降低患者及家屬的負(fù)性情緒。術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖溶液500 mL，以降低饑餓感，降低應(yīng)激反應(yīng)。②對(duì)術(shù)中輸液進(jìn)行預(yù)熱及恒溫化處理，并控制滴速，防止輸液過(guò)快，使用42℃溫水進(jìn)行腹腔沖洗，根據(jù)術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)情況，采用加熱裝置對(duì)患者進(jìn)行保溫。根據(jù)術(shù)中尿量及失血量控制術(shù)中補(bǔ)液總量，一般在1500 mL以?xún)?nèi)。③術(shù)后24 h督促并幫助患者開(kāi)始床上及床下活動(dòng)，術(shù)后24 h開(kāi)始少量飲水并逐漸恢復(fù)飲食，根據(jù)疼痛評(píng)估酌情使用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均接受術(shù)后定期隨訪(fǎng)（術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月1次，其后每3個(gè)月1次），收集術(shù)后復(fù)發(fā)情況，記錄3年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)生存情況及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間。隨訪(fǎng)可通過(guò)電話(huà)并結(jié)合患者定期來(lái)院復(fù)查進(jìn)行。無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間定義為自手術(shù)開(kāi)始直至首次發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡（復(fù)發(fā)前）或最后一次隨訪(fǎng)（復(fù)發(fā)前）。記錄并比較兩組患者首次復(fù)發(fā)部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，生存資料采用Kaplan-Meier法分析，P<0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較

在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組34例復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為34.04%（16/47），兩組3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139;風(fēng)險(xiǎn)比：0.699;95%CI：0.428～1.142）。見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者首次復(fù)發(fā)部位比較

兩組患者中，最常見(jiàn)的首次復(fù)發(fā)部位為局部復(fù)發(fā)，共有31例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)（對(duì)照組16例，觀察組15例），其次為肝轉(zhuǎn)移，共有18例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（對(duì)照組10例，觀察組8例），兩組患者在復(fù)發(fā)部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前胰腺癌最有效的治療方法仍是手術(shù)切除[11]，然而胰腺手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，往往會(huì)造成全身各器官的巨大負(fù)擔(dān)，引起生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，使免疫系統(tǒng)和內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)定狀態(tài)[12-13]，導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生，從而延緩術(shù)后恢復(fù)，降低患者生活質(zhì)量[14]。近年來(lái)，集束化治療護(hù)理措施干預(yù)被廣泛應(yīng)用于臨床，并在臨床實(shí)踐中得以發(fā)展，形成相應(yīng)的指南。集束化治療護(hù)理措施干預(yù)貫穿了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段，并與手術(shù)及麻醉過(guò)程緊密結(jié)合，取得了良好的效果[15-16]。本研究經(jīng)過(guò)前期檢索和分析國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，總結(jié)出引起胰腺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及影響術(shù)后恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，并制訂了相應(yīng)的治療護(hù)理策略[17-19]，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐和總結(jié)形成了專(zhuān)門(mén)針對(duì)胰腺癌圍術(shù)期集束化治療護(hù)理的措施，其中包含治療及護(hù)理方案的制訂、完善的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的健康宣教、生命體征的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防和處理，這一套完整的治療護(hù)理措施極大地降低了胰腺癌手術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激，減輕了術(shù)后疼痛，加快了術(shù)后恢復(fù)，取得了滿(mǎn)意的效果。

本研究采用集束化理念指導(dǎo)了整個(gè)圍術(shù)期的治療及護(hù)理：通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)、術(shù)前2～3 h口服葡萄糖液、術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)和低體溫防護(hù)、術(shù)后督促早期下床、早期進(jìn)食、術(shù)后疼痛評(píng)估及非甾體鎮(zhèn)痛藥的使用等一系列措施，有效降低了患者術(shù)前和術(shù)后的焦慮情緒，減輕了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加快了患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)前患者往往經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的檢查階段，飲食習(xí)慣被打亂，且術(shù)前由于精神壓力巨大造成食欲下降，通過(guò)術(shù)前2～3 h口服補(bǔ)液降低了饑餓感，減少了腸道黏膜的屏障功能損害，能有效預(yù)防腸道菌群移位導(dǎo)致的術(shù)后感染[20]。傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備方案要求術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，認(rèn)為可降低術(shù)后誤吸的發(fā)生，但缺乏相應(yīng)證據(jù)。同時(shí)有研究結(jié)果顯示，禁食過(guò)夜可引起胰島素抵抗和術(shù)后不適[21]。1項(xiàng)納入了22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的Meta分析結(jié)果表明，術(shù)前2 h進(jìn)流質(zhì)食物未增加并發(fā)癥發(fā)生率[22]，術(shù)中低體溫的發(fā)生往往會(huì)損害全身器官功能，甚至引起多器官功能衰竭，而通過(guò)術(shù)中對(duì)輸液的加溫、沖洗液的加熱、體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備及加熱系統(tǒng)的使用，有效地防止了低體溫的發(fā)生，并保護(hù)了重要器官功能[23]。術(shù)中補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快會(huì)造成心、肺、腎等器官負(fù)荷過(guò)重，并造成重要臟器淤血，通過(guò)控制術(shù)中補(bǔ)液速度和總量能有效降低心、肺、腎等器官的負(fù)擔(dān)，減輕重要臟器淤血程度。集束化治療護(hù)理措施還通過(guò)早期經(jīng)口進(jìn)食促進(jìn)術(shù)后消化道功能快速恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)供給肝臟，促進(jìn)蛋白合成代謝及免疫功能的恢復(fù)，有Meta分析發(fā)現(xiàn)，胰腺切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于患者的恢復(fù)[24]。胰腺癌術(shù)后，超過(guò)一半以上的患者會(huì)經(jīng)歷中重度術(shù)后疼痛，合理的陣痛措施能明顯降低術(shù)后疼痛，并提早進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，從而減少術(shù)后感染。而且，降低術(shù)后疼痛能顯著減輕術(shù)后焦慮等負(fù)面情緒，提高患者的生活質(zhì)量[25]。因此，合理的術(shù)后陣痛是圍術(shù)期集束化治療護(hù)理措施的重要環(huán)節(jié)。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后3年內(nèi)，對(duì)照組34例復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為24.44%（11/45）;觀察組31例復(fù)發(fā)，無(wú)復(fù)發(fā)生存率為34.04%（16/47），兩組3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.139）。兩組患者中，最常見(jiàn)的首次復(fù)發(fā)部位為局部復(fù)發(fā)，共有31例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)（對(duì)照組16例，觀察組15例），其次為肝轉(zhuǎn)移，共有18例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移（對(duì)照組10例，觀察組8例），兩組患者在復(fù)發(fā)部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。目前關(guān)于集束化治療護(hù)理的研究多關(guān)注于圍術(shù)期的近期療效，而針對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存影響的研究仍然少見(jiàn)。有研究顯示，加速康復(fù)理念指導(dǎo)下的集束化治療護(hù)理措施能顯著改善Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)期生存，可能是由于接受集束化治療護(hù)理措施能更早地從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)，從而更早地接受行術(shù)后輔助化療，使得腫瘤切除后至第1次化療的時(shí)間窗縮短[23]。本研究中有部分患者術(shù)后未接受輔助化療，這可能是觀察組未體現(xiàn)出明顯生存優(yōu)勢(shì)的原因之一。而且，本研究為小樣本回顧性研究，需要大樣本前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探索集束化治療護(hù)理措施對(duì)胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

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（收稿日期：2020-04-25）